Kasus Kecil

Seorang Laki-laki Usia 55 Tahun dengan Sirosis Hepatis

Dekompensata ec Hepatitis B, Diabetes Mellitus Tipe 2,
Hipoalbumin Berat, Hiponatremia Ringan Hipoosmolar,
Hipokalsemia Ringan
Disusun oleh:
1. Adaninggar Angesti Laras (G992003003)
2. Fatikha Lidea Riska (G992003051)
3. Ralitsa Ratna QFE (G992003120)
4. Devina Ravelia Tiffany S (G992102018)

Pembimbing:
dr. Ratih Arianita Agung, Sp.PD, KPsi, M. Kes
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. M
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Penjual gas dan galon
Alamat : Kepuh, Nguter, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 21 September 2021
Tanggal Periksa : 22 September 2021
No.RM : 0146xxxx
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Perut membesar sejak 2 bulan SMRS

Seorang laki-laki 55 tahun datang ke poli interna RS Dr. Moewardi dengan keluhan perut membesar sejak
2 bulan SMRS. Perut membesar perlahan dan terus membesar setiap harinya, membuat pasien merasa sesak dan
kembung karena perutnya yang penuh. Pasien rutin ke rumah sakit untuk pengambilan cairan perut, yaitu
sebanyak 3 kali pada bulan Juli, 2 Agustus, dan 22 Agustus 2021 dengan total cairan yang diambil sebanyak 6
liter. Setelah cairan diambil keluhan sesak dan kembung berkurang. Keluhan nyeri perut (-), muntah darah (-),
BAB hitam (-).
Pasien juga mengatakan BAK normal. Setelah minum furosemide, BAK pasien bertambah dengan
frekuensi 5-6x, sebanyak sekitar ½ pispot, berwarna kuning jernih, tidak berbuih. Keluhan nyeri saat BAK (-), rasa
terbakar saat berkemih (-), nyeri pinggang (-), mual muntah (-).
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Perut membesar sejak 2 bulan SMRS

Pasien pernah mengalami muntah darah dan BAB berwarna hitam 2 tahun SMRS. Demam (-) nyeri
perut (-) mata kuning (-) urin keruh (-). Pasien mengaku didiagnosis dengan Hepatitis B dan rutin melakukan
kontrol ke RSDM hingga sekarang. Pasien juga pernah dilakukan pemeriksaan USG pada tahun 2020 dengan
keterangan varises esofagus.
Pasien memiliki riwayat diabetes yang diketahui sejak 2 tahun SMRS. Pasien mengalami penurunan berat
badan 8 kg. Keluhan sering makan (-), sering minum (-), pandangan kabur (-), nyeri dada (-), kebas (-),
kesemutan (-), luka sulit sembuh (-), gatal (-). Saat ini pasien menggunakan obat insulin novorapid dengan dosis 6-
8 unit.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Keluhan Serupa: disangkal
● Riwayat Peny. Jantung : disangkal
● Riwayat Alergi : disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Keganasan : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat : diakui, novorapid 3 x 6-8 unit
● Riwayat Mondok : diakui, tahun 2019 & 2020 dengan hepatitis B, rutin sejak Juli 2021
untuk pengambilan cairan di perut
● Riwayat Peny. Lain : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
• Riwayat Peny. Jantung : disangkal
• Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
• Riwayat Peny. Hati : disangkal
• Riwayat Keganasan : disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien merupakan Penjual gas dan galon. Saat ini tinggal bersama istri dan anaknya.
Pasien berobat menggunakan BPJS PBI

RIWAYAT KEBIASAAN
• Merokok : disangkal
• Alkohol : disangkal
• Olahraga : jarang berolahraga
• Makan : tiga kali sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk dengan
porsi 1 centong nasi. Pasien mengurangi makanan manis dan membatasi minum
sesuai dengan jumlah urin yang keluar atas saran dokter.
• Donor darah : disangkal
• Penggunaan suntik : disangkal
Pemeriksaan Fisik
Rabu, 22 September 2021

KU : Tampak sakit sedang

GCS : E4V5M6

Vital Sign
TD : 116/66 mmHg
RR : 19x/menit
HR : 79 x/menit regular
Suhu : 36,3oC
SpO2 : 99% room air
VAS :0

BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20,3 --> Normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, jejas (-), alopesia areata (-), atrofi M. Temporalis (+/+)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Konjungtiva eritema (-/-), sklera ikterik (+/+), Mata cowong (-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-) deformitas(-), darah (-/-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), tonsil T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-)
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (-), Leukoplakia (-), ventral lingua/bawah lidah ikterik (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, hepatojugular reflux (-), pembesaran KGB (-), Benjolan pada daerah
tiroid (-), nyeri tekan (-), Bising karotis (-)
Thorax : Normochest, Simetris kanan kiri, retraksi (-)

Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : retraksi (-) jejas (-), normochest
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan = kiri, tidak ditemukan nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan → RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, spider navi (-), caput medusa (-), umbilicus menonjol (+), sikatriks (-), massa
(-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 12x/menit
Perkusi : Pekak (+), pekak alih (+)
Palpasi : Supel, Distended (+), undulasi (+), murphy sign (-), massa (-), McBurney sign (-), rebound tenderness (-),
rovsing sign (-), obturator sign (-), psoas sign (-), Hepar dan Lien sulit dinilai

Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat, oedema (-), clubbing finger (-)

Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), spider nevi (-), palmar eritem (-), ikterik (-), turgor kulit kembali cepat.
 Pemeriksaan
Laboratorium Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Puasa 141 H mgl/dL 70-110

Glukosa 2 jam PP 154 H mgl/dL 80-140

20/09/2021 Albumin 2.6 L g/dL 3.5-5.2
(07.32)
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hemoglobin 10.5 L g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 31 L % 34-45
Trombosit 67 L 10^3/uL 150-450

Pemeriksaan Leukosit 4.1 L 10^3/uL 4.5-11

Eritrosit 3.13 L 10^6/uL 4.50 – 5.90
Laboratorium MCV 99.0 H fL 80.0-96.0
Darah Lengkap MCH 33.6 H pg 28.0-33.0
MCHC 34.0 % 33.0-36.0
RDW-CV 14.2 % 11.6-14.6
21/09/2021 MPV 10.3 fl 7.2 - 11.1

(15.51) PDW 17 L % 25-65

Limfosit 14.6 L % 22-44
Monosit 9.90 H % 0-7
Neutrofil 73.0 % 55-80
Eosinofil 2.10 % 0-4
Basofil 0.4 % 0-2
 Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Laboratorium
PT 20.5 H detik 10.0-15.0
Darah Lengkap
APTT 42.1 H detik 20.0-40.0

21/09/2021 INR 1750

(15.51)
Golongan Darah A
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Pemeriksaan KIMIA KLINIK

Fungsi Ginjal
Laboratorium Ureum 48 mg/dL <50
KIMIA KLINIK Kreatinin 0.8 L mg/dL 0.90-1.30

Fungsi Hati

21/09/2021 SGOT 50 H U/L <35

(15.51) SGPT 36 U/L <45

Albumin 2.3 L g/dL 3.5-5.2

Bilirubin Total 3.67 H mg/dL 0.00-1.00

 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Elektrolit
Laboratorium Natrium 130 L mmol/L 135-145
KIMIA KLINIK Kalium 4.0 mmol/L 3.50-5.50

Kalsium Ion 1.10 L mmol/L 1.17-1.29

21/09/2021 Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu 208 H mg/dL 60-140
(15.51) Serologi Hepatitis

HBsAg Reactive Non-reactive

 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Makroskopis
Pemeriksaan Warna Kuning - Kuning

Laboratorium Kejernihan Jernih Jernih

pH 6.0 4.8 – 7.8
Urinalisa Berat Jenis 1.015 1.005 – 1.030
Urobilinogen +1 - Normal

-
22/09/2021 Protein Urin negatif Negatif

Nitrit Negatif - Negatif

Keton Urin Negatif - Negatif

Silinder
Glukosa Urin Normal * Negatif
Hyalin 0 /LPK 0-3
Darah Negatif - Negatif
Granuler Negatif /LPK Negatif
Bilirubin Urin negatif - Negatif
Leukosit Negatif /LPK Negatif
Leukosit negatif - Negatif
Eritrosit Negatif /LPK Negatif
Mikroskopis
Kristal Negatif Negatif
Eritrosit 0-1 /LPB 0-1
Bakteri Negatif Negatif
Lekosit 0-2 /LPB 0-3
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Makroskopis
Pemeriksaan Warna Kuning - Kuning
gelap
Laboratorium Kejernihan Jernih Jernih

Urinalisa pH 6.5 4.8 – 7.8

Berat Jenis 1.018 1.005 – 1.030
23/09/2021 Urobilinogen +3 - Normal
(09.59) Protein Urin Negatif - Negatif

Nitrit Negatif - Negatif

Epitel Keton Urin Negatif - Negatif
Epitel 0-1 /LPB Negatif Glukosa Urin Normal Negatif
Squamous
Epitel - /LPB Negatif
Darah Negatif - Negatif

Transisional Bilirubin Urin +1 - Negatif

Silinder Leukosit negatif - Negatif
Hyline 0 /LPK 0-3 Mikroskopis
Granulated - /LPK Negatif Eritrosit 4.5 /LPB 0-6.4
Leukosit - /LPK Negatif Lekosit 0,7 /LPB 0-12
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukanl

CAIRAN
Analisa Cairan Tubuh
Makroskopis

Warna Kuning Muda Kuning Muda

Pemeriksaan
Kejernihan Jernih Jernih
Laboratorium
Bekuan Negatif Negatif
Cairan Parasentesis
Tes Rivalta Positif Negatif
23/09/2021
Protein Kuantitatif 1.6 g/dL <3
(10.08)
Glukosa 168 H mg/dL 70-115

LDH 49 U/L <200

Jumlah Sel 23 ul <1000

Hitung jenis Sel MN 96 H % 30-75

Hitung jenis PMN 4 % <10

Lain-lain Albumin cairan tubuh 0.6 g/dL

Pemeriksaan Radiologi (21/09/2021)

Foto Thoraks PA, posisi erect, asimetris, inspirasi kurang, hasil

:

● Cor : CTR tak valid di ukur

● Pulmo : Tak tampak infitrat di kedua lapang pulmonal,
corakan bronkovaskuler normal
● Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
● Hemidiaphragma kanan kiri normal
● Trakhea di tengah
● Sistema tulang tampak baik

Kesimpulan :
1. Pulmo tak tampak kelainan
2. CTR tak valid di ukur
 Pemeriksaan EKG

•Irama : Sinus ritmis

•HR : 86 kali/ menit
•Axis : Normoaxis
•Gelombang P : amplitudo 0,1 mV, durasi
0,08 s, tidak didapatkan P mitral, tidak
didapatkan LAE, tidak didapatkan P
pulmonal, tidak didapatkan RAE
•PR interval : 0,12 s, tidak ada AV blok
•Kompleks QRS : durasi 0,12 s, tidak
didapatkan RBBB dan LBBB.
•Tidak ditemukan LVH, RVH
•Segmen ST : normal
•Gelombang T: normal

Kesimpulan
Sinus ritmis, 86x/menit, Normoaxis
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis

● Perut membesar sejak 2 bulan SMRS, membesar perlahan

● Pasien merasa sesak dan kembung karena perutnya yang penuh, keluhan berkurang setelah cairan
diambil
● Mudah lelah
● Diketahui mengalami hepatitis B sejak 2 tahun SMRS dengan riwayat muntah darah & BAB hitam
2 tahun SMRS, hingga saat ini masih rutin kontrol ke RSDM
● Pasien pernah dilakukan pemeriksaan USG pada tahun 2020 dengan keterangan varises esofagus.
● Penurunan BB sebanyak 8 kg
● Diabetes sejak 2 tahun SMRS, saat ini diobati dengan novorapid 3 x 6-8 unit
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan umum tampak lemas, sakit sedang
● Kepala : atrofi M. Temporalis (+/+)
● Mata : sklera ikterik (+/+)
● Abdomen : Dinding perut > dinding dada, umbilicus menonjol (+), Perkusi → Pekak (+), pekak
alih (+), Palpasi → Distended (+), undulasi (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
❏ Darah rutin →
● Hemoglobin L ● PT H
● Hct L ● APTT H
● Trombosit L
● Leukosit L
● Eritrosit L
● MCV H
● MCH H
● PDW L
● Limfosit L
● Monosit H
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN PENUNJANG

❏ Kimia ❏ Urinalisa
Fungsi Ginjal → Makroskopis urin →
● Warna : Kuning (22/09) → Kuning Gelap (23/09)
● Kreatinin L ● Urobilinogen +++
Fungsi Hati → ● Bilirubin Urin +
● SGOT H
● Albumin L Epitel →
● Bilirubin Total H ● Epitel squamous : Negatif (22/09) → 0-1 (23/09)
Elektrolit →
● Natrium L ❏ Cairan
● Kalsium L Analisis Cairan Tubuh →
Karbohidrat → ● Glukosa H
● Hitung jenis Sel MN H
● GDS H
Serologi Hepatitis →
● HBsAg Reaktif
 DAFTAR DIAGNOSIS

● Sirosis Hepatis Dekompensata ec Hepatitis B

● Diabetes Mellitus Tipe 2
● Hipoalbumin Berat
● Hiponatremia Ringan Hipoosmolar Hipervolemi
● Hipokalsemia Ringan
 Pengelompokan Masalah
Anamnesis
● Perut membesar sejak 2 bulan SMRS, membesar Pemeriksaan Penunjang
perlahan HBV DNA (+)
● Pasien merasa sesak dan kembung karena HbsAg Reaktif
perutnya yang penuh, keluhan berkurang setelah SGOT 50
cairan diambil
● Diketahui mengalami hepatitis B sejak 2 tahun Albumin 2.3
SMRS Bilirubin total 3.67
● Riwayat muntah darah & BAB hitam 2 tahun Urobilinogen (+++)
SMRS Bilirubin urin (+)
USG Abdomen: sirosis hepatis
Pemeriksaan Fisik
atrofi M. Temporalis (+/+), Sklera ikterik Assesment:
(+/+),Abdomen : Dinding perut lebih tinggi dari Sirosis hepatitis dekompensata ec hepatitis B dengan
dinding dada, umbilikus menonjol (+), Perkusi → masalah ascites permagna
Pekak (+), pekak alih (+), Palpasi → Distended (+),
undulasi (+)
Etiologi: Virus Hepatitis B

Komplikasi: Ensefalopati hepatikum

Plan terapi Plan diagnostik:
1. Bed rest tidak total USG Hepar
2. Diet hepar 1700 kkal
3. Inf NaCl 10 tpm mikro Plan monitoring :
KUVS tiap 12 jam
4. Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
BC/24jam
5. Plasbumin 25 % 100 cc (extra) Cek albumin post koreksi
6. VitK 1 amp/8 jam
7. Propanolol 2x 10 mg Plan edukasi :
8. Curcuma 3x1 Edukasi tentang penyakit
9. Lamivudin 1x100 mg Program terapi
10. Terapi parasentesis Pencegahan komplikasi dan prognosis
11. spironolakton 1x100 mg
12. Furosemid 1x40 mg
 Pengelompokan Masalah

Anamnesis Plan terapi

• Penurunan BB sebanyak 8 kg Inj Insulin Novorapid 8-8-8 IU
• Diabetes sejak 2 tahun SMRS, saat ini diobati
Plan diagnosis :
dengan novorapid 3 x 6-8 unit
Pemeriksaan profil lipid (HDL, LDL, TG, kolestrol total)
Pemeriksaan Penunjang : Plan monitoring :
GDS: 208 mg/dl GDS 22/05
GDP 141 mg/dl
G2PP 154 mg/dl Plan edukasi :
Analisis Parasintesis Glukosa 168 mg/dl Terapi gizi medis
Hitung Kebutuhan kalori
Assesment: Kurangi konsumsi makanan manis
DM Tipe 2 Normoweight GD Terkontrol

Etiologi : Resistensi Insulin

Komplikasi : Mikroangiopati, Makroangiopati

 Pengelompokan Masalah

Anamnesis Plan terapi

- Inf Plasbumin 1 fl/24 jam
Pemeriksaan Fisik
Plan monitoring :
-
Cek albumin post koreksi/5 hari
Pemeriksaan Penunjang :
Asites (+) Plan edukasi :
Edukasi tentang penyakit, gejala, tatalaksana, dan komplikasi
Assesment:
Hipoalbumin berat

Etiologi : low intake, sirosis

Komplikasi : penurunan kesadaran

 Pengelompokan Masalah

Anamnesis Plan terapi

- Restriksi cairan
Pemeriksaan Fisik
Plan monitoring :
-
BC/ 24 jam
Pemeriksaan Penunjang : Cek elektrolit post koreksi / 3 hari
Na: 130 mmol/L
Osm: 279 mOsm Plan edukasi :
Edukasi tentang penyakit, gejala, tatalaksana, dan komplikasi
Assesment:
Hiponatremia ringan hipoosmolalitas hipervolem

Etiologi : low intake, sirosis

Komplikasi : penurunan kesadaran

 Pengelompokan Masalah

Anamnesis Plan terapi

- CaCO3 3x1
Pemeriksaan Fisik
Plan monitoring :
-
Cek elektrolit post koreksi
Pemeriksaan Penunjang :
Ca: 1.10 mmol/L Plan edukasi :
Edukasi tentang penyakit, gejala, tatalaksana, dan komplikasi
Assesment:
Hipocalcemia Ringan

Etiologi : low intake, hipoalbuminemia

Komplikasi : osteoporosis
TERIMA KASIH