LAPORAN KASUS

Oleh :
Muhammad Ilham Pangestu
15360372
 
Pembimbing :
TIM Dokter Spesialis Anak RS Haji Medan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2017
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT ANAK
Nama : Asiqah Bunga Pratiwi
No. RM/Ruang : 24.09.20 / 1A6
Tanggal masuk : 22 Agustus 2017 Jam 23.00 WIB
DPJP : dr. Rita, Sp.A
 
IdentitasPribadi
Nama pasien : Asiqah Bunga Pratiwi
Umur : 6 Tahun 10 Bulan 9 Hari
Jeniskelamin : Perempuan
 

Orangtua
Ayah Ibu
Nama : M. Husni Fuad Lubis Nama : Feni Yuliana
Usia : 33 tahun Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Peg. Personalia RS Haji Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Alamat : Payagambar Batang Kuis
Agama / Suku : Islam / Mandailing
Riwayat Penyakit Saat Ini
KeluhanUtama : Demam
K. Tambahan : Mual, Muntah, Sakit Kepala, Batuk Berdahak, nyeri ulu hati
Telaah :
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RS Haji Medan dengan keluhan
demam. Keluhan dirasakan oleh os sejak 6 hari yang lalu, demam bersifat
naik turun, naik pada malam hari turun pada pagi hari. Demam timbul
mendadak dan tidak pernah turun mencapai suhu normal, menggigil (-). Os
mengalami mual disertai muntah sejak 3 hari ini, frekuensi muntah 3 kali
sebanyak ± ¼ gelas aqua. Muntahan berisi air campur makanan. Os juga
mengeluhkan batuk berdahak yang dialami sejak 3 hari yang lalu, dahak
berwarna putih. Os juga mengeluhkan sakit kepala serta nyeri ulu hati. BAB
(+) BAK (+) normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Kelahiran : Sectio Caesaria
Ditolong Oleh : Dokter
Keadaan saat lahir : Segera menangis
BBL : 4000 gram
PBL : 50 cm
LK : ibu os lupa
 
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali ( N : 1 x, umur 1- 2 bulan)
Polio : 4 kali ( N : 4 x, lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)
Hepatitis B : 3 kali ( N : 3 x, baru lahir, 1 bulan, 3-6 bulan)
DPT : 3 kali ( N : 3 x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)
Campak : 1 kali ( N : 1 x, 9 bulan)
lainnya : -

Riwayat Perkembangan
Menegakan Kepala : ibu os lupa (0 - 3 bulan)
Membalikan Badan : ibu os lupa (3 - 6 bulan)
Merangkak : 8 bulan (6 - 9 bulan)
Duduk : ibu os lupa (6 - 9 bulan)
Berdiri : 9 bulan (9 - 12 bulan)
Berjalan : 11 bulan(10 - 18 bulan)
Berbicara : 12 bulan (9 - 12 bulan)
Lainnya : -
 RIWAYAT NUTRISI
0-6 Bulan
ASI : semau anak
Lainnya : Susu formula 1-2 kali/hari

6-8 bulan
ASI :-
Makanan pagi/siang/malam : bubur saring 2-3 kali/hari
Makanan selingan : biskut/buah-buahan 1 kali/ hari
Lainnya : susu formula

8-12 bulan
ASI :-
Makanan pagi/siang/malam : bubur tim 3 kali/hari
Makanan seliangan : biskuit/buah-buahan 1 kali/hari
Lainnya : susu formula

12-23 bulan
ASI :-
Makanan pagi/siang/malam : nasi keluarga 3 kali/hari
Makanan Selingan : biskuit/buah-buahan 1 x/ hari
Lainnya : susu formula
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Kesan Keadaan Sakit : Tampak sakit ringan
• Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
• Nadi : 76 x/i, Reguler, kuat (Normal : 60 – 95 x/i)
• Pernafasan : 24 x/i (Normal : 14 – 22 x/i)
• Temperature : 38,5 0C (Normal : 36,60C – 37,50C)
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg (S:100-120/D:65-85 mmHg)
 
Data Antropometri
• Berat Badan : 30 kg
• Tinggi Badan : 125 cm
• Lingkar Lengan Atas : 24 cm
• Lingkar Kepala : 50 cm

Status Gizi
• BB aktual x 100% : 30/23 x 100 % = 130 %
BB ideal ( Obesitas )
• Lingkar Lengan Atas : 24 cm
• Lingkar Kepala : 51 cm
BB aktual x 100%
BB ideal

30 x 100 % = 130
%
23

( Obsitas )
 Pemeriksaan Fisik
Kulit
Sianosis : Tidak ditemukan
Ikterus : Tidak ditemukan
Pucat : Tidak ditemukan
Turgor : Kembali cepat
Edema : Tidak ditemukan
Lainnya :-
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut 
Kepala : Normochepali
Wajah : Tidak ditemukan dismorfik
Mata
Palpebra
Edema : Tidak ditemukan
Konjungtiva
Pucat : Tidak ditemukan
Hiperemis : Tidak ditemukan
Sekret : Tidak ditemukan
 Sklera
Ikterus : Tidak
Pupil
Isokor : Ya
Refleks Cahaya : +/+
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut
Bibir : Tidak ditemukan kelainan
Gusi : Tidak ditemukan kelainan
Palatum : Tidak ditemukan kelainan
Lidah : Kotor
Tonsil : T1/T1 Hiperemis
Faring : Tidak ditemukan kelainan
Lainnya : Tidak ditemukan kelainan
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Kelenjar getah bening
Pembesaran : Tidak ada
Kaku kuduk : Negatif
Thoraks
Paru Inspeksi : Simetris dikedua lapangan paru
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapangan paru
Jantung
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan Bunyi Jantung II normal

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Turgor : Kembali cepat
Ascites : Tidak ditemukan
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Massa : Tidak ditemukan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas : Hangat Edema : - CRT: <2 detik
Rempelit test : (-) negatif
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis
R. Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
R. Patologis: Tidak dilakukan pemeriksaan
R. Meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 
DIAGNOSIS BANDING
1. Demam typoid
2. Ira Atas
3. Demam Dengue
DIAGNOSIS SEMENTARA
Demam Typoid
TERAPI SEMENTARA
BB 30 kg
1500 + 20 ( kg BB-10kg) Koreksi :
1500 + 20 (30-20) - Karena pada anak terjadi peningkatan 10C
1500 + 20 x 10 pada anak maka +12,5% dari kebutuhan cairan.
- Anak dapat minum 2 gelas setiap hari
1500 + 200 = 1700cc/hari
jadi,dikurangi 500 cc dari kebutuhan cairan.
Kebutuhan cairan :
1700 + 12,5% = 1700 + 212.5 = 1912.5
1912.5 – 500 = 1412.5 cc/hari
= 58 gtt mikro/menit
= 19 gtt makro/menit

1. IVFD RL 19 gtt makro/menit

2. Paracetamol syr 10 - 15 mg/kgBB dengan 4 kali pemberian
300 - 450 mg (sediaan 120mg/5ml)
4 x 3 cth (10 ml) Indikasi pemberian apabila pasien demam
3. Inj. Ondansetron 0,15 - 0,2 mg/kgBB IV → 4.5 - 6 mg (sediaan 4mg/2ml)
5 mg/12jam
4. Inj. Ranitidin 1mg/kgBB/6jam → 30 mg/6 jam
Sediaan 50mg/2ml → 25mg/12jam
5. Ambroxol syrup 1.2 - 1.6 mg/kgbb → 36 - 46 mg
Sediaan 15mg/5ml → 3x1 cth

Kebutuhan Gizi
Diet : M II
Kalori : 1500 kalori
Protein : 1-2 gram x 30 kg
30-60 gram

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Tubex test
Ig G dan ig M anti dengue
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 22 agustus 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi :      
Darah Rutin      
1. Haemoglobin 13.2 g/dl 11-12.5
2. Hitung Eritrosit 5.0 10∩6/µL 4.5-6.5
3. Hitung Leukosit *4,700 /µL 5.000-15.000
4. Haematokrit 44,9 % 32 – 42
5. Hitung Trombosit 270000 /µL 181.000-521.000
Index Eritrosit      
1. MCV 87.4 fL 69 - 93
2. MCH 26.1 pg 26 - 34
3. MCHC *29.9 % 32 – 36
Hitung Jenis Leukosit      
1. Eosinofil 2 % 1–3
2. Basofil 0 % 0–1
3. N.stab *0 % 2–6
4. N. Seg 59 % 53 – 75
5. Limfosit 33 % 20 – 45
6. Monosit 7 % 4–8
• Imunoserologi
• Widal
Salmonella typhi – O 1/40
Salmonella Paratyphi AO 1/40
Salmonella Paratyphi BO 1/40
Salmonella Typhi – H 1/80
Salmonella paratyphi AH 1/40
Salmonella paratyphi BH 1/160
Salmonella paratyphi CH 1/40
Tanggal 23 Agustus 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urine :
Urin Rutin
Makroskopis Kuning Kuning
1. Warna Jernih Jernih
2. Berat Jenis 6.5 4.6 – 8.0
3. ph 1.010 1013 – 1030
4. Leukosit esterase Negatif
5. Protein Negatif /LPB Negatif
6. Glukosa Negatif Negatif
7. Nitrit Negatif Negatif
8. Bilirubin Negatif Negatif
9. Urobilinogen Negatif UE 0.1 - 1
Mikroskopis
Pemeriksaan tanggal 23 agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Imuno – Serologi
Ig M salmonella Score 3 Score <2 : negatif
typhi Score 3 : borderline
Score 4 – 5 : positif indikasi typoid
fever
Scor> 6 indikasi kuat infeksi typoid
 Diagnosis Kerja
Ira Atas

1. IVFD RL 19 gtt makro/menit

2. Paracetamol syr 10 - 15 mg/kgBB dengan 4 kali pemberian

300 - 450 mg (sediaan 120mg/5ml)
4 x 3 cth (10 ml) diberikan apabila pasien demam
 
3. Inj. Ondansetron 0,15 - 0,2mg/kgBB (IV) → 4.5 - 6 mg
3 mg/12jam
4. Ambroxol syrup 1.2 - 1.6 mg/kgbb → 36 - 46 mg
Sediaan 15mg/5ml → 3x1 cth
Diagnosis Akhir
IRA ATAS
 FOLLOW UP PASIEN
Tanggal Follow Up Pasien
S : Demam (+), Mual (+), Sakit kepala (+) Batuk (+)
23/08/2017
O:
Nadi : 82 x /i
Pernafasan : 20 x/i
Temperatur : 38 o C
TekananDarah : 100/70 mmHg
Berat badan : 30 kg
A : Ira Atas
P :
1. IVFD RL 19 gtt makro/menit
2. Paracetamol syr 4 x 3 cth (10 ml) k/p
3. Inj. Ondansetron 3mg/12jam IV k/p
4. Ambroxol syrup 3x1 cth
24/08/2017 S : Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Batuk (+)
O : Nadi : 78x /i
Pernafasan : 22x/i
Temperatur : 37,3 o C
TekananDarah : 100/70 mmHg
Berat badan : 30 kg
A : IRA atas
P : 1. IVFD RL 19 gtt makro/menit
2. Paracetamol syr 4 x 3 cth (10 ml) k/p
3. Inj. Ondansetron 3mg/12jam IVk/p
4. Ambroxol syrup 3x1 cth
25/08/2017 S : Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), batuk (-)
O : Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Temperatur : 36,7 o C
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Berat badan : 30 kg
A : Ira Atas
P : PBJ
RESUME
KASUS TEORI
Anamnesa Anamnesa
1. Demam 6 hari, naik turun Berdasarkan penyebab :
2. Batuk berdahak Bakteri:
3. Sakit kepala (+) 1. Nyeri tenggorokan awitan mendadak
4. Mual muntah (+) 2. Disfagia
5. Nyeri ulu hati 3. Demam mencapai 40◦C
4. Nyeri kepala, perut disertai muntah
Virus
5. Rinorea
6. Suara serak
7. Batuk
8. Konjungtivitis
9. diare
Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB buku ajar respirologi anak edisi
pertama 2013. jakarta : badan penerbit IDAI
 KASUS TEORI
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik
Bakteri atau bukan bakteri
Tonsil : T1/T1 hiperemis
1. Faring hiperemis
Lidah : kotor 2. Tonsil bengkak dengan eksudasi
3. Kgb leher anterior bengkak dan nyeri
4. Uvula bengkak dan merah
5. Eksoriasi hidung disertai lesi imptigo sekunder
6. Ruam sklaratina
7. Petekie palatum mole
Pasti bukan bakteri
1. Mengi, ronki di paru
2. Eksantem ulseratif

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang

Darah rutin : 1. Pemeriksaan kultur
-Leukosit = 4700 2. Apusan Tenggorok
-mchc = 29.9 - Widal (-)
-n. stab = 0
Tubex test = 3 (borderline)
 Kasus
1. IVFD RL 26 gtt makro/menit
2. Paracetamol syr 4 x 3 cth (10 ml) k/p
3. Inj. Ondansetron 3mg/12jam IV k/p
4. Ambroxol syrup 3x1 cth
Teori
Terapi antibiotik (bakteri)
1. Penisilin V oral 15 – 30 mg/kgbb/hari
dibagi 3 dosis selama 10 hari
2. Benzatin penisilin G dosis tunggal
dengan dosis 600000 IU (BB>30 kg)
dan 1.200.2000 IU (BB>30kg)
3. Amoksilin dosis 50 mg/kgbb/hari
dibagi 2 dosis selama 6 hari
4. Eritromisin 40 mg/kgbb/hari
Terapi supportif
5. Parasetamol atau ibuprofen
6. Pemberian gargles (obat kumur)
7. Lozenges (obat hisap)
TERIMAKASIH