LAPORAN KASUS

SILVYA MAHMUDA / 18710081

Pembimbing : dr. Sany Rahmawansa S., M.Biomed, Sp.JP, FIHA
Identitas Pasien

• Nama : Ny.N
• Umur : 62th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Ketintang 3/2 Wonoayu
• Suku : Jawa
• No RM : 1410410
• Tgl MRS : 09/09/2019
2
Keluhan Utama
Sesak Napas
ANAMNESA
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Sidoarjo dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri dada
sejak 1 jam sebelum MRS, pasien mengatakan nyeri dada semakin memberat setelah pasien
bersepeda dengan jarak sekitar 500m. Nyeri dada dirasakan hilang timbul pasien tidak dapat
menunjuk secara spesifik lokasi nyeri dan dirasakan menjalar sampai ke punggung. Dan pasien
juga mengeluh badan terasa lemas dan mual. Kedua kaki bengkak dan kulit pasien sangat
kering hingga terkelupas.
Pasien mengatakan menderita DM sejak tahun 1996 dan rutin kontrol ke poli penyakit
dalam. Keluhan awal yang dirasakan pasien saat itu yaitu cepat lapar ,sering haus , sering BAK
terutama di malam hari dan BAK berbusa , badan terasa lemas dan penurunan berat badan.
Dimana Berat Badan mulai kembali stabil ketika pasien mengkonsumsi anti diabetes. Pasien
juga mengatakan mata pasien mulai kabur sejak tahun 2000 dan saat ini mata sebelah kanan
pasien sudah tidak dapat melihat sama sekali.
Pasien tidak demam. BAK : (+) 4-5 kali/ hari, +- 3/4 gelas aqua setiap kali bak bewarna
kuning , tidak disertai nyeri dan tidak anyang-anyangan. BAB (+) terakhir 2 hari sebelum mrs,
tidak cair, tidak berwarna hitam.
Anamnesa
• RPD : DM sejak 1996 → terkontrol. HT (-) Serangan
jantung (+) 3 kali. Serangan terakhir tahun 2014.
• RPK : Tidak ada keluarga pasien menderita penyakit
gula dan hipertensi.
• RPO : Insulin sejak 2004
• Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), jamu-
jamu (-), obat anti nyeri (-) jarang berolahraga (-)
makan tidak terkontrol (+)
• Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi obat,
makanan ataupun cuaca dingin
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 87 x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,6oC
Frekuensi Napas : 22x /menit
Berat badan : 68kg
Tinggi badan : 150 cm

6
Status Generalis
• Kepala :

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/
+)

• Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)

• Mulut: Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

• Leher
• Tidak tampak massa

• Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB

• JVP tidak meningkat
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS IV midclavicular line s
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung tidak melebar

Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-) 8
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

Palpasi :

Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :

Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +

+ +

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - wheezing - -

+ + basah halus di kedua basal - - - - + +

- - - -

9
 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Flat, tidak tampak massa.
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan - + - tidak teraba massa, hepar tidak teraba
- - - lien, ren : tak teraba
- - -
Perkusi:
suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -)
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (++)
10
 Pemeriksaan Penunjang :
EKG

09 – 09 - 2019

11
 LAB DL 04/09/2019 Pemeriksaan Penunjang :
WBC 6.97 4,5-11,5 Laboratorium
RBC 3.6 4,2-6,1
HGB 11.2 12,1-17,6
HCT 34.9 37,0-52,0
PLT 156 156-380
MCV 97.5 79,0-99,0
MCH 31.3 27,0-31,0
MCHC 32.1 33,0-37,0
GDS 222 <=140
BUN 20.0 6,0 – 23,0
SK 0.9 0,5-0,9
Albumin 3.3 3.6-4.9
SGOT 20 <= 31
SGPT 6 <=33
Natrium 137 146-157
Kalium 5.1 3.5-5.1
Chlorida 105 98-107
13
Diagnosis Kerja Sementara

DMND III + Hiponatremia +ISK + SKA STEMI

Anterior

14
DAFTAR MASALAH SEMENTARA
 Anamnesa :
 Nyeri dada
 Badan terasa lemas
 Mual
 Kedua kaki bengkak

 Abnormalitas pemeriksaan fisik :

Vital sign : TD : 150/80
Nyeri tekan regio epigastrium
Extremitas inferior edema +/+

 Abnormalitas pemeriksaan penunjang :

GDS : 412
BUN : 28.1
SK : 2.7
GFR : 31.1
Na : 129
UL : Leukosit (+) 1, Albumin (+) 1, Glukosa (+) 3, Sedimen eritrosit,
Sedimen Leukosit, Epitel meningkat
DAFTAR MASALAH TETAP
1. Hiperglikemi
2. Nefropati Diabeticum
3. ISK
4. Hiponatremia
5. SKA : STEMI Anterior
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Badan lemas DMND III + GDP, GD2JPP, 1. Inf. NaCl 0.9% 7tpm 1. Gula Darah, RFT
2. Mual hiponatremia + HbA1C 2. Inj. Ondancetron 2x 8mg 2. Keluhan pasien
3. Kedua kaki bengkak ISK 3. Inj. Omeprazole 2x 1 amp
4. RPD : DM 1996
4. Inj. Ciprofloxacin 2 x 250mg
5. GDS : 412
6. BUN : 28.1 5. RCI 3x4unit
7. SK : 2.7 6. Sucralfat syr. 3x C1
8. GFR : 31.1
9. Na : 129
10. UL : Leukosit (+) 1,
Albumin (+) 1, Glukosa (+)
3, Sedimen eritrosit,
Sedimen Leukosit, Epitel
meningkat

1. Nyeri dada SKA : STEMI EKG Ulang 1. Bedrest 1. Keluhan pasien

2. TD : 150/80 mmHg Anterior 2. O2 nasal jika SpO2 <90% 2. Monitoring jantung
3. EKG : infark miokard 3. Streptokinase 1,5jt unit dalm 3. Vital sign
anterior
100ml PZ drip dalam 60 4. Resiko perdarahan
menit.
4. NTG pump
(1.25mg/5mg/jam)
5. Aspilet 1x160mg p.o
6. Fondaparinux 1x2.5mg (iv)
bolus
7. Lasix 2x1amp
PEMBAHASA
N
 DIABETES MELITUS
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

DIAGNOSIS TRIAS KLASIK :

POLIURI
-
Gejala tidak khas :
- Badan lemas
- POLIDIPSI - Kesemutan
- POLIFAGI - Luka sulit sembuh
- ↓ BB - Gatal
- Mata kabur
KRITERIA DIAGNOSIS
Gejala Klasik DM + glukosa
plasma sewaktu > 200mg/dL
(11,1mmol/L)
atau
Gejala Klasik DM + glukosa
plasma puasa > 126 mg/dL (7,0
mmol/L)
atau
Glukosa Plasma 2 Jam pada
TTGO > 200mg/dL (11,1
mmol/L)
 Normal Pre-Diabet Diabetes
GDA < 200 ≥ 200
GDP <100 100-125 ≥ 126
GD2JPP <140 140-199 ≥ 200
HbA1c <5,7% 5,7 – 6,4 % ≥ 6,5 %
22
 KOMPLIKASI
• Hipoglikemia
• Koma Asidosis Laktat
• Koma Hiperosmolar Non-
AKUT Ketotik (K-HONK)
• Keto Asidosis Diabetikum
KOMPLIK (KAD)
ASI DM
- Nefropati Diabetik
KRONI Mikrovaskular
- Retinopati Diabetik
- Cardiomiopathy
K - Neuropathy

- Jantung (Heart
Attack)
Makrovaskular - Otak ( CVA)
- Tungkai perifer
23
(Ulkus/Gangren)
 Nefropati
Diabetik
Nefropati diabetik didefinisikan sebagai proteinuria (albuminuria) yang
menetap (>300mg/24 jam) secara klinis pada minimal dua kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan yang berhubungan
dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (Laju Filtrasi
Glomerulus).

24
Nefropati
Diabetik

Kriteria diagnosis:

1. DM
2. Retinopati Diabetik
3. Kreatinin darah >2.5 mg/dL
4. Proteinuria satu kali pemeriksaan
tanpa adanya penyebab proteinuria
lain

25
 Nefropati
Diabetik
Tahapan Nefropati Diabetik oleh Mogensen

Tahap Kondisi AER LFG TD

1 Hipertrofi Normal ↑ N
Hiperfungsi
2 Kelainan Normal ↑/N ↑/N
struktur
3 Mikroalbuminur 20-200 mg/menit ↑ ↑
ia persisten
4 Makroalbuminu >200 mg/menit Rendah Hipertensi
ria
Proteinuria
5 Uremia Tinggi/rendah <10 Hipertensi
ml/menit
26
STAGE ND
GFR
Stadium Penjelasan
(mL/min./1.73m2)
Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau
1 ≥ 90
meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan 60-89
Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan
3a 45-59
sampai sedang
Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang
3b 30-44
hingga berat
4 Kerusakan gnjal dengan penurunan berat GFR 15-29
5 Gagal Ginjal <15
1.
TERAPI
 
1. Pengendalian gula darah dengan olahraga, diet, obat anti diabetes.
2. Pengendalian tekanan darah dengan diet rendah garam, obat antihipertensi.
3. Perbaikan fungsi ginjal dengan diet rendah protein, pemberian
(AngiotensinConverting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin
Receptor Blocker  (ARB).
4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain seperti pengendalian kadar
lemak,mengurangi obesitas.

28
 SKA
Adalah Kumpulan gejala yang ditimbulkan akibat
terhabatnya aliran darah yang kaya oksigne ke otot jantung
oleh karena rupturnya plak aterosklerosis sehingga
membentuk penyumbatan (trombus).
Tipikal angina:
Nyeri dada sebelah kiri yang
menjalar dan terasa seperti
tertindih benda berat dengan
frekuensi > 20 menit dan tidak
Nyeri hilang dengan istirahat.
dada
Atipikal angina :
Nyeri dapat terlokalisir muncul
saat aktivitas. Disertai dispepsia
dan sesak yang tidak jels
penyebabnya
Nyeri dada

31
TERAPI Fase
akut di IGD
• Bed rest total
• Oksigen 2-4 liter/menit
• Pemasangan IVFD
• Obat-obatan :
o Aspilet 160mg kunyah
o Clopidogrel (untuk usia <75 tahun
dan tidak rutin mengkonsumsi
clopidogrel) berikan 300 mg jika
pasien mendapatkan terapi
fibrinolitik
Atau
o Clopidogrel 600mg atau
Ticagrelor1 80mg jika pasien
mendapatkan primary PCI
o Atorvastatin 40mg
o Nitrat sublingual 5mg, dapat
diulang sampai 3 (tiga) kali jika
masih ada keluhan, dan
dilanjutkan dengan nitrat iv bila
keluhan persisten
o Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri
dada
o Monitoring jantung
o Jika onset < 12jam:
1. Fibrinolitik (di IGD) atau
2. Primary PCI (di Cathlab) bila
fasilitas dan SDM di cathlab siap
melakukan dalam 2 jam