PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan suatu proses yang sistematis

dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Iyer, et al., 1996).

Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam

memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang
akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan,
kebenaran data sangat penting dalam merumuskan
diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan respon individu
 TIPE DATA
 Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut
diperoleh dari hasil interaksi dan komunikasi antara perawat dan
klien. missal : nyeri, lemah, frustasi, mual atau malu.
Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalnya dari keluarga,
konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya dapat sebagai data
subjektif jika didasarkan pada pendapat klien.

 Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut diperoleh melalui “sense” : 2SHT (Sight, Smell,
Hearing dan Touch atau Taste)
Contoh : frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema, dan berat
badan.
 SUMBER DATA
• Klien,
• Orang terdekat,
• Catatan klien,
• Riwayat penyakit,
• Konsultasi,
• Hasil pemeriksaan diagnostic,
• Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya,
• Perawat lain,
• Kepustakaan,
METODA PENGUMPULAN
DATA

• Komunikasi / wawancara /
anamnesa / interview
• Observasi
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan diagnostic
KOMUNIKASI
Komunikasi terapeutik adalah suatu teknik
dimana usaha mengajak klien dan keluarga
untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup keterampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal : pertanyaan terbuka atau

tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi
respon klien.

Teknik non verbal : mendengar secara aktif,

diam, sentuhan, dan kontak mata.
Unsur yang penting dalam mendengarkan secara
aktif :

 Memperhatikan pesan yang disampaikan dan

menghubungkannya dengan yang sedang
dipikirkan.
 Mengurangi hambatan-hambatan
 Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
yang sesuai, cara duduk, dll)
 Menghindari terjadinya interupsi
 Mendengarkan penuh dengan perasaan
terhadap setiap yang dikatakan klien
 Memberikan kesempatan untuk istirahat kepada
klien
 Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab
yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi
klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.

Tujuan wawancara:
• Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan
keperawatan
• Meningkatkan hubungan perawat – klien dalam
komunikasi
• Membantu klien untuk memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
• Membantu perawat untuk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengkajian
 Tahapan wawancara :

1. Persiapan
 Membaca status klien
 Perawat tidak mempunyai prasangka
buruk kepada klien
 Ciptakan lingkungan yang terapeutik
 Kaji kebersedian klien untuk komunikasi
 Pengaturan posisi duduk dan teknik
yang digunakan dalam wawancara
 Tahapan wawancara :
2. Pembukaan dan Perkenalan
 Kembangkan hubungan yang terapeutik :
perkenalkan diri : nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan, dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraa.
 Bina hubungan saling percaya : berikan
informasi kepada klien mengenai data yang
terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana penyimpanannya, dan siapa saja
yang boleh mengetahuinya.
 Tahapan wawancara :
3. Isi / tahap kerja
Memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi
adalah :
 Fokus wawancara pada klien.
 Mendengarkan klien dengan penuh perhatian,
 Menanyakan masalah yang dirasakan klien paling
utama & menggunakan kata-kata yang mudah
dimengerti
 Gunakan pertanyaan tertutup atau terbuka
 Diam,
 Sentuhan, jika situasi dan kondisi
memungkinkan.
 Tahapan wawancara :

4. Tahap terminasi
 Menginformasikan bahwa wawancara
akan segera berakhir.
 Membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan lebih lanjut.
Tahap kerja : Anamnesa
1. Data biografi
 Klien : nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
status, alamat
 Penanggung jawab : nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, hubungan, sumber
biaya

2. Riwayat keperawatan
Keluhan utama : keluhan yang dirasakan
saat ini : “here and now”
Tahap kerja : Anamnesa

3. Riwayat kesehatan sekarang

Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup

awitan masalah, keadaan dimana hal
tersebut terjadi, manifestasinya serta semua
pengobatannya.

Gejala-gejala penting harus dijelaskan

dengan pendekatan (analisa gejala) PQRST
P = Provokatif / Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala ? Apa yang
dapat memperberat atau mengurangi
gejala?
• Serangan atau kejadian pertama.
– Apakah yang anda lakukan ketika pertama kali mengalami
atau menyadari adanya gejala?
– Menurut anda apakah yang memicu terjadinya serangan :
stress? Posisi? Aktifitas tertentu? Argument?
– Untuk gejala fisik seperti keluaran : apa yang menurut anda
menjadi penyebabnya atau menjadikannya lebih parah.
– Untuk gejala psikologis : Apakah depresi terjadi ketika anda
merasa ditolak?
– Apa yang mengurangi gejala : perubahan diet, perubahan
posisi? Minum obat? Tetap aktif
• Yang memperburuk, apa yang memperburuk gejala?
Q = Quality / Quantity
Bagaimana rasanya gejala, kelihatannya
dan suaranya? Seberapa sering anda
mengalaminya sekarang?
• Quality (kualitas) bagaimana anda
menggambarkan gejala – bagaimana rasanya,
kelihatannya atau suaranya?
• Quantity (kuantitas) Seberapa sering anda
mengalaminya sekarang? Apakah begitu seringnya
sampai anda tidak bisa melakukan aktifitas?
Apakah gejala itu bertambah atau berkurang dilain
waktu?
R = Region / Radiation
Dimana timbul gejala? Apakah menyebar?

• Region (daerah). Dimanakah gejala itu

terjadi?

• Radiation (penyebaran). Dalam kasus nyeri,

apakah nyeri tersebut menjalar ke bawah
punggung atau lengan anda, ke atas ke
leher anda, atau ke bawah ke kaki anda?
S = Severity Scale
Berapa tingkat keparahan gejala pada
skala keparahan 1 sampai 10, dengan
angka 10 menggambarkan keadaan yang
paling parah ?
• Severity (keparahan) seberapa buruk gejala
pada keadaan yang terparah? Apakah
sampai memaksa anda harus berbaring,
duduk, lebih perlahan-lahan?
• Jalannya gejala, apakah gejala menjadi
lebih baik, lebih buruk atau tetap sama?
T = Timing (Penentuan waktu)
Kapan gejala ini dimulai? Seberapa sering
terjadinya? Apakah terjadi tiba-tiba atau
bertahap?
• Onset / awitan. Pada tanggal berapa gejala ini terjadi? Jam
berapa dimulainya?
• Jenis awitan. Bagaimana dimulainya gejala tersebut : tiba-
tiba? Bertahap?
• Frekuensi.
– Seberapa sering anda mengalami gejala tersebut : setiap jam?
Setiap hari? Setiap minggu? Setiap bulan?
– Kapan biasanya anda mengalaminya : sepanjang hari?
Dimalam hari? Di pagi-pagi sekali?
– Apakah gejala itu sampai membangunkan anda?
– Apakah gejala itu terjadi sebelum, ketika atau sesudah makan?
– Apakah gejala itu terjadi musiman?
• Durasi. Seberapa lamakah satu episode gejala itu berakhir?
Tahap kerja : Anamnesa

4. Riwayat kesehatan yang lalu

 Keadaan umum kesehatan

 Penyakit-penyakit masa kanak-kanak
 Penyakit-penyakit masa dewasa
 Penyakit-penyakit psikiatri
 Kecelakaan dan cidera
 Operasi
 Perawatan di RS
Tahap kerja : Anamnesa
5. Riwayat kesehatan keluarga

 Usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab

kematian dari orang tua, saudara kandung,
pasangan hidup, dan anak-anak.
 Kejadian diabetes, penyakit jantung,
hiperkolesterolemia, tekanan darah tinggi,
stroke, penyakit ginjal, tuberculosis, kanker,
arthritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala,
epilepsy, penyakit mental, alkoholisme,
kecanduan obat dan gejala-gejala seperti
dialami oleh pasien.
 Tahap kerja : Anamnesa
6. Riwayat psikologi
Perasaan klien tentang penyakitnya : terhadap gambaran
diri, identitas diri, ideal diri, fungsi peran dan harga diri

7. Riwayat sosial
Bagaimana hubungan dengan klien lain, perawat atau
orang lain sehubungan dengan sakitnya

8. Riwayat spiritual
Harapan-harapan terhadap penyakit dan pengobatan yang
dijalaninya.
Pandangan kepercayaan terhadap sakitnya.
9. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Makan :
- Diet khusus
- Pola / frekuansi makan
- Nafsu makan
- Porsi makan
- Adanya mual/muntah
- Makan pantangan
- Masalah / kesulitan dalam makan
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Minum :
- Jenis minuman
- Frekuensi minum
- Jumlah minum
- Minuman kesukaan / kebiasaan
- Minuman yang dilarang
- Masalah / kesulitan dalam minum
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari

B. Personal hygiene
Mandi
- Frekuensi mandi
- Cara mandi
- Menggunakan sabun
- Masalah / kesulitan dalam mandi
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari

B. Personal hygiene
Cuci rambut
- Frekuensi cuci rambut
- Cara cuci rambut
- Menggunakan sampo
- Masalah / kesulitan dalam cuci rambut
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
B. Personal hygiene
Gunting kuku
- Frekuensi potong kuku / kapan
- Tingkat ketergantungan

Gosok gigi
- Frekuensi gosok gigi
- Menggunakan pasta gigi
- Masalah / kesulitan dalam gosok gigi
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari

C. Eliminasi
BAB
- Frekuensi / kebiasaan BAB
- Konsistensi feses
- Warna feses
- Bau
- Masalah / kesulitan dalam BAB
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari

C. Eliminasi
BAK
- Frekuensi BAK
- Jumlah urine
- Warna urine
- Bau
- Masalah / kesulitan dalam BAK
- Penggunaan kateter
- Tingkat ketergantungan
9. Aktivitas sehari-hari
D. Istirahat tidur
- Waktu tidur
- Frekuensi
- Kualitas tidur
- Masalah / gangguan dalam tidur

E. Kebiasaan
- Merokok
- Alcohol
- Obat-obatan
Tingkat ketergantungan dalam
beraktifitas :
0 = mandiri,
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain & alat
4 = tergantung / tidak mampu
Bagaimana Cara Mendapatkan Data
yang Baik?

 Jaga kerahasiaan.
 Sebutkan nama.
 Jelaskan tujuan wawancara.
 Jaga kontak mata.
 Usahakan tidak tergesa-gesa.
Bagaimana Menanyakan Pertanyaan?

 Tanyakan pertama kali kepada klien mengenai

masalah yang paling dirasakan.
 Pergunakan istilah yang dimengerti klien.
 Pergunakan pertanyaan terbuka.
 Pergunakan refleksi.
 Jangan memulai pertanyaan pribadi.
 Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak
menyinggung perasaan jika klien merasa tidak
nyaman atau tersinggung.
 Pergunakan instrumen pengkajian yang
terogansir secara sistematis.
Bagaiman Cara Mendengar yang baik?

 Jadilah pendengar yang aktif.

 Beri kesempatan klien untuk menyelesaikan
pembicaraannya.
 Bersabarlah jika klien "blocking".
 Berikan perhatian yang penuh. Hindarkan
interupsi yang tidak perlu. Klarifikasi,
disimpulkan dan diulang apa yang telah
dikatakan.
 Hambatan yang terjadi selama
mendengarkan secara aktif :
Internal
 Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi
klien
 Cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
 Klien dalam keadaan cemas atau nyeri
 Klien memberitahukan sesuatu kepada perawat bahwa dia
tidak ingin mendengar sesuatu hal
 Perawat merasa tidak senang dengan pasien
 Perawat berfikir sesuatu hal yang lain
 Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya
 Perawat merasa terburu-buru
 Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam
bertanya
Hambatan yang terjadi selama mendengarkan
secara aktif :

External
 Suara yang gaduh dari peralatan,
pembicaraan, TV, radio dan lain-lain
 Kurang kerahasiaan
 Ruangan atau tempat yang tidak memadai
untuk berbicara
 Adanya interupsi atau pertanyaan dari staf
perawat lainnya
 Bagaimana Cara Mengobservasi?

 Pergunakan panca indera.

 Tunjukan penampilan yang baik.
 Tunjukkan sikap yang baik.
 Jaga pola interaksi yang baik.