LABORATORY APPROACH

To Patient With ANEMIA

DBS
2015

1
Introduction
Ginjal
O2
Sel juxtaglomerulus
- Hipoksia
- Anemia
A. Hemolitik

Eritropoitin As amino terganggu

(EPO)
Ss tlg Eritropoisis Ery Normal A. Perdrh
(Bone Marrow) (produksi)
Substrat utama: terganggu
Fe
B12
As folat A. Defisiensi

2
 Bilirubin
H
Heme  Fe  Pool Fe
E
•
Limpa M
± 120 hr R O
E •Hati G REUTILIZATION
Ery L
breakdown S
Bone O
• S B Globin  AA  Pool prot
marrow I
N
Maintenance

BM  1/120 sel Continue Retikulosit (sirkulasi)

(retikulosit) release 0.5 – 1.5 %

Androgen <  EPO <

Ery pr < lk Menstrual  blood loss

Hb & Hct : pr < lk

Proses Normal siklus eritrosit

4
 ERITROSIT
Komposisi
• Air -- 60 %
• Hb -- 20 % : - 4 % Heme
- 96 % Globin Hemoglobin

• Lemak -- 7 % transport O2
• Sisanya : KH, elektrolit, enzim, metabolit

Sifat Fisik
• Bikonkaf (disc-shape = cakram)
• Tidak berinti, ukuran ± 8 µm
• Elastis
• Enzim (G-6-PD, Piruvat Kinase )
• Umur ± 120 hari
• Mempunyai antigen permukaan golongan darah
5
ANEMIA
Def.  Sindroma klinik yang ditandai dengan Hb 
atau PCV  dan atau ERI  di bawah “nilai normal”
(Cat. nilai normal  tergt. usia, jns kel, ltk geografis)

GEJALA

Hipoksia jaringan  tissue oxygenation inadequat
(transport O2 tergg) 
- hipoksia  konsentrasi , lemah, letih, lesu.
- aktivitas jantung   takikardia, palpitasi

Mekanisme kompensasi :
• Denyut jantung me   me  aliran darah (flow rate)
Bl ggl bendungan  hepatomegali, udema umum, dll
• Frekuensi pernafasan me   me oksigenasi
• Akral dingin  prioritas pada organ-organ utama (otak, jtg, ginjal)
• Peningkatan 2,3-DPG  me ikatan oksigen 6
HARGA NORMAL
(RS. Dr. Soetomo)
UMUR Hemoglobin Hematokrit Jml Eritrosit
(Hb) (Hct) (Ɛ Eri)
Neonatus 13.5 – 19.5 g/dL 44 – 64 % 4.0 – 6.0 X 1012/L

Bayi 10.5 – 13.5 g/dL 32 – 44 % 3.6 – 5.2 X 1012/L

2-4 Tahun 12.5 – 14.0 g/dL 36 – 44 % 4.1 – 5.5 X 1012/L

5-12 Tahun 11.5 – 14.5 g/dL 37 – 45 % 4.0 – 5.4 X 1012/L

Dewasa Perempuan 12.0 – 16.0 g/dL 37 – 47 % 4.2 – 5.4 X 1012/L

(Henry) 12.3 – 15.3 g/dL 35.9 – 44.6 % 4.1 – 5.1 X 1012/L
Dewasa Laki-laki 14.0 – 18.0 g/dL 42 – 52 % 4.7 – 6.1 X 1012/L
(Henry) 14.0 – 17.5 g/dL 41.5 – 50.4 % 4.5 – 5.9 X 1012/L

7
KRITERIA ANEMIA

Kriteria Anemia (WHO)

Umur Hb (g/dL)
Laki-2 Dewasa < 13
Peremp Dewasa tdk hamil < 12
Dewasa hamil < 11
Anak 6 bl – 6 th < 11
6 – 14 th < 12

8
Reference Values Below Which Anemia is Considered (Henry 21th)
Age (years) Hb (g/dL)
Both sexes
  1–2 11
3–5 11.2
6–11 11.8
Females
  12–15 11.9
16–69 12
≥ 70 11.8
Males
  12–15 12.6
16–19 13.6
20–49 13.7
50–69 13.3
≥ 70 12.4
9
From Looker, 1997 .
Di Indonesia  kepentingan praktis (umum)
Anemia bila :
1. Hb < 10 g/dL
2. PCV/Hct/Ht < 30%
3. Jml eritrosit < 2.8 jt/mm3

Derajat anemia  berdsr. Hb (g/dL)

4. Sngt ringan : 10 – bts bwh (kesepakatan) g/dL
5. Ringan : 8 – 9,9 g/dL
6. Sedang : 6 – 7,9 g/dL
7. Berat : < 6 g/dL 10
Berat-ringannya gejala  tergantung :

1. Rendahnya kadar hemoglobin (brtnya hipoksia)

2. Kecepatan menurunnya kadar Hb (kecpt anemia)
3. Umur  kecepatan adaptasi (kemampuan fisik)
4. Adanya riwayat penyakit kardiovaskuler

11
ETIOLOGI
Tiga Mekanisme Dasar Terjadinya Anemia

Produksi balance Destruksi / Loss

Gg. produksi • Deficient erythropoiesis

Anemia
- Hb
- Hct
Pe destruksi • hemolytic

- Ery
Blood loss • Hemorrhagic
Sumsum tlg SIH
(SEL INDUK HEMOPOISIS)

 
CFU – GEMM CFU – LIM

BFU-E

CFU-E CFU-GM CFU-MEG

Pronormoblas ---- Tahap proliferasi  A. Aplastik
(sintesis protoporfirin,
globin, absorbsi Fe)
Normoblas ---- Tahap Maturasi  A. Defisiensi
 (Sintesis Hb)
Retikulosit

Eritrosit Destruksi / lisis  A. Hemolitik
Blood Loss  A. Paska Hemoragik
13
Sirkulasi perifer
14
KLASIFIKASI ANEMIA

I. Penyebab

- Gangguan Produksi
- Destruksi berlebihan
- Perdarahan (blood loss)
Classification of Anemia by Cause
1. Gg. Produksi  sesuai index eritrosit
Mechanism Examples
Microcytic Iron deficiency
Iron reutilization defect (chronic diseases)
Thalassemias
(also classified under excessive hemolysis due
to intrinsic RBC defects)

Normochromic- Aplastic anemia

normocytic Hypoproliferation
In kidney disease
In endocrine failure (thyroid, pituitary)
Myelodysplasia
Myelophthisis
Macrocytic Copper deficiency
Folate deficiency
Vitamin B12 deficiency
Vitamin C deficiency
2. Peningkatan destruksi (Hemolitik)
Mechanism
Intrinsic RBC defects
Membrane alterations,
acquired
Membrane alterations,
congenital
Metabolic disorders
(inherited enzyme deficiencies)
Extrinsic RBC defects
Reticuloendothelial
hyperactivity with
splenomegaly
Immunologic abnormalities
Mechanical injury
Examples
Hypophosphatemia
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Stomatocytosis
Hereditary elliptocytosis
Hereditary spherocytosis
G6PD deficiency
Piruvic acid deficiency
Hypersplenism
Autoimmune hemolysis
Cold antibody hemolysis (paroxysmal cold
hemoglobinuria)
Warm antibody hemolysis
Isoimmune (isoagglutinin) hemolysis
Infection
Trauma
3. Blood Loss

Mechanism Examples
Acute GI bleeding
Injuries/accident
Childbirth
Surgery
Chronic Heavy menstrual bleeding
Ulcers in the stomach or small intestine
Hemorrhoid
Bladder tumors
Kidney tumors
Cancer or polyps in GI tract
KLASIFIKASI ANEMIA

II. Patofisiologi
- Gangguan Sumsum Tulang (SIH)
- Gangguan proliferasi (DNA / Eritropoitin)
- Gangguan maturasi (defisiensi)
- Hemolisis
- Perdarahan
III. Morfologi

Hapusan Darah Tepi  (warna, ukuran, dan bentuk eritrosit)

dan
Indeks Eritrosit
(MCV, MCH, MCHC)

- Anemia Hipokrom-Mikrositik
- Anemia Normokrom-Normositik
- Anemia Makrositik
 ANEMIA

CBC and Reticulocyt Count (Reticulocyt Index)

Index < 2,5 Index > 2,5

HEMOLYSIS /
Red Cell Morphology HEMORRHAGE

- Blood loss
- Intravascular
hemolysis
Normocytic / Microcytic / Macrocytic / - Metabolic defect
Normochromic Hipochromic Hyperchromic - Membrane
abnormality
Marrow damage Cytoplasmic defect Nuclear defect
- Hemoglobinopathy
- Infiltration/fibrosis - Iron defficiency - B12 defficiency
- Autoimmune defect
- Aplastic - Thalassemia - Folate Defficiency
- Fragmentation hemolysis
- Sideroblastic - Drug toxicity
Iron defficiency anemia

Down stimulation
- Inflammation
- Renal disease
- Metabolic defect
21
INDEK ERITROSIT
MCV = Mean Cell Volume
 ( ~ ukuran eritrosit )

MCV = PCV / Jumlah Eritrosit

N = 80 – 100 fl

 Mikrositik
Normositik
Makrositik
22
MCH = Mean Cell Hemoglobin
 ( ~ warna eritrosit)
MCH = Hb / Jumlah Eritrosit

N = 27 – 32 pg
 Hipokromik
Normokromik

MCHC = Mean Cell Hb Concentration

( ~ warna eritrosit)
MCHC = Hb / PCV

N = 30-35 g/dL (g%) atau 300 –350 g/L 

Hipokromik
Normokromik 23
Contoh :

24
Anemia Hipokromik Anisositosis

25
Anemia Hipokrom Aniso-poikilositosis, target cell, tear
drop , fragmentosit, burr cell
26
Normoblas
sferosit

Ovalosit

27
28
 PENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIA

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium: - Hematologik
- Non-Hematologik
4. Pemeriksaan Penunjang / khusus

29
 LANGKAH DIAGNOSIS ANEMIA
Bukti Anemia ?
- Hb, PCV,  Eritrosit  menurun
Jenis Anemia ?
- HDT dan Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
tentukan
A. Hipokrom-mikrositik
A. Normokrom-normositik
A. Makrositik
Kausa Anemia ?
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Lab & non-lab
1. Anamnesis
Anemia  bukan D/ tp. suatu sindrom klinik yg diakibatkan

karena menurunnya oksigenasi jaringan

(penurunan Hb, Hct, dan jml eritrosit)
Cat. manifestasi tergantung peny yg mendasari.
bl ringan asimptomatik
Jd tanda anemia  tdk sensitif/spesifik: tdk bs membedakan
antara tipe-2 anemia
Perlu
History  - faktor2 resiko (risk factors)  u/ anemia tertentu
- gejala/manifest. klinik yg mendukung anemia
Faktor resiko:
- vegetarian predisposisi def vit B12
- alkoholisme resiko def. asam folat
- herediter talasemia, hemoglobinopati, sel sabit
- drugs hemolisis
Gejala/manifestasi klinik refleksi respon kompensasi hipoksia
jaringan (biasanya Hb < 7 g/dL)

letih, lemah, ber-kunang-2, mengantuk,

pingsan, sesak , sakit kepala, dan lain-2
2. Pemeriksaan fisik
Tanda umum tdk spesifik hanya pucat pd klt & mukosa (bl
brt)
Tanda lain tergt dari penyakit yang mendasari lebih terarah
Misalnya: GI bleeding (hematemesis, melena, hematochezia), menorrhagia,
epitaksis, ptechiae, infection, murmur, etc.
Tanda yg spesifik:
- Jaundice/dark urine (tanpa liver dis): Hemolitik
- Hepatosplenomegali: anemia hemolitik, lekemia,,,,
- Perdarahan + infeksi + anemia: A. aplastik
- Deformitas tulang: Talasemia mayor
- Cancer : BB turun
- Stocking-glove paresthesia : def folat / B12
- Koilonychia (spoon nails)  IDA
- Lidah halus + depapilasi  IDA
- Limadenopati  lekemia, limfoma, infeksi kronik, dll.

Pendekatan etiologi:
- pertama: pikirkan ‘blood loss?’  akut / kronik; bila (-) 
Pemeriksaan penunjang
*Laboratorium
Skrining : - DL, UL, FL
- Fungsi (hati, ginjal, endokrin)
Tes tambahan : (atas indikasi)
- Retikulosit
- Status besi (SI, TIBC, feritin)
- Biopsi/aspirasi sstlg
- Vit. B12 dan asam folat
- Analisis gaster - OFT
- Tes Schilling - Enzim eri (G-6-PD, PK)
- Denaturasi alkali - Tes Coombs
- Haptoglobin - Hb-elektroforesis dll.
*Non-laboratorium
34
- Radiologi, USG, dll
 Cara mengklasifikasi ANEMIA berdsrkan:
MORFOLOGI ERITROSIT

Hapusan Darah Tepi Indeks eritrosit

3-S : - Size (ukuran)
- Stain (warna )
- Shape (bentuk)

1. Ukuran MCV (80-100 fl)

(diband. inti limf. kcl.)
 
Sama  Normositik  Normal range
<  Mikrositik  <
>  Makrositik  > 35
2. Warna MCH (27-32 pg)
ukuran Ø dae pucat eri MCHC (300-350 g/L)
(Central Pallor = CP ).
D
diband Ø eritrosit (D)

CP
 
CP  1/3 D  Normokromik  Normal range
CP  ½ D  Hipokromik  <
3. Bentuk

Normal : Bikonkaf
Abnormal : Sferosit, sel target, fragmentosit, dll

Istilah : - Anisositosis
36
- Poikilositosis
 ANEMIA

HDT /
Indeks ERI

Hipokrom-Mikrositik Normokrom-Normositik Makrositik

Serum Fe Hitung Retikulosit Hitung Retikulos

37
 ANEMIA HIPOKROM - MIKROSITIK

Serum Fe

me  Normal me 

Fe Sstlg / Feritin Hb-Elektroforesis Fe sstlg me 

sideroblastik

me  N / me 

A. Def. Fe A. peny. kronik Talasemia A. Sideroblastik

Hemoglobinopatia

38
SKEMA :
DASAR KELAINAN A. HIPOKROM-MIKROSITIK
Penyebab: Semua keadaan yang dapat me  sintesis Hb

Fe Protoporfirin As. Amino

- AKB A. Sideroblastik
- APK
(Radang kronis, Rantai polipeptida
keganasan)
Heme + Globin - Talasemia
- Hemoglobinopatia

Hemoglobin 39
 ANEMIA KURANG BESI
- penyebab tersering
- beratnya anemia tergantung defisit Fe
- Kausa :
* kehilangan Fe (perdarahan kronik ataupun
perdarahan tersembunyi)
* intake kurang  diet
* gangguan absorbsi  gastrektomi, peny.coeliac
* kebutuhan me   pertumbuhan, kehamilan,
donor darah)

40
 Pendekatan Lab. AKB

1. DL : - Tanda Anemi
- Indeks Eri ( MCV, MCH, MCHC )
2. SI dan TIBC
SI SI 
TIBC TIBC 

% Sat. Transferin = SI / TIBC X 100 %

bila hasil < 15 %  gangguan eritropoisis

Perlu diingat :
SI  bisa terjd. pd. infeksi kronis dan proses
keradangan kronis
TIBC  bisa pada malnutrisi

41
STATUS BESI
1. SI (serum Fe) (N : 60 -135 µg/dL)
2. TIBC (Total Iron Binding Capacity ) (N : 250- 450 µg/dL)
 Kapasitas total ikatan besi
3. Cadangan Besi (Ferritin, Hemosiderin)

* Ferritin (N : lk 20- 300 µg/L;

pr 20- 120 µg/L)
- Bentuk utama simpanan Fe tubuh ~ cadangan besi
- Kompleks Fe-apoferitin (Fe3+), larut dlm. darah
- Disimpan dalam sistim RES (terut.sstlg dan hati)

* Hemosiderin (N : urine negatif)

- Bentuk lain simpanan Fe2+ (ferro)
- Kompleks protein-Fe (tidak larut)
- Mengendap di jar.(hati, sstlg) akibat Fe berlebih
- Bahan: biopsi /aspirasi sstlg  tindakan invasif
- Pengecatan: Prussian Blue  warna biru hijau
42
3. Ferritin Serum
- A. Def. Fe  kadar Ferritin < 15 g / L
- Ferritin : N / 
- Gangguan fungsi hati ( Ferritin dilepaskan dari
sel yang rusak )
- Turnover heme  (hemolisis, trauma / operasi)
- Infeksi, keradangan, keganasan

4. Tranferin serum

5. Hapusan sumsum tulang

pengecatan Perls’s ( Prussian Blue )

43
SI UIBC (Unsaturated Iron Binding Capacity)

TIBC
 Normal
 AKB (< 15%)
 A. Peny. Kronis
 Ekses Besi

44
 Perjalanan Anemia Kurang Besi

Cad Besi SI Morfologi

Normal + + Normo-Normositer
Def. Prelaten  + Normo-Normositer

Def. Laten /-  Hipo-Normositer

AKB -  Hipo-Mikrositer

45
 Anemia Penyakit Kronik

Penyebab
1. Peny. radang kronis
a. infeksi (co/ abses pr, TB, pneumonia, endokard, osteomiel)
b. non-infeksi (co/ artritis rematoid, SLE, dll)
2. Peny. keganasan (co/ karsinoma, limfoma, sarkoma)
Patogenesis
 akibat menurunnya pelepasan Fe dari makrofag ke plasma
Ingat : T/ besi  gagal (tidak ada respon meskipun SI rendah)
(harus sesuai penyebab yang mendasari)

46
Gambaran Laboratorium APK
1. Hipokrom – mikrositik
2. Derajat anemia ringan, non-progresif (sesuai penyakit)
3. SI  dan TIBC 
4. Feritin N / 
5. Simpanan Fe sstlg (RES) : N ( tapi eritroblas )
 lactoferin (transferin-like protein)  bentuk
hemosiderin oleh makrofag  terjd pd peny2 kronik

DD/ A. Kurang Besi dan A. Penyakit Kronis

Gejala Morfologi SI/TIBC Cad. Fe
AKB Anemia Hipo-Mikro SI 

TIBC 

APK Anemia Hipo-Mikro SI 

TIBC  / N N/
47
Defek Rantai Globin
• Kualitas Hemoglobinopati
• Kuantitas (defisiensi) Talasemia

HEMOGLOBINOPATI

Pendekatan Lab. Hemoglobinopati

1. Umum : HDT, Retikulosit, tanda hemolitik

tes pembentukan sel sabit, dll.
2. Identifikasi Hb  Hb-Elektroforesis (asam dan basa)
3. Pemeriksaan rantai globin  biomolekuler
48
49
Macam hemoglobinopati
Hb-S ( Sickle cell = sel sabit )
 - Defek : posisi 6 rantai  (glutamat  valin)

Eri peka : - Oksigen rendah

- pe  pH
- pe  suhu tubuh
Sel Sabit

Hb-C
 - Defek : posisi 6 rantai  (glutamat  lisin)

Hb cenderung membtk gumpalan seperti roda  kaku  lisis

50
TALASEMIA

Defisiensi Rantai Globin :

Defisiensi Rantai   Talasemia 

Defisiensi Rantai   Talasemia 

GAMBAR

51
Bentuk Hemoglobin
• Embrional :
. Hb Portland (ζ2 γ2)
. Hb Gower 1 (ζ2 ε2)
. Hb Gower 2 (α2 ε2)

• Janin – Neonatus 6bl – - - - - - - - - - Anak - Dewasa

. HbF (α2 γ2) HbA (α2 β2)
. HbA (α2 β2) HbA2 (α2 δ2)
. HbA2 (α2 δ2) HbF (α2 γ2)

52
Komposisi Molekul Hemoglobin

* Terdiri dari :
● ● - 1 pasang rantai Globin 
 
- 1 pasang rantai Globin non-
  (,,)
● ● * Tiap rantai globin  mengikat
Fe heme dengan Fe di dalamnya.
Rantai Globin * Normal
2 2 = HbA (92-95%)
2 2 = HbA2 ( 2-3 % )
2 2 = HbF ( 1-2 % )

53
54
TALASEMIA - 
 
 

Kromosom -16

   atau
 
 
Thal - 1 trait Thal -  2 trait
(Silent Carrier)

Hb - H Hb Bart’s
( Hydrops Foetalis ) 55
PRINSIP :
Defisiensi Rantai   Gangguan sejak janin
Ringan : Lahir hidup
Gangguan sintesis HbA
Ekses rantai - 

Berat : Lahir mati, hipoksia berat

Edema generalisata (Hydrops Foetalis)
Gangguan Sintesis HbF
Ekses rantai   Tetramer -4 ( Hb Bart )

56
TALASEMIA - 

Kromosom 11

Talasemia -  Talasemia - 
Minor Major

57
PRINSIP :

Defisiensi Rantai   Tak ada masalah in utero 

lahir hidup
Minor : Anemia sedang
HbA , HbA2 
HbF normal
Klinis ringan
Major : Anemia berat
HbA 
HbF  
Klinis berat
Transfusi >>

58
 ANEMIA SIDEROBLASTIK

Akibat def. heme sintetase  gangguan sintesis heme 

akumulasi Fe dalam mitokondria eritroblas  gg. maturasi 
granula Fe di sekitar inti normoblas  kl sp berbtk.cincin
disebut ‘ringed sideroblast’  Fe tdk seluruhnya diperg. u
sintesis heme

Tanda-tanda :
- Anemia sedang (7 – 10 g/dl) sifat anemia: refrakter
- HDT : dimorfik (hipokrom dan normokrom), siderosit,
normoblas >
- Absorbsi Fe   SI dan Ferritin 
% saturasi transferin 
- Sstl : hiperplasia (Prussian blue) ringed sideroblasts (+)
59
 ANEMIA NORMOKROM-NORMOSITIK

Hitung Retikulosit

Retikulosit  Retikulosit N/

Ax., Fisik, Lab Hati SI

Ginjal ( - )
Endokrin N/ 

A. Hemolitik A. Paska- Sstlg AKB dini

Perdarahan  APK
- A. Aplastik
- Mielodisplasia
- Diseritropoitik
- Infiltrasi (lekemia, mieloma,
metastasis) 60
Kelainan Dasar A. Normositik (MCV = 81-99 fl)
Kelainan Dasar Penyebab
1. Hemolitik Intra dan ekstra-korpuskuler
2. Perdarahan Berbagai sebab
3. Hipoplasia / Aplasia Anemia Aplastik
4. Infiltrasi Lekemia, MM, Mielofibrosis
5. AKB dini / APK Infeksi (paru, jantung, UTI)
Inflamasi (RA, SLE)
Keganasan (sesuai infiltrasi)
6. Organik : - Hati Sirosis hati
- Ginjal GGK
- Endokrin Hipotiroidisme
61
ANEMIA HEMOLITIK
Anemia akibat destruksi eritrosit/memendeknya umur
eritrosit yang melebihi kapasitas kompensasi sumsum
tulang (daya kompensasi = 6-8 x normal)

Langkah pendekatan diagnosis :

1. Bukti anemia ?
2. Bukti hemolisis ?
3. Ekstra atau Intravaskular ?
4. Herediter atau Didapat ?
5. Tentukan KAUSA dari hemolisisnya !

62
 KLASIFIKASI A. HEMOLITIK
A. Kelainan Intrakorpuskular (Intrinsik)  Herediter
1 Kelainan Membran:
- Sferositosis herediter
- Ovalositosis herediter
- PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
2 Kelainan Sistim Enzim
- Defisiensi enzim G-6-PD
- Defisiensi enzim Piruvat-kinase
3 Kelainan Rantai Globin
- Hemoglobinopati (kualitatif)
- Talasemia (kuantitatif)
63
B. Kelainan Ekstrakorpuskular (Ekstrinsik)  Umumnya didapat

Non-imunologik
- Bahan fisik, obat, kimia (Arsen, Pb, Cu)
- Infeksi / toxin (bakteri, parasit, virus, bisa ular)
- Trauma mekanik :
- katub jantung buatan
- mikroangiopati
Imunologik
- Autoantibodi: - Warm dan Cold Antibody
- Aloantibodi : - Reaksi transfusi
- Drug induced
- HDN (hemolytic disease of the newborn) 64
 BUKTI ADANYA PROSES HEMOLISIS

1. Anemia (ringan sp berat)

2. Jaundice
3. Hepatomegali / splenomegali
4. Urine berwarna gelap (Hb dlam urine)  tanda proses dlm
intravaskuler
5. Hipertrofi tulang/deformitas tulang  congenital
hemolytic, talasemia mayor
6. Ulkus tungkai  sferositosis, autoatibodi dingin, sickle cell

65
 BUKTI ADANYA PROSES HEMOLISIS
1. Tanda Peningkatan Destruksi Eritrosit
- Bilirubin indirek serum 
- Urobilinogen urine 
- Sterkobilinogen feces 
- Kadar haptoglobin serum 
2. Tanda Kerusakan Eritrosit
- Aniso-poikilositosis (sferosit, fragmentosit, helmet cell, sel
target)
- Fragilitas Osmotik Eritrosit 
- Tes Autohemolisis positif
3. Tanda Peningkatan Eritropoisis
- Retikulositosis  polikromasi pada HDT
- Normoblas  darah perifer 66
 HEMOLISIS INTRAVASKULAR
ERITROSIT

Destruksi
LDH
Hb

Dimer-Hb Met-Hb Hb-Haptoglobin

Met-Hem + Globin

Hemopeksin Hem-hemopeksin Hati

(conjugated)
Albumin

Ginjal Hem-Albumin

Hemoglobinuria Usus
Hemosiderinuria
Urobilinogenuria
Urobilinogen
Eksresi

67
HEMOLISIS EKSTRAVASKULAR

ERITROSIT
  
Hb
Heme Globin

Protoporfirin Besi As. Amino

Bilirubin Depo besi Depo Protein

Bilirubin-Albumin
(unconjugated)

HATI USUS GINJAL EKSKRESI

Bili-Glukoronida Urobilinogen Urobilinogenuria

(conjugated) 68
A. Kelainan Intrakorpuskular
Defek membran (umumnya herediter)
• Sferositosis herediter
 - autosomal dominan
- kelainan fisiologik eritrosit (bulat)
- membran sel  permeabel Na+  Na+ intrasel 
 perlu banyak energi utk memompa Na+ keluar
- Na+ intrasel   gg. spektrin  menjadi sferis 
tidak elastis  mdh pch
•Ovalositosis ~ Eliptositosis
 - akibat mutasi β-spectrin  kelemahan sitoskeleton  tdk
stabil  bentuk eritrosit oval
- tidak elastis  mdh pch
- HDT : antara umumnya 25% / lebih  Oval
69
Didapat
•PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
 - Eri hipersensitif untuk lisis oleh komplemen (tdk semua)
- Bisa menyertai lekemia atau mielofibrosis
- Pencetus : infeksi dan obat-obat tertentu
- Gbr. hemolisis kronik terkompensasi
- Cenderung def. Fe (Hb & hemosiderin di ekskresi (urine)
- Sstlg aplasia (lekopeni dan trombositopeni)
- D/ - Hb-uria (hitam) pada malam hari
- Penunjang : Ham’s test (eri + C + pH <  lisis >>
Sugar Water test (larutan molaritas <)
70
Defek Enzim
Defisiensi G-6-PD  sering
 - Gen pengatur = kromosom X  wanita > pria
- enzim penting pada oksidasi G-6-P  sekaligus
mereduksi NADP  NADPH yg diperlukan untuk
mereduksi glutation (antioksidan)
- Pencetus : obat-obat oksidatif (primakuin, sulfa,
analgetik-antipiretik, dll)

hemolisis eri yang peka (sisa N)

Hb-emia, Hb-uria, PCV 
71
Defek Rantai Globin

Hemoglobinopati
Sudah dibahas
Talasemia

72
A. Kelainan Ekstrakorpuskular
Hemolisis Non-Imunologik
Banyak hal yang dapat menyebabkan destruksi eritrosit !
•Fisik : - katub jtg buatan
- hambatan fisik dae vaskularisasi (kapiler, sumbatan fibrin)
- suhu ekstrim (luka bakar)
- kerja fisik berat
•Infeksi : - malaria, toksin Cl.Welchii  mersk. lipid eri, sepsis
•Obat-obatan dan bahan kimia termasuk akuades  lisis
•Semua hal yang menyebabkan pembesaran limpa  ekstravask.
Biasanya ditemukan : skistosit, fragmentosit
Haptoglobin
Hemoglobinemia
Hb-uria
73
Hemolisis Imunologik
•Aloantibodi
Co/ Transfusi yang inkompatibel  Gol drh ABO  terjadi
langsung  hemolisis intravaskular
Sedangkan Gol drh Rhesus  Ab melapis eri  destruksi
terjadi di limpa
D/ ditegakkan  detekais Ab thd Ag yg di transfusikan
•Autoantibodi
- Krn terdpt autoantibodi  umur eri memendek  AIHA
- Diduga ada perubahan permk eri  dianggap benda asing
- Sering menyertai peny. lain (lekemi, SLE, inf. virus)
74
AIHA : 2 Golongan
• AIHA antibodi dingin (IgM)  optimum 4 0C
• AIHA antibodi panas (IgG)  optimum 37 0C

Ab panas lebih sering masalah  ~ suhu tubuh

Hemolisis tidak terjadi intravaskular tapi dlm limpa
Kecepatan destruksi tergantung:- spesifisitas Ab
- komplemen
- fungsi limpa
Ab dingin jarang bermasalah, kecuali kuat sekali 
menggumpal di dae vaskularisasi dingin (ujung jari)
 Reynauds disease
Sifat hilang timbul  jarang sampai Anemia berat
75
Anemia Paska Perdarahan

AKUT
Perdrh. akut + masif  hipovolemia  c. ekstrasel masuk
(N-N) (48-72 j)
 hemodilusi  tanda anemia (Hb, PCV, Eri) 

Awal perdarahan :
- Eritropoitin  (bbrp jam)  rangs. sstlg retik (3-5 hr),
normoblas (+)  sementara
- lekositosis + trombositosis
Cadangan besi ?
- Cukup  prod. eri  ( 2-3 N)  biasanya N (2-3 mg) 
tanda retikulosit normal
- Defisien  Rangsangan hematopoisis me <  A. Def. 76Fe
KRONIK

Perdrh. kecil + terus menerus  volume darah tetap

(terkompensasi)

Fe-loss  tergantung cadangan Fe

Bila defisien  gambaran hipokrom mikrositer
( bisa terjadi perubahan dari N-N  Hipo-mikro )
Penyebab perdarahan kronik :
- GIT (terutama) : tukak lambung, gastritis, hernia, tumor
- Trakt. urinarius : batu/radang pd. ginjal, ureter, v.urinaria
- Lain-lain : menstruasi >>, kehamilan berulang, dll

77
Anemia Aplastik
Aplasia / hipoplasia  bisa satu / lebih seri sel hematopoitik
Semua seri  pansitopenia
Sstlg  selularitas ; morfologi N
Primer : Idiopatik  imunologik ?  jarang
Fatal bs berubah  limfo/mielo-proliferatif
Sekunder :  kebanyakan A. Aplastik; penyebab :
- Infiltrasi : - hematopoitik (lekemi, limfoprolif.)
- non-hemato: Ca (prostat, mammae, paru, dll)
Jar ikat (mielofibrosis)
- Obat (benzen, arsen, sitostatik, kloramf, fenilbut,aspirin,dll)
- Radiasi (radiologi)
- Radang (infeksi : TB, hepatitis; non-infeksi (RA, GGK)
- Logam berat
78
ANEMIA MAKROSITIK

PERUBAHAN HEMATOLOGI

Darah Tepi :
- Makrositosis Oval
- Hipersegmentasi Netrofil
( bila ditemukan : 5 sel dengan segmen 5 atau
1 sel dengan segmen 6 )
Sumsum Tulang :
- Megaloblastosis
- Eritropoisis inefektif
79
 ANEMIA MAKROSITIK
( MCV + makrositosis oval + hipersegmentasi netrofil )

Retikulosit
Normal me

Vit B12, As. Folat

Def. B12 Def. Folat Normal SsTlg


Ab anti-F.I.
 Megaloblastik Non-Megalobl.
Pos Neg
 80
  
Megaloblastik Non Megaloblastik
 
Tes Schilling Retikulosit

Abnormal Normal me N / me 

   
Malabsorbsi Diet A. Hemolitik Alkoholisme
A. Hemoragik Peny. hati

81
Kelainan Dasar Anemia Makrositik (MCV > 100 fl)

Kelainan Dasar Sindroma Klinis

Megaloblastik
- Defisiensi Vit. B12 A. Pernisiosa
- Defisiensi As. Folat A. Def. Folat
- Gg. sintesis DNA Obat-obat kemoterapi,
antikonvulsan
Non-Megaloblastik
- Pe eritrogenesis A. Hemolitik
A. Paska Perdarahan
- Gg metabolisme Peny. hati, alkoholisme
82
ANEMIA MEGALOBLASTIK


Gangguan sintesis DNA SStlg  megaloblastik
(def. vit B12/asam folat) (MEGALOBLASTOSIS)

Maturasi inti terganggu 
(disharmoni inti-sitoplasma)
 Drh. tepi : Oval makrositosis
Sel-sel makin besar Hipersegmentasi
( megaloblas ) netrofil

semua jar. replikasi aktif Sstlg : - hiperplastik megaloblas
- sstlg (sel hematopoitik lain) (seri eritrosit dominan)
- sel epitel, lidah - lekosit besar-2
 83
Anemi Pernisiosa (Def. vit B12 )

A. Pernisiosa :
- Kebut. tubuh: 5 µg/hr
- Def. Vit B12  atrofi gaster, gastrektomi dan reseksi ileum
- Displasia mukosa mulut dan lidah
- Sering ditemukan anti-FI (pada getah lambung dan serum)

gangguan absorbsi menetap meski diberi FI
A. Def. Folat :
- Def. folat  karena : intake , kebutuhan  , absorbsi 
Fungsi Vit B12 dan As. Folat:
penyediaan bhn. baku (purin, pirimidin, timidin) sintesis DNA
84
Absorbsi Vitamin B12

B12 + R binder (Gaster)

kompleks B12 - R binder

duodenum

B12 + IF R-binder
ileum distal
Absorbsi 85
 TES SCHILLING
Fase 1 : B12*(oral)
2 jam
B12 (IM)
Ukur B12* (urine)
< 8% B12* > 8% B12*
Fase 2 : Ulang fase 1 + IF Normal
< 8% B12* (urine) > 8% B12* (urine)
Fase 3 : Ulang fase 1 + Antibiotik A. Pernisiosa
< 8% B12* (urine) > 8% B12* (urine)
Malabsorbsi Bakteri >>
86
87