ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “Z” G2 P10001 UK 38 MINGGU,

TUNGGAL, HIDUP, INTRAUTERINE, KEADAAN
JALAN LAHIR NORMAL,INPARTU KALA 1
FASE AKTIF DENGAN LETAK SUNGSANG +
IG G REAKTIF
 TINJAUAN KASUS 
I. PENGKAJIAN
TANGGAL: 15 JANUARI 2021 JAM: 23.00 WIB
TEMPAT : PONED PKM TAPEN

A. DATA SUBYEKTIF
1. BIODATA
 Nama : Ny “Z” Nama suami : Tn. “F”
 Umur :30 Tahun Umur : 40 Tahun
 Agama : Islam Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : MA Pendidikan :MA
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Sidokaton Alamat : Sidokaton
2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan perut kenceng-kenceng mulai jam 19 00 wib , tidak ada lendir darah
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat kesehatan sekarang :Ibu mengatakan hamil anak kedua usia kehamilan
sekarang 9 bulan, belum pernah Rapid tes maupun SWAB PCR, tidak ada keluhan batuk
pilek dan demam, klien domisili Jakarta dan baru 2 hari datang ke Sidokaton karena
berencana melahirkan di Puskesmas Tapen.
b. Riwayat kesehatan yang lalu :Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular
,menurun dan menahun.
C .Riwayat kesehatan keluarga :Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular ( kuning, batuk kronis,) menurun ( kencing manis,
darah tinggi, jantung), tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak ibu
maupun suami
4. Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi :Ibu makan 3x sehari , porsi 1 piring, komposisi : nasi, lauk pauk,
sayur, buah kadang-kadang, minum 7 – 8 gelas air putih.
b. Pola eliminasi : BAB 1-2x sehari, tidak ada keluhan, BAK 6 – 7x sehari, tidak ada
keluhan.
c. Pola istirahat :Tidur siang jam 13.00 – 14.00 WIB. Tidur malam mulai jam 21.00 –
05.00 WIB. Tidak ada keluhan.
 d.Pola Aktifitas : Selama hamil ibu mengerjakan
pekerjaan rumah tangga seperti menyapu,
memasak dan mencuci.
 e.Pola personal hygiene : Mandi 2x sehari, gosok
gigi 2x sehari, ganti pakaian dan celana dalam
2x sehari, keramas 2x seminggu
f.Pola seksual :. Selama hamil hubungan seksual
1 minggu sekali, tidak ada keluhan.
5. Riwayat Psikososial
 Bayi ini diharapkan Ibu, Bapak, dan Keluarga karena ingin tambah
anak
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Mennarche: 13 Tahun
Siklus : 28 hari
Warna : merah
Lama Haid : 5-7 hari
banyaknya : ± hari 1-3 ganti softek 3-4 x/hari, hari ke 4-6 ganti softek 2- 3x/hari
HPHT : 21 – 04 - 2021
 b.Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya KB suntik 3bulan

Kawin Kehamilan Persalinan Nifas

ke
Ke UK Pe Pnlg Tmpt JK Pe B PB U Pen ASI
ny ny B m y
ur
1 1 9 - bidan BPM N - 30 50 7 - 2th
bul or 00 c
an m gr m
al

2 Ha
mil
ini
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 104 x/menit
S : 36 ◦C
RR : 20 x/menit
BB sekarang : 53 Kg
LILA : 24cm
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 25
TP :28-01-2021
2.Pemeriksaan Fisik
b. Palpasi
 Leher : tidak terdapat benjolan vena jugularis dan
pembesaran kelenjar tiroid
 Payudara : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
abnormal
 Abdomen

-Leopold I : TFU 28cm, teraba bulat, keras melenting

(kepala).
 -Leopold II : bag. kiri perut ibu teraba keras memanjang
seperti papan (Punggung). Bag. Kanan teraba bagian kecil
janin
-Leopold III : teraba lunak , tidak melenting (bokong)
-Leopold IV : divergen
 His : 2x10’.20”
 Gerakan janin : (+)
c. Auskultasi
 Dada : tidak terdengar bunyi tambahan ronchi dan wheezing
 Abdomen : DJJ (+)151x/menit reguler

d. Perkusi
 Ekstremitas : reflek patella (+)/(+)

 Pemeriksaan Dalam jam 23.15 wib

 VtØ 2 cm eff 75 % ket (+),presentasi bokong, H1, molage –
3. Pemeriksaan Penunjang
 Pregnancy test: +
 Hb : 11,6 Gr/dl
 Golda : A
 Albumin : (-)
 HbsAG :(-)
 HIV :(-)
 Rapid tes : Ig G Reaktif
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
 DX : Ny. “Z” G2 P10001 Uk 38 Minggu, Tunggal,
Hidup, Intrauterine, Presentasi bokong kala II
 DS : Pasien mengatakan ingin meneran
 DO : Pemeriksaan umum
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV :TD : 120/80 mmHgS: 36◦C
N :104 x/ menit RR: 20x/menit
BB sekarang :53 Kg
LILA : 24 cm
Tinggi Badan : 147 cm
TP : 28-01-2021
 Pemeriksaan Fisik :
 Inspeksi :
 Mamae : Simetris, Hiperpigmentasi areola
 Genetalia : Bersih,tidak ada lendir dan darah, tidak odema
 Palpasi :
 Abdomen
-Leopold I : TFU 28cm, teraba bulat, keras melenting
(kepala).
 -Leopold II : bag. kiri perut ibu teraba keras memanjang
seperti papan (Punggung). Bag. Kanan
teraba bagian kecil janin
-Leopold III : teraba lunak , tidak melenting (bokong)
-Leopold IV : divergen
 His : 3x10’x50”
Gerakan janin : (+)
 Auskultasi
Abdomen :Djj: 151x/menit.
 Perkusi
Ekstremitas bawah : Reflek patella +/+
 Pemeriksaan Dalam : v/v dbn
Pemeriksaan Dalam jam 02 30 pembukaan
lengkap eff 100 % ket – pres bokong H III
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
 Pada Ibu : HPP
 Pada bayi : asfiksi, persalinan macet

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

 Persiapan pertolongan persalinan sungsang

V. INTERVENSI
 DIAGNOSA :Ny. “Z” G2 P10001 Uk 38 Minggu, Tunggal, Hidup,
Intrauterine, Presentasi bokong, kala II.
 TUJUAN :Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan ibu dapat
menjalani persalinan dengan lancar.
 KRITERIA HASIL :

KU : Baik TTV : Dalam batas normal

DJJ : Normal
Ibu : tetap dalam keadaan baik dan sehat
Bayi : tetap dalam keadaan baik dan sehat
INTERVENSI
1.Lakukan pendekataan terapautik pada klien dan keluarga
R : Agar terbentuk kepercayaan antara petugas dan Ibu serta keluarga
2. Jelaskan hasil pemeriksaan saat ini
R : Agar Ibu mengetahui keadaannya saat ini
3. Jelaskan Inform concent yang harus ditanda tangani
R : Inform concent sangat penting sebagai bukti
4. Persiapan rujukan RS, karena tidak satupun RS yang dihubungi menerima rujukan pasien sehingga Pasien di
tolong d PONED dengan APD Level 3
R : Agar Ibu mendapatkan pertolongan dengan penanganan lebih lengkap
5. Persiapan pertolongan persalinan sungsang
R : Agar bayi dapat ditolong dengan selamat
6. Pemantauan Kala IV
R : Memantau Kala IV
7. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian terapi
R : Mengurangi keluhan pada ibu setelah melahirkan dan mempercepat pemulihan
Ibu
8. KIE pada Ibu dan keluarga
R : Agar Ibu dan keluarga mengetahui tanda bahaya apabila terjadi segera menghubungi peteugas
kesehatan yang terdekat melalui Via WA
VI. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA :

 IMPLEMENTASI
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada klien dan keluarga
Dengan senyum, salam, sapa serta menanyakan keluhan yang dirasakan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu Bahwa posisi janin sungsang,pembukaan belum lengkap
sehingga harus dirujuk ke RS.
3. Menjelaskan pada keluarga inform concent
Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai inform concent yang harus ditandatangani untuk
persetujuan tindakan yg akan diberikan termasuk resiko.
4. Persiapan rujukan RS, karena tidak satupun RS yang dihubungi menerima rujukan pasien sehingga
Pasien di tolong d PONED
Karena menghubungi beberapa RS tidak menerima Ibu tersebut untuk di rujuk maka pertolongan
persalinan di PONED dengan APD Level 3
5. Melakukan pertolongan persalinan sungsang
 Jam 02 45 Pimpin meneran ,bokong membuka pintu injeksi oksitosin 1/2ampul,episiotomi
mediolateral.
 Jam 03.00 bayi lahir spontan Brach
 Jam 03.00 bayi lahir menangis, kemerahan, gerak aktif, Hasil pemeriksaan : BB: 2500 gr ,PB 47 cm
RR: 44x/ mnt,N: 140x/mnt,
 Jam 03.02 injeksi oksitosin ½ ampul
 Jam 03.10 dilakukan PTT plasenta lahir lengkap
 Jam 03.15 derajat 2, heacting subcutis perdarahan ± 100 cc ,
 6. Pemantauan Kala IV
 Hasil :
 Tanggal: 15 Januari 2021
Jam : 03 45 wib
 Waktu TD Nadi Suhu TFU UC KK Perdarhn

03.45 110/70 88 36,9 2Jari Bwh Psat Baik - -

2Jari Bwh
04.00 110/70 82 - Psat Baik - -
2Jari Bwh
04.15 110/70 88 - Psat Baik - -
2Jari Bwh
04.30 110/70 88 - Psat Baik - -
2Jari Bwh
05.00 110/70 84 36,8 Psat Baik - -
2Jari Bwh
05.30 110/70 84 - Psat Baik - +_ 50CC
7.Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian terapi
Hasil : Amoxicilin 3x500 mg
Asmef 3x1
Fe 1x1
Vit A
Vit C
8. Memberikan KIE pada Ibu dan keluarga untuk
mobilisasi dini secara bertahap, tanda bahaya
nifas, tanda bahaya bayi, perawatan bayi dirumah
dan isolasi mandiri selama 14 hari
Hasil : Ibu mengerti dan akan melaksanakan
penjelasan dari petugas
VII. EVALUASI
 Tanggal : 15 Januari 2021 Pukul : 09.00WIB

S : ibu mengatakan tidak ada keluhan

O : K/U = Baik
TD : 110/70 mmHg S : 36,70C
N : 80 x/menit RR : 18 x/menit
Mamae : putting susu menonjol asi sudah keluar
Abdomen TFU : 2 jari bawah pusat
UC : Keras
Lochea : Rubra 1softek
Kandung kemih : kosong
A : P20002, 6 jam post partum dengan ibu reaktif IgG
P : 1. Melakukan isolasi mandiri dan mematuhi protokol kesehatan
2. Bila terjadi tanda bahaya segera menghubungi bidan desa via call
3. Mengingatkan ibu untuk minum obat sesuai advice dokter
4. Mengingatkan ibu untuk tidak pantang makanan
 Catatan Perkembangan I
Tanggal : 16-01-2021 Jam : 09.00 WIB
 Pemantauan Ibu dan Bayi melalui via wa

S : Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan ,asi keluar lancar, pengeluaran
darah dari jalan lahir 1 softek penuh
O : k/u :baik
A : P20002 post partum hari ke 2 dengan IgG reaktif
P : Amoxicilin 3x500 mg
Asmef 3x1
Fe 1x1
Vit A
Vit C
Konseling : Isolasi mandiri d rumah.
 Mematuhi protokol kesehatan tentang 3M
 Pemantauan ibu nifas oleh Bidan Desa melalui VCall
 Bila tanda bahaya pada ibu dan bayi segera hubungi Bidan Desa melalui VCall
 Personal hygiene
 Tidak boleh pantang makanan
 Catatan Perkembangan II
Tanggal : 16-01-2021 Jam 15 00
 Pemantauan Ibu dan Bayi melalui via wa

S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan, ASI sudah keluar lancar, Bayinya mau minum ASI,
b a k dan b a b Bayi sudah
O:K/U :Baik
Kandung rahim keras, pengeluaran darah nifas 1 softex penuh warna merah
Luka Jahitan sedikit nyeri
A:P20002 Post Partum hari ke-2, Ibu dengan IgG reaktif
P:Konseling tanda bahaya nifas
Konseling tanda bahaya bayi baru lahir

 Tanggal : 18-01-2021 Jam 09 00 Pemantauan Ibu dan Bayi melalui via wa

S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan batuk, pilek maupun demam, luka jahitan juga tidak sakit
O : K/U : Baik
Kandung rahim teraba keras, pengeluaran darah nifas 1 softex warna merah muda
Luka jahitan tidak sakit
A : P20002 Post Partum hari ke- 3
P : Mengingatkan kembali untuk mematuhi protokol kesehatan
Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya nifas
Mengingatkan kembali tanda bahaya bayi baru lahir
TERIMA KASIH