PENDAHULUAN

• Di Indonesia sendiri kasus COVID-19 telah mencapai lebih dari 350 ribu kasus
terkonfirmasi dengan lebih dari 12 ribu kematian. Sejak tanggal 15 Oktober
2020 Indonesia telah menempati posisi paling atas dengan jumlah kasus
COVID-19 tertinggi di Asia Tenggara.
• Walaupun didominasi oleh manifestasi respiratorik, bukti terkini menunjukkan
bahwa pasien COVID-19 berat seringkali mengalami salah satu komplikasi
gangguan koagulasi (koagulopati) yang mirip dengan koagulopati sistemik lain
terkait infeksi berat, seperti disseminated intravascular coagulation (DIC) dan
trombosis mikroangiopati. Koagulopati, dalam bentuk tromboemboli arteri dan
vena, adalah salah satu sekuele paling berat dari COVID-19.

Agus et al, 2020

PREVALENSI

• Dilaporkan adanya respons inflamasi pada COVID-19 yang mengaktifkan

keadaan hiperkoagulasi dan mengakibatkan peningkatan kejadian
tromboembolisme sebanyak lebih dari 25% pada pasien COVID-19 yang
dirawat inap, sedangkan pada pasien yang dirawat di intensive care unit (ICU)
berkisar antara 24-49%.

Zhang, 2020
DEFINISI dan ETIOLOGI

• Koagulopati adalah gangguan pembekuan darah yang juga dikenal dengan

keadaan hiperkoagulasi
• Respons inflamasi pada COVID-19 menyebabkan fase hiperkoagulasi dan
mengakibatkan terjadinya tromboembolisme pada pasien COVID-19.
• Tromboembolisme diketahui sebagai salah satu komplikasi dari infeksi virus.

Herick et al, 2020

MANIFESTASI KLINIS

• Temuan klinis utama pada koagulopati COVID-19 adalah trombosis.

• Manifestasi koagulopati COVID-19 yang umum ditemukan pada infeksi
COVID-19 antara lain trombosis mikrovaskular dan makrovaskular pada
pembuluh darah paru, infark serebral, trombosis vena dalam, sepsis induced
coagulopathy (SIC) dan disseminated intravascular coagulation (DIC).
• Gejala utama gangguan pembekuan darah (koagulopati) adalah peningkatan D-
dimer yang nyata dan fibrinogen.
FAKTOR RISIKO

Usia tua (>65 tahun)

Kanker

Kehamilan
Risk factor

Gagal jantung

Riwayat tromboemboli sebelumnya

Obesitas
PATOFISIOLOGI

Joly et al, 2020

PATOFISIOLOGI

• Genom coronavirus terdiri dari 4 protein utama, yaitu spike (S), nucleocapsid
(N), membrane (M), dan envelope (E).
• Angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) merupakan reseptor utama SARS-
CoV-2. ACE2 banyak diekspresikan di sel epitel alveolus paruparu, terutama sel
alveolus tipe II.
• Selain itu ACE2 juga ditemukan pada jantung, endotel pembuluh darah, ginjal,
dan saluran gastrointestinal sehingga dapat terjadi manifestasi multi organ pada
infeksi COVID-19.

Liu, 2020
PATOFISIOLOGI

• Infeksi terjadi ketika protein spike (S) berikatan dengan reseptor ACE2.
• Agregasi SARS-CoV-2 di paru-paru menyebabkan gangguan sel epitel dan
endotel alveolus, bersama dengan infiltrasi sel-sel inflamasi menyebabkan
munculnya sitokin-sitokin proinflamasi (IL1, IL-6, dan TNFα, dan lainnya).
• Pada pasien COVID-19 berat, respon imun ini dapat berlebihan dan
menyebabkan badai sitokin sistemik yang mencetuskan terjadinya systemic
inflammatory response syndrome (SIRS).
• Respon inflamasi sistemik berlebihan dapat menyebabkan terjadinya jejas
endotel (endoteliopati) sistemik dan keadaan hiperkoagulasi yang meningkatkan
risiko terjadinya makrotrombosis dan mikrotrombosis sistemik.

Joly et al, 2020

PATOFISIOLOGI

• Hipoksia terkait COVID-19 dapat menyebabkan vasokonstriksi dan aliran darah

rendah yang berkontribusi terhadap jejas endotel.
• Jejas endotel memicu pelepasan Ultralarge von Willebrand factor (ULVWF)
yang berperan dalam proses hemostasis.
• ULVWF memicu agregasi trombosit dan inisiasi trombogenesis dalam
mikrovaskulatur yang dapat menyebabkan terbentuknya mikrotrombus.
• Monosit, neutrofil, trombosit, dan mikropartikel dalam sirkulasi akan menempel
pada endotel yang teraktivasi, bersama dengan tissue factor (TF) dan formasi
neutrophil extracellular traps (NETs) akan menginisiasi kaskade koagulasi,
akibatnya dihasilkan trombin dalam jumlah banyak dan menyebabkan keadaan
hiperkoagulasi.
Joly et al, 2020
PATOFISIOLOGI

• Manifestasi makrotrombosis dapat berupa tromboemboli vena (misalnya

trombosis vena dalam dan emboli paru) atau tromboemboli arteri (misalnya
stroke).
• Sedangkan mikrotrombosis berperan dalam proses terjadinya ARDS dan
kegagalan multi organ.

Joly et al, 2020

PATOFISIOLOGI

• Mekanisme terjadinya trombosis akibat inflamasi atau infeksi diantaranya

diperankan oleh adanya peningkatan faktor jaringan (TF) yang berada pada
platelet, leukosit, dan sel endotel saat terjadi inflamasi.
• Peningkatan TF memicu aktivasi jalur ekstrinsik dan intrinsik yang berperan
dalam pembentukan trombin.
• Trombin kemudian berikatan dengan reseptornya untuk memicu pembentukan
fibrin dari fibrinogen, aktivasi dan stabilisasi sumbat platelet. Selain itu akibat
dari inflamasi terjadi penurunan fibrinolisis karena peningkatan plasminogen-
activator inhibitor-1 (PAI-1).

Joly et al, 2020

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

• Parameter gangguan koagulasi yang dapat ditemukan pada COVID-19 meliputi

peningkatan konsentrasi D-dimer, pemanjangan prothrombin time (PT) atau
activated partial thromboplastin time (aPTT), peningkatan fibrinogen, dan
trombositopenia.
• D-dimer >1.5 µl/ mL
• Pemanjangan PT >3 detik
• aPTT >5 detik
• Pemanjangan PT >3 detik atau aPTT >5 detik merupakan penanda koagulopati
dan prediktor komplikasi trombotik pada pasien COVID-19

Khizroeva, 2020
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

• Keadaan hiperkoagulasi pada COVID-19 telah dikaitkan dengan kondisi

menyerupai DIC karena banyak pasien COVID-19 berat yang memenuhi
kriteria DIC menurut ISTH. Meskipun demikian, temuan klinis utama pada
DIC terkait sepsis adalah perdarahan, sedangkan temuan klinis utama pada
koagulopati COVID-19 adalah trombosis. Perdarahan jarang terjadi pada
COVID-19.
• kriteria DIC berdasarkan sistem skoring DIC (skor ≥5) menurut International
Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) yang terdiri dari
trombositopenia, peningkatan D-dimer, pemanjangan PT, dan penurunan
fibrinogen.

Tang, 2020
PENATALAKSANAAN

• Prinsip pengelolaan pasien COVID-19 yaitu mengurangi aktivitas mediator pro-

inflamasi dan mencegah hiperkoagulasi yang tidak terkontrol, untuk
menciptakan perbaikan kondisi pasien sebagai hasil akhirnya. Penggunaan
antikoagulan untuk pasien COVID-19 telah direkomendasikan. Penggunaan
antikogulan dapat menurunkan mortalitas pada pasien Covid 19.
• Pasien diberikan low molecular weight heparin (LMWH) dengan enoxaparin
dosis 40-60 mg/hari atau diberikan unfractionated heparin (UFH) dengan dosis
10.000-15.000 unit/ hari
• Pasien tanpa perdarahan aktif diberikan transfusi trombosit jika jumlah
trombosit <20.000/ µl, sedangkan pasien dengan perdarahan aktif diberikan
transfusi trombosit jika jumlah trombosit <50.000/µl.
Herick et al, 2020
PENATALAKSANAAN

• Pasien diberikan low molecular weight heparin (LMWH) dengan enoxaparin

dosis 40-60 mg/hari atau diberikan unfractionated heparin (UFH) dengan dosis
10.000-15.000 unit/ hari
• Pasien tanpa perdarahan aktif diberikan transfusi trombosit jika jumlah
trombosit <20.000/ µl, sedangkan pasien dengan perdarahan aktif diberikan
transfusi trombosit jika jumlah trombosit <50.000/µl.

Herick et al, 2020

ALOGARITMA TATALAKSANA

Thachil, 2020
 DAFTAR PUSTAKA
1. Zhang C, Shen L, Le K-J, et al. Incidence of Venous Thromboembolism in Hospitalized Coronavirus Disease 2019
Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med; 7. Epub ahead of print 6 Agustus 2020.
DOI: 10.3389/fcvm.2020.00151.
2. Agus et al. 2020. Trombosis pada corona virus disease (covid-19) . Universitas gajah mada. Yogyakarta.
3. Herick et al. 2020. Koagulopati pada Coronavirus Disease-2019 (COVID-19): Tinjauan pustaka. Intisari sains
medis.
4. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and
management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023-1026.
5. Joly BS, Siguret V, Veyradier A. Understanding pathophysiology of hemostasis disorders in critically ill patients
with COVID-19.  Intensive Care Med. 2020;46(8):1603-1606.
6. Liu B, Li M, Zhou Z, et al. Can we use interleukin6 (IL-6) blockade for coronavirus disease 2019 (COVID-19)-
induced cytokine release syndrome (CRS)? J Autoimmun 2020; 111:102452
7. Khizroeva JH, Makatsariya AD, Bitsadze VO, Tretyakova MV, Slukhanchuk EV, Elalamy I, et al. Laboratory
monitoring of COVID-19 patients and the significance of coagulopathy markers. Obstertrics, Gynecology and
Reproduction. 2020
8. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients
with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-847.
THANKYOU