ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

LUKA BAKAR
 
 
Mata Kuliah : Keperawatan Darurat II
Dosen: Ns. Angel Pondete, S.Kep., M.Kep
 

DISUSUN OLEH KELOMPOK II

 
Hana Maria Ferlinda Mait Ferawaty S. Ambat
Chelsy Sondakh Yufilia Balo
Devyana Dolika Greysel Kereh
Marsela Margaretha Lumenta Syela Sumampouw
Dewiana Pamatasari Ilata
Konsep Dasar Luka Bakar
Definisi

● Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api,
air panas, bahankimia, listrik, dan radiasi (Smeltzer, suzanna, 2002, dikutip oleh Amin Hudanurarif, Hardhi
Kusuma.2013).
● Luka bakar yaitu kerusakan secara langsung maupun tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup
kemungkinan sampai ke organ dalam yang disebabkan kontak langsung dengan sumber panas yaitu, api, air atau
uap panas, bahan kimia, radiasi, dan arus listrik (Majid, 2013).

Anatomi Fisiologi

● Anatomi system intergumen

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dan
berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu,
perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air serta
elektroloi yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan (Majid & Prayogi, 2013).
 Kulit tersususn atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis
dan jaringan subkutan.

Lapisan episermis, Lapisan dermis terbagi Jaringan subkutan

terdiri atas: menjadi dua yaitu: atau hypodermis
Stratum korneum   Bagian atas, pars papilaris (stratum Merupakan lapisan kulit yang
Stratum lusidum papilaris). terdalam. Lapisan ini terutamanya
Stratum granulosum Bagian bawah, pars retikularis adalah jaringan adipose yang
Stratum spinosum / stratum akantosum (stratum retikularis). memberikan bantalan antara
Stratum basal / germinatum. lapisan kulit dan struktur internal
seperti otot dan tulang.
 Kelenjar Pada Kulit

Kelenjar Kelenjar keringat

diklasifikasikan menjadi 2,
sebase
yaitu :
1. Kelenjar ekrin
2. Kelenjar apokrin
 Fisiologi Kulit
Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga hemostatis tubuh diantaranya yaitu :

Fungsi proteksi Fungsi presepsi

Fungsi absorsi Fungsi pengaturan suhu tubuh

 

Fungsi eksresi Fungsi pembentukan vitamin

  D
Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya adalah (Majid, 2013) :

01 02 03
Paparan api Scalds (air panas) Uap panas

04 05 06
Gas panas Aliran listrik Zat kimia

07 08
Radiasi Sunburn sinar matahari,
terapi radiasi
Patofisiologi

● Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat
dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama
dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi (Majid & Prayogi, 2013).

● Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali
lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari
berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin
bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat
tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi
dari sumber-sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan oleh radiasi elektromagnetik.
Manifestasi Klinis
● Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yangterkena dan kedalaman luka

a. Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan
dan lembab, atau membengkak.Jika ditekan , daerah yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuh

b. Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan dermis. Kulit melepuh, dasarnya tampak
merah, atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putihdan terasa
nyeri.

c. Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Seluruh epidermis dan dermis telah rusak dan telah pula merusak jaringan
di bawahnya (lemak atau otot).
 Klasifikasi luka bakar sesuai
kedalamannya
Berdasarkan tingkat keseriusan luka

● Luka bakar ringan/minor

Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usialanjut

Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidakmengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

● Luka bakar sedang (moderate burn)

Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajatIII
kurang dari 10 %

Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupundewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.
● Luka bakar berat (major burn) 

Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10tahun atau di atas usia 50 tahun

Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkanpada butir pertama

Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, danperineum

Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar

Luka bakar listrik tegangan tinggi

Disertai trauma lainnya

Pasien-pasien dengan resiko tinggi

 Luas Luka Bakar
● Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadapluas permukaan tubuh atau Total Body Surface Area
(TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara
ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada
anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5
tahun dan 1 tahun.

● Wallace membagi tubuh bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of Wallace,
yaitu:

1) Kepala sampai leher 9% 7) Bokong 9%

2) Lengan kanan 9% 8) Genetalia 1%

3) Lengan kiri 9% 9) Paha sampai kaki kanan depan 9%

4) Dada sampai prosessus sipoideus 9% 10) Paha sampai kaki kanan belakang 9%

11) Paha sampai kaki kiri depan 9%

5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus 9%

6) Punggung 9% 12) Paha sampai kaki kiri belakang 9%

Total : 100%
Komplikasi
Komplikasi luka bakar yaitu (Amin, dkk, 2013) :

 Sindrom kompartemen
 Gagal Respirasi Akut ( Adult Respiratory Distress Syndrome)
 Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah
mengancam jiwa pasien
 Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
 Syok Sirkulasi
 Gagal ginjal akut
 Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal

 
Pathway
 Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif
maupun data obyektif. Data subyektif didapatkan berdasarkan hasil wawancara baik dengan pasien ataupun orang lain,
sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

 
Primary Survey Secondary Survey

 
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai Secondary survey ini merupakan pemeriksaan
pasien trauma, sehingga harus dicek Airway, secara lengkap yang dilakukan secara head to
Breathing, Circulation, Disability, Exposure toe, dari depan hingga belakang.
 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien luka bakar yang mungkin muncul
 
1. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intravaskuler ke dalam rongga intestinal
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit/ jaringan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/ jaringan, pembentukan edema
4. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
5. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terpajan asap, obstruksi jalan nafas.
Intervensi
Keperawatan
1. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal
● Tujuan:
keseimbangan cairan
penyembuhan luka
status cairan
● Kriteria Hasil:
Asupan cairan meningkat
Haluaran urin dan kelembaban membrane mukosa meningkat.
Tekanan
Edema pada sisi luka dan dehidrasi menurun
Turgor kulit dan membrane mukosa membaik
Nyeri dan peradangan luka menurun.

● Intervensi
Manajemen cairan
1. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, turgor kulit, tekanan darah.)
2. Monitor BB sebelum dan sesudah dialysis.
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium berat jenis urine,BUN)
4. Monitor status hemodinamik (MAP,CVP,PCWP jika tersedia).
5. Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
6. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
7. Berihkan cairan intravena jika perluh
8. Kolaborasi pemberian diuretik jika perluh.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit ( luka bakar).
● Tujuan :
Integritas kulit dan jaringan
penyembuhan luka
● Kriteria hasil:
Integritas kult yang baik bias dipertahankan ( sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka lesi pada kulit.
Prfusi jaringan baik
Menunjuhkan pemahan dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami.
Menujuhkan terjadinya proses penyembuhan luka.

● Intervensi
Perawatan integritas kulit
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis, perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan suhu
lingkungan suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas.
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perluh.
4. Bersihkan perineal dengan air hangat,
5. terutama selama periode diare.
6. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering.
7. Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergik pada kult sensitive.
8. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering.
9. Anjurkan minum air yang cukup
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Perawatan luka bakar
1. Indentifikasi penyebab luka bakar
2. Identifikasi dursi terkena luka bakar dan riwaayat penangganan luka bakar sebelumnya.
3. Monitor kondisi luka( mis. Presentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warana dasar luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
4. Gunakan tehknik aspetic selama merawat luka,
5. Lepaskan balutan luka lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
6. Rendam dengan air steril jika bakutan lengkat pada luka
7. Bersihkan luka dengan cairan steril (mis.NaCl 0,9%, cairan antiseptic.
8. Lakukan therapy relaksasi untuk mengurangi nyeri.
9. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasara ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis bakutan yang
digunakan.
10. Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka ( mis. Hyrocolloid, polymer, crystalline cellulose)
11. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25- 1,5g/kgBB/hari
12. Berikan suplemenv itamin dan mineral (mis. Vit. A, Vit C, Zinc. Asam amino) sesuai indikasi.
13. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
14. Anjurkan mengomsumsi makanan tinggi kalori dan protein.
15. Kolaborasi prosedur debridement ( mis. Enzimatik, bilogis, mekamis, autolitik) jika perlih.
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/ jaringan, pembentukan edema
● Tujuan:
Kontrol nyeri
● Kriteria hasil :
Mengenali nyeri ( skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) meningkat.
Kemampuan menggunakan tehknik non-farmakologi meningkat.
Dapat mengenali penyebab nyeri.
Keluhan nyeri menurun
Melaporkan nyeri terkontrol.

● Intervensi
Manajemen nyeri
1. Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Indentifikasi respon nyeri nonverbal.
4. Indetifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
5. Indetifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri. Indentifikasi pengaruh budaya tentang respon nyeri.
6. Indentifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas hidup
7. Monitoring efek sampig pengguanaan anlgetik.
8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri( mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain.
9. Kontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri (mis: suhu ruang, pencahayaan, kebisingan)
10. Fasiltasi istrahat dan tidur
11. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredahkan neyri.
12. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
13. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
14. Anjurkan monitor neyri secara mandiri
15. Anjurkan menggunakan analgrtik secara cepat.
16. Ajarkan tentang teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri.
17. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perluh.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
● Tujuan :
Tingkat infeksi
Status imun
Kontrol risiko
● Kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta pelaksanaannya.
Kempuan untuk mencegah timbulnya infeksi meningkat
Kadar sel darah putih membaik
Menunjukan perilaku hidup sehat

● Intervensi
Pencegahan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik.
2. Batasi jumlah pengunjung.
3. Berikan perawatan kulit pada area edama.
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi.
9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
10. Anjjurkan meningkatkan asupan cairan.
11. Kolaborasi pemberian uminisas, jika perlu.
Perawatan tirah baring
1. Monitor kondisi kulit
2. Monitor komlikasi tirah baring (mis : kehilangan massa otot, sakit punggung, konstipasi, stress, depresi,
kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)
3. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
4. Posisikan senyaman mungkin
5. Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
6. Pasang sideralis, jika perlu.
7. Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perluh.
8. Dekatkan posisi meja tempat tidur.
9. Berikan latihan gerak aktif atau pasif.
10. Pertahankan kebersihan pasien
11. Fasiltasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
12. Berikan stocking antiembolisme, jika perluh.
13. Ubah posisi setiap 2 jam
14. Jelaskan tujuan tirah baring.
5. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terpajan asap, obstruksi jalan nafas
● Tujuan:
Bersihan jalan nafas
Pertukaran gas
● Kriteria hasil :
Frekuensi napas dan pola napas membaik
Sulit bicara menurun
Dyspnea dan napas cuping hidung menurun
● Intervensi
Penghisapan jalan napas
1. Indentifikasi kebutuhan dilakuan penghisapan
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setalah dilakukan penghisapan
3. Monitor status oksigenasi ( Sa O2 dan svO2), status neurologis (satatus mental, tekanan intracranial, tekanan
perfusi serebral), dan status hemodinamik ( MAP dan irama jantung) sebelum, selama, dan setelah tindakan.
4. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret.
5. Gunakan teknik aseptic ( mis: gunakan sarung tangan, kaca mata, atau masker, jika perluh)
6. Gunakan procedural steril dan disposibel.
7. Gunakan teknik
8. Pengisapan tertutup, sesuai indikasi
9. Pilih ukuran cateter sucstion yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ett, lakukan pengisapan mulut,
nasofaring, trakea, dan/atau endotracheal tube (ett)
10. Berikan oksigen dengan konsentrasitinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan.
11. Lakukan pengisipan lebih dari 15 detik.
12. Lakukan pebgisapan ett dengan tekanan rendah (80-120 mmHg).
13. Lakukan pengisapan hanya disepanjang ett untuk meminimalkan invasive.
14. Hentikan pengisapan dan berikan therapy oksigen jika mengalami kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi.
15. Laukan kultur dan uji snsifitas secret, jika perlu.
16. Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan pengisapan di nasothacheal.\
17. Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction.
 Implementasi
Keperawatan
Setelah dilakukan perumusan tahapan-tahapan intervensi dalam perencanaan keperawatan,
maka selanjutnya dilakukan proses implementasi, yaitu melakukan tahapan-tahapan
intervensi tersebut. Pelaksanaan implementasi ini dilakukan dengan melibatkan
pasiendan keluarga ataupun dengan tim kesehatan lain. Pelaksanaan atau implementasi
adalah fase tindakan dari proses keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan rencana
yang berfokus pada proses penyembuhan pasien(Anderson & McFarlane, 2007).
Implementasi berguna untuk mencapai tujuan yang telah dibuat. Selain itu,
implementasi intervensi keperawatan berfungsi untuk meningkatkan, memelihara, atau
memulihkan kesehatan, mencegah penyakit, dan memfasilitasi rehabilitasi.
 Evaluasi
Evaluasi dapat dilihat 4 kemungkinan yang menentukan tindakan yang menentukan
tindakan perawatan selanjutnya antara lain:

1. Apakah pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum

 
2. Apakah masalah yang ada telah terpecahkan/teratasi atau belum
 
3. Apakah maslah sebagian terpecahkan/tidak dapat di pecahkan
 
4. Apakah tindakan dilanjutkan atau perlu pengkajian ulang.
THANK
YOU