BLOK

 HI  –  CASE  1  

ANEMIA  HEMOLITIK  
 

FIRST  SESSION  

1. Identifikasi  problem  pasien  

-­‐ Laki-­‐laki  32  tahun  
-­‐ Fatigue  
-­‐ Panas  dua  hari  yang  lalu  pada  pagi  hari  dan  menghilang  saat  malam  hari  
-­‐ Kedinginan  dan  menggigil  
-­‐ Keringat  berlebihan  
 
2. Hipotesis  pada  masalah  
-­‐ Gangguan  hematologic   :  Anemia       -­‐      Intermitten  Fever  
 
3. Informasi  lebih  lanjut  yang  dibutuhkan?  
Informasi  terdahulu  dan  pemeriksaan  fisik  untuk  menjelaskan  hipotesis.  
Penyakit  Sebelumnya:  
  Mr.  Eko  tidak  mengalami  pendarahan  per  rectum,  feses  tidak  gelap,tidak  mengalami  
pendarahan  pada  gusi;  tidak  batuk  berdarah  ataupun  hematemesis.  
Pemeriksaan  Fisik  
Vital  Sign   :  BP  120/80  mmHg         Pulse  92  b/min,  regular  
       Temperature  36.8  C  (rectal)     RR  20  x/min  
-­‐ Head  and  neck  :  Anemia  (+),  slight  jaundice  (+)  
-­‐ Thorax   :  rales  (-­‐),  wheezing  )-­‐)  
-­‐ Abdomen  :  epigastric  pain  dullness  (-­‐),  hepatomegaly  (-­‐),  splenomegaly  (+)  Schuffner  2.  
-­‐ Organ  dan  sistem  organ  yang  lain  berfungsi  dengan  baik  
Pemeriksaan  Laboratorium  
-­‐ Hb  =  7.5  mg/dL,  Hct  (PCV)  =  22,  Leucocyte  =  5000/ml,  thrombocyte=  165.000/ml,  MCV  =  88  
(79-­‐93.3  fL),  MCH  =  30  (26,7  –  31.9  pg/cell),  MCHC  =  33  (32.3  –  35.9  g/dL),  reticulocyte  
count  =  3.3  (0.8  –  2.0  %).  
-­‐ Liver  function  test  :  kadar  serum  transaminase  dalam  batas  normal,  Total  Bilirubin  =  3  mg/dL,  
Direct  Bilirubin  =  0.6  mg/dL,  Indirect  Bilirubin  =  2.4  mg/dL  
-­‐ Renal  function  test  dalam  batasan  normal.  
  
4.  Jelaskan  hasil  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  laboratorium  
a. Pemeriksaan  Fisik  
-­‐ Head  and  Neck   :  Anemia  (+),  slight  jaundice  (+)  
-­‐ Abdomen     :  splenomegay  (+)  Schuffner  2  
b. Pemeriksaan  Laboratorium  
-­‐ Hb  =  7.8  mg/dl  
-­‐ Reticulocyte  count   =  3.3  (0.8.2.0%)  
 
5.  Jelaskan  Struktur  Histologis  dari  Eritrosit!  
♥ Eritrosit  (RBC),  adalah  sel  darah  yang  anucleate.  
♥ Hampir  seluruh  eritrosit  mamalia  berbentuk  biconcave  tanpa  nuclei.  Eritrosit  manusia  
berdiameter  7.5  micrometer  dengan  ratio  luas  permukaan  yang  lebih  besar  dari  volume.  
♥ Eritrosit  dengan  diameter  >  9  micrometer  disebut  macrocytes,  dan  yang  diameternya  <  6  
micrometer  disebut  microcytes.  Keberadaan  presentase  eriotrsit  yang  tersaturasi  dalam  
ukurannya  disebut  anisocytosis.  
♥ Konsentrasi  normal  eriotrsit  dalam  darah  kira-­‐kira  3.9  –  5.5  juta  per  microliter  pada  
wanita,  dan  4.1  –  6  juta  per  microliter  pada  pria.  
 
6.  Jelaskan  defisini  dari  hematopoiesis.  
Hematopoiesis  merupakan  akibat  dari  proliferasi  yang  terus  menerus  serta  diferensiasi  dari  sel  
yang  berasal  dari  stem  cell  yang  semakin  berkurang  seiring  dengan  adanya  proses  differensiasi.  
Proses  ini  bisa  di  observasi  baik  secara  in  vivo  dan  in  vitro,  dimana  tampak  koloni  sel  yang  berasal  
dari  stem  sel  dengan  berbagai  potensial.  Koloni  yang  berasal  dari  stem  cell  myeloid  dapat  
menghasilkan  eritrosit,  granulosit,  monosit,  serta  megakaryosit.  Asal  dan  pembentukan  sel-­‐sel  ini  
disebut  erythropoiesis.  
Sintesis  hemoglobin  dimulai  pada  tahapan  early  normoblast  (basophilic  erythroblast)  dan  
selesai  pada  akhir  tahap  reticulocyte.    
Pembelahan  sel  berhenti  saat  tahap  early  normoblast,  yaitu  tahapan  dimana  nucleus  
terkondensasi  secara  progresif  dan  akhirnya  keluar  pada  tahap  late  normoblast  
(orthorchromatic  erytrhroblast).  
 
7.  Jelaskan  tentang  sel  eritrosit  rubrisitik  pada  tiap  tahapan  perkembangan  pada  sumsum  
tulang.  
♥  Proerytrhoblast  adalah  precursor  awal  dari  eritrosit.  Sel  nya  besar  dengan  kromatin  kendor  
dan  nucleus  yang  tampak.  Sitoplasmanya  basophilic.  
 ♥ Basophilic  Erythroblast  memiliki  sitoplasma  yang  sangat  basofilik  dan  nucleus  yang  mulai  
terkondensasi  yang  tidak  memiliki  nucleolus.  Sifat  sel  yang  basofilik  ini  disebabkan  oleh  
banyaknya  poliribosom  yang  terlibat  dalam  sintesis  hemoglobin.  
♥ Polychromatophilic  Erythroblast.  Poliribosom  berkurang  dan  area  dalam  sitoplasma  mulai  
dipenuhi  oleh  Hb.  Pada  tahapan  ini,  pewarnaan  mengakibatkan  tampaknya  beberapa  gradasi  
warna  pada  sel.  
♥ Orthocrhomatophylic  Erythroblast.  Nucleus  terus  terkondensasi  dan  sitoplasma  basofilik  
sudah  tidak  tampak  sehingga  sitpoplasma  sudah  menjadi  acidophilic.  

 
8.  Jelaskan  tentang  erythropoiesis  (red  cell  formation)  
Produksi  RBC  diontrol  oleh  hormone,  terutama  erythropoietin  (EPO)  dari  ginjal.  Proses  
dari  erythropoiesis  bertujuan  untuk  memproduksi  sel  tanpa  organel,  tetapi  dengan  Hb.  Precursor  
eritrosit  pertama  adalah  proerythroblast  yang  memiliki  beberapa  organel  sitoplasmik  dan  tidak  
memiliki  Hb.  Tahapan-­‐tahapan  selanjutnya  dikarakteristik  dengan  tiga  sifat  utama:  
♥ ukuran  sel  mengecil  serta  extrusi  nucleus  
♥ hilangnya  organel  secara  progresif.  Adanya  beberapa  ribosom  pada  tahapan  awal  
membuat  nucleus  jadi  basophilic.  Tetapi  lama  kelamaan  akan  pudar  seiring  dengan  
berkurangnya  jumlah  ribosom.  
♥ Peningkatan  Hb  sitoplasmik,  sehingga  membuat  sitoplasma  menjadi  eosinophilic  (pink).  
 
9.  Jelaskan  fungsi  dari  eritrosit  dan  Hb.  
« Fungsi  utama  RBC  à  mentrasnport  Hb,  yang  nantinya  juga  akan  membawa  oksigen  dari  paru  ke  
jaringan.  Oleh  karena  itu,  agar  Hb  tetap  berada  di  sirkulasi  darah  manusia,  Hb  harus  tetap  ada  
dalam  RBC.  
«  RBC  mengandung  sejumlah  besar  carbonic  anhydrase  (enzim  yang  mengkatalisis  
sejumlah  besar  reaksi  reversible  antara  CO2  dan  air  untuk  membentuk  asam  karbonat  
(H2CO3))  yang  dapat  meningkatkan  kecepatan  reaksi  ini  beribu  kali  lipat  à  membuat  
darah  dapat  mengangkut  sejumlah  besar  CO2  dalam  bentuk  ion  bikarbonat  (HCO3-­‐)  dari  
 jaringan  ke  paru,  dimana  ion  tersebut  diubah  kembali  menjadi  CO2  dan  dikeluarkan  ke  atmosfer  
sebagai  produk  limbah  tubuh.  
« Hb  merupakan  dapar  asam-­‐basa  yang  baik  (seperti  halnya  pada  kebanyakan  protein),  sehingga  
sel  darah  merah  bertanggungjawab  untuk  sebagian  besar  daya  dapar  asam-­‐basa  seluruh  
darah.  
 
10.  Jelaskan  tentang  produksi  RBC.  
« dalam  minggu-­‐minggu  pertama  kehidupan  embrio,  sel-­‐sel  darah  merah  primitive  yang  berinti  
diproduksi  di  yolk  sac.  
« Selama  pertengahan  trimester  masa  gestasi,  hati  dianggap  sebagai  organ  utama  untuk  
memproduksi  sel-­‐sel  darah  merah,  tetapi  juga  ada  SDM  yang  diproduksi  cukup  banyak  oleh  
limpa  dan  kelenjar  limfe.  
« Lalu,  kira-­‐kira  selama  bulan  terakhir  kehailan  dan  sesudah  lahir,  SDM  hny  diproduksi  di  
sumsum  tulang.  
« Pada  dasarnya,  sumsum  tulang  dari  semua  tulang  memproduksi  SDM  sampai  seseorang  
berusia  5  tahun;  tetapi  sumsum  tulang  panjang,  kecuali  bagian  proximal  humerus  dan  
tibia,  menjadi  snagat  berlemak  dan  tidak  memproduksi  SDM  setelah  berusia  krg  lebih  
20  th.  setelah  usia  ini,  kebanyakan  SDM  diproduksi  dlm  sumsum  tulang  membranous,  seperti  
vertebra,  sternum,  rusuk,  dan  ilium.  Bahkan  dalam  tulang-­‐tulang  ini,  sumsum  tulang  
menjadi  kurang  produktif  seiring  dengan  bertambahnya  usia.  

 
11.    Jelaskan  tentang  regulasi  dari  produksi  SDM  
-­‐ pada  orang  normal,  total  volume  eritrosit  dalam  sirkulasi  berada  dalam  keadaan  konstan  
karena  ada  pengaturan  dalam  sumsum  tulang  dalam  memproduksi  sel-­‐sel  ini.  Fe,  asam  folat,  
dan  vitamin  B12  harus  ada  agar  eritrosit  dapat  diproduksi  secara  normal.  Namun,  tidak  ada  
satupun  dari  substansi  tersebut  yang  dapat  mengkonstitusi  signal  yang  meregulasi  kecepatan  
produksi.  
-­‐ Pengaturan  langsung  produksi  eritrosit  (erythropoiesis)  dijalankan  terutama  oleh  hormone  
erythropoietin,  yang  disekresi  ke  dalam  darah  oleh  golongan  jaringan  ikat  pensekresi  hormone  
 dalam  ginjal  (liver  juga  mensekresi  hormone  ini,  tetapi  dalam  jumlah  yang  lebih  sedikit).  
Erythropoietin  bekerja  pada  sumsum  tulang  untuk  menstimulasi  proliferasi  sel  progenitor  
eritrosit  dan  diferensiasi  eritrosit  untuk  menjadi  matur.  
-­‐ Testosterone,  hormone  sex  pria,  juga  menstimulasi  pelepasan  erythropoietin.  Hal  ini  
menyebabkan  kadar  Hct  pria  lebih  tinggi  dari  wanita  

 
-­‐ Ketika  kita  menempatkan  seekor  hewan  atau  seseorang  dalam  kadar  oksigen  ynag  rendah,  
eritropoietin  akan  memulai  dibentuk  dalam  beberapa  menit  sampai  beberapa  jam,  dan  
produksinya  mencapai  maksimum  dalam  24  jam.  Namun,  hampir  tidak  dijumpai  adanya  
SDM  baru  dalam  sirkulasi  sampai  5  hari  kemudian.  Berdasarkan  fakta  ini,  dan  juga  
penelitian  lain,  sudah  dapat  ditentukan  bahwa  pengaruh  utama  eritropoietin  adalah  
merangsang  produksi  proeritroblast  dari  sel  punca  hematopoietic  di  sumsum  tulang.  
Selain  itu,  proeritroblas  terbentuk,  maka  eritropoietin  juga  menyebabkan  sel-­‐sel  ini  dengan  
cepat  melalui  berbagai  tahap  eritroblastik  ketimbang  pada  keadaan  normal.  Hal  tsb  akan  lebih  
mempercepat  produksi  SDM  yang  baru.  Cepatnya  produksi  sel  ini  terus  berlangsung  selama  
oragn  tsb  ttp  dalam  keadaan  oksigen  rendah,  atau  sampai  jumlah  SDM  yg  telah  terbentuk  
cukup  utk  mengangkut  oksigen  dalam  jumlah  yg  memadahi  ke  jaringan  walaupun  kadar  
oksigennya  tetap  rendah;  pada  saat  ini,  kecepatan  produksi  eritropoiein  menurun  sampai  
kadar  tertentu  yang  akan  mempertahankan  jumlah  sel  darah  merah  yang  dibutuhkan,  namun  
tidak  sampai  berlebihan.  
 -­‐ Bila  tidak  ada  eritropoietin,  sumsum  tulang  hanya  membentuk  sedikit  sel  darah  merah.  
Pada  keadaan  lain  yang  ekstrem,  bila  jumlah  eritropoiein  yang  terbantuk  sangat  banyak,  
dan  juga  tersedia  sejumlah  besar  zat  besi  dan  zat  nutrisi  lainnya  yang  diperlukan,  maka  
kecepatan  produksi  SDM  dpt  meningkat  sampai  sepuluh  kalilipat  atau  lebih  
dibandingkan  kedaan  normal.  Oleh  karena  itu,  mekanisme  eritropoietin  dalam  pengaturan  
produksi  sel  darah  merah  merupakan  suatu  mekanisme  yang  kuat.  
 
12.  Jelaskan  tentang  efek  anemia  tehadap  fungsi  dari  sistem  sirkulasi.  
-­‐ Viskositas  darah  bergantung  terutama  pada  konsentrasi  sel  darah  merah.  Pada  anemia  berat,  
viskositas  darah  dapat  turun  hingga  1,5  kali  viskositas  air,  padahal  normalnya  kira-­‐kira  3x  
viskositas  air.  Keadaan  ini  akan  mengurangi  tahanan  terhadap  aliran  darah  dalam  pembuluh  
darah  perifer,  sehingga  jumlah  darah  yang  mengalir  melalui  jaringan  dan  kemudian  kembali  ke  
jantung  jauh  melebihi  normal.  Hal  tersebut  akan  sangat  meningkatkan  curah  jantung.  
-­‐ Peningkatan  curah  jantung  pada  anemia  secara  parsial  mengimbangi  efek2  pengurangkan  
hantaran  oksigen  akibat  anemia,  karena  walaupun  tiap  uni  jumlah  darah  hanya  mengangkut  
sejumlah  kecil  oksigen,  namun  kecepatan  aliran  darah  dapat  cukup  meningkat,  sehingga  
jumlah  oksigen  yang  dialirkan  ke  jaringan  sebenarnya  hampir  mendekati  normal.  Namun,  bila  
pasien  anemia  mulai  berolahragam  jantung  tidak  mampu  memompa  jumlah  darah  lebih  
banyak  daripada  jumlah  yang  dipompa  sebelumnya.  Akibatnya,  selama  berolahraga,  saat  
terjadi  peningkatan  kebutuhan  jaringan  akan  oksigen,  dapat  timbul  hipoksia  jaringan  yang  
serius  dan  dapat  terjadi  gagal  jantung  akut.  
 
13.  Jelaskan  tentang  protein  pada  membrane  sel  darah  merah  
 (Harper  2003)  

14.  Jelaskan  representasi  diagramatik  antara  interaksi  protein  sitoskeletal  dengan  protein  
integral  tertentu  dari  membrane  sel  darah  merah.  
 

 
 
15.  Jelaskan  protein  integral  utama  pada  membrane  SDM  (anion  exchange  protein  and  
glycophorins)  
Protein  penukar  anion  (anion  exchange  protein)  merupakan  suatu  glikoprotein  
transmembran,  dengan  ujung  terminal  karboksilnya  pada  permukaan  eksternal  membrane  dan  
ujung  terminal  aminonya  pada  permukaan  sitoplasma.  Protein  ini  merupakan  contoh  protein  
membrane  multipass  yang  menembus  lapisan-­‐ganda  sedikitnya  sepuluh  kali,  dan  mungkin  
berada  dalam  bentuk  dimer  di  membrane  tersebut.  Disana,  protein  ini  membentuk  saluran  yang  
memungkinkan  pertukaran  bikarbonat  dengan  klorida.  Karbondioksida  yang  terbentuk  di  
jaringan  memasuki  sel  darah  merah  sebagai  bikarbonat  yang  akan  dipertukarkan  dengan  klorida  
di  paru,  tempat  karbondioksida  diembuskan  keluar.  Ujung  terminal  amino  mengikat  banyak  
protein,  termasuk  Hb,  protein  4.1  dan  4.1,  ankirin,  dan  beberapa  enzim  glikolitik.    
Glycophorin  A,  B,  C  juga  merupakan  glikoprotein  transmembran  tipe  single-­‐pass  yang  
menembus  membrane  hanya  satu  kali.  Glikoforin  A  adalah  tipe  utama,  terbentuk  dari  131  asam  
amino  dan  mengalami  banyak  glikosilasi  (sekitar  60%  massanya).  Ujung  terminal  aminonya,  yang  
mengandung  16  rantai  oligosakarida  (15  diantaranya  adalah  O-­‐glikan),  menonjol  keluar  dari  
permukaan  SDM.  Sekitar  90%  asam  sialat  pada  membran  sel  dara  merah  terletak  di  protein  ini.  
Segmen  transmembrannya  (23  asam  amino)  berbentuk  alfa-­‐heliks.  Ujung  terminal  karboksilnya  
memanjang  ke  dalam  sitosol  dan  mengikat  protein  4.1,  yang  kemudian  mengikat  spektrin.  
Polimorfisme  protein  ini  adalah  dasar  bagi  sistem  penggolongan  darah  MN.  Glikoforin  A  
 mengandung  berbagai  situs  pengikat  virus  influenza  dan  P.  falciparum,  penyebab  salah  satu  tipe  
malaria.  Hal  yang  menarik  adalah  bahwa  fungsi  SDM  orang  yang  tidak  punya  glikoforin  A  
tampaknya  tidak  terpengaruh.  
 
16.  Jelaskan  protein  yang  menentukan  bentuk  dan  kelenturan  SDM  
SDM  harus  mampu  melewati  bagian2  yang  sempit  dari  mikrosirkulasi  dalam  perjalannya  
mengelilingi  tubuh,  terutama  saat  melewati  sinusoid  limpa.  Agar  sel  darah  merah  mudah  
mengalai  deformasi  secara  reversible,  membrannya  harus  cair  dan  lentur;  membran  ini  juga  
harus  tetap  dapat  mempertahankan  bentuk  bikonkaf  karena  bentuk  ini  mempermudah  
pertukaran  gas.  Berbagai  lipid  membran  membantu  menentukan  fluiditas  membran  tersebut.  
Terdapat  sejumlah  protein  sitoskeleton  perifer  yang  melekat  pada  bagian  membran  sel  darah  
merah  dan  berperan  penting  dalam  mempertahankan  bentuk  dan  kelenturannya;  
Spektrin,  merupakan  protein  utama  sitoskeleton.  Protein  ini  terdiri  dari  dua  polipeptida:  
spektrin  1  (rantai  alfa)  dan  spektrin  2  (rantai  beta).  Kedua  rantai  yang  berukuran  panjang  sekitar  
10  nm  dan  tersusun  secara  antiparallel  serta  berjalinan  secara  longgar  ini  membentuk  
kumparan2  alfa-­‐heliks  untai-­‐triplet  yang  disatukan  oleh  segmen2  nonheliks.  Satu  dimer  
berinteraksi  dengan  dimer  lain,  yang  membentuk  tetramer  pangkal-­‐kepangkal.  Bentuk  
keseluruhan  ini  akan  menghasilkan  fleksibilitas  bagi  protein  yang  pada  gilirannya  akan  
mempengaruhi  membran  sel  darah  merah.  Di  spektrin,  terdapat  sedikitnya  empat  tempat  
pengikatan:  (1)  untuk  penyusunan  diri  sendiri,  (2)  untuk  ankirin  (pita  2.1  dan  seterusnya),  (3)  
untuk  aktin  (pita  5),  dan  (4)  untuk  protein  4.1.  
Ankirin  adalah  suatu  protein  berbentuk  pyramid  yang  mengikat  spektrin.  Ankirin  kemudian  
berikatan  erat  dengan  pita  3  yang  memperkuat  perlekatan  spektrin  pada  membran.  Ankirin  peka  
terhadap  proteolysis,  yang  menjadi  penyebab  munculnya  pita  2.2,  2.3,  dan  2.6,  yang  kesemuanya  
merupakan  turunan  pita  2.1.  
Aktin,  (pita  5),terdapat  di  sel  darah  merah  sebagai  filament  pendek  heliks  ganda  F-­‐aktin.  Ekor  
dimer  spektrin  berikatan  dengan  aktin.  Aktin  juga  berikatan  dengan  protein  4.1.  
Protein  4.1,  adalah  suatu  protein  globular  yang  berikatan  erat  dengan  ekor  spektrin  di  tempat  
yang  dekat  dengan  lokasi  terkaitnya  aktin;  karena  itu,  protein  ini  adalah  bagian  dari  kompleks  
tripel  protein  4.1  spektrin-­‐aktin.  Protein  4.1  juga  berikatan  dengan  protein  integral,  glikoforin  A,  
dan  C,  sehingga  melekatkan  kompleks  tripel  pada  membran.  Selain  itu,  protein  4.1  dapat  
berinteraksi  dengan  fosfolipid  membran  tertentu  sehingga  lapisan-­‐ganda  lipid  terhubung  dengan  
sitoskeleton.  
Protein  tertentu  lainnya  (4.9  adducin  dan  tropomyosin)  juga  berpartisipasi  dalam  pembentukan  
sitoskeleton.  
 

 
SECOND  SESSION  

1. apa  diagnosis  untuk  pasien  ini?  

a. Anemia  
b. Intermitten  Fever  
c. Traveling  ke  daerah  endemis  Papua  
d. Slight  jaundice  
e. Splenomegaly  
f. Hemolytic  anemia  
g. Hb  dibawah  normal  
h. Reticulocyte  index  dibawah  batas  normal  
i. Plasmodium  Falciparum  pada  tetes  darah  tebal  
Akhirnya  pasien  di  diagnosis  untuk  mengalami  anemia  hemolitik  karena  Malaria  Falciparum.  
 
2. Apa  itu  parasite  malaria?  
Parasite  malaria  merupakan  mikroorganisme  yang  masuk  dalam  genus  Plasmodium.  Ada  lebih  
dari  100  spesies  Plasmodium  yang  dapat  menginfeksi  binatang  seperti  reptile,  burung,  dan  
beberapa  mamalia.  Ada  empat  spesies  Plasmodium  yang  dapat  menginfeksi  manusia:  
è P.  falciparum,  yang  ada  di  area  tropis  dan  subtropics.  Di  estimasikan  kira-­‐kira  setiap  tahunnya  
ada  sekitar  1  juta  orang  terbunuh  oleh  P.  falciparum,  terutama  di  Africa.  P.  falciparum  bisa  
menyebabkan  malaria  karena  ia  akan  bertambah  banyak  secara  cepat  dalam  darah  dan  
dapat  menyebabkan  anemia,  selain  itu,  juga  dapat  menutup  pembuluh  darah  kecil.  Ketika  
menyerang  otak,  dapat  menyebabkan  cerebral  malaria,  yaitu  sebuah  komplikasi  yang  bisa  
menyebabkan  kematian.  
è P.  vivax,  merupakan  jenis  malaria  yang  paling  umum;  memiliki  memiliki  stadium  liver  yang  
dorman  (hypnozoites)  yang  aktif  dan  dapat  menginvasi  darah  (‘relapse’)  beberapa  bulan  atau  
tahun  setelah  digigit.  
è P.  ovale,  secara  biologi  dan  morfologi  mirip  dengan  P.  vivax.  Namun,  perbedaannya  adalah  
dapat  menginfeksi  individu  yang  negatif  terhadap  Duffy  blood  group,  yaitu  orang-­‐orang  di  Africa  
Sub-­‐sahara.  
è P.  malariae,    merupakan  satu-­‐satunya  spesies  malaria  yang  memiliki  quartan  cycle  (three-­‐day  
cycle).  (Ketiga  spesies  lainnya  memiliki  tertian,  yaitu  two  day  cycle).  Kalau  tidak  diobati,  P.  
malariae  menyebabkan  infeksi  kronis  yang  berkepanjangan  sehingga  dapat  menyebabkan  
komplikasi  serius  seperti  nephrotic  syndrome.  
è P.  knowlesi,  merupakan  patogen  alami  dengan  ekor  yang  panjang.  Belakangan  ini  dijadikan  
penyebab  zoonotic  malaria  di  daerah  Asia  Tenggara.  P.  knowlesi  memiliki  siklus  replikasi  24  jam  
 dan  bisa  berlanjut  menjadi  komplikasi  dan  menyebabkan  infeksi  parah  sehinnga  menyebabkan  
kematian.  
 
3.  Bagaimana  transmisi  dari  parasite  malaria?  
a. dengan  digigit  oleh  betina  infektif,  yaitu  nyamuk  Anopheles.  
b. Malaria  juga  bisa  ditransmisikan  melalui  transfuse  darah,  transplantasi  organ,  atau  
penggnaan  jarum  suntik  yang  terkontaminasi  darah.  Malaria  juga  bisa  ditransmisikan  dari  
ibu  ke  janin  sebelum  atau  saat  melahirkan  (congenital  malaria).  
 
4. Bagaimana  siklus  hhidup  dari  parasite  malaria?  
Ekologi  natural  dari  malaria  melibatkan  dia  inang,  yaitu  manusia  (fase  aseksual)  dan  
Anopheles  betina  (fase  seksual).  Pada  manusia,  parasite  tumbuh  dan  bertambah  banyak  di  sel  
hepar  dan  kemudian  di  SDM.  

Siklus  parasite  malaria  melibatkan  dua  inang.  Ketika  akan  menghisap  darah,  Anopheles  betina  
infektif  akan  menginokulasi  sporozoit  ke  manusia.  
1. Sporozoit  menginfeksi  sel  liver  dan    
2. Berkembang  menjadi  schizonts.  
3. Rupture  dan  mengeluarkan  merozoites  
4. (sebagai  catatan,  pada  P.  vivax  dan  P.  ovale,  stadium  dormant  [hypnozoites]  bisa  tetap  berada  
di  liver  dan  menyebabkan  relapse  dengan  menginvasi  sirkulasi  darah  beberapa  minggu  
bahkan  tahunan  kemudian).  Setelah  replikasi  di  liver  (exo-­‐erythrocytic  schizogony  [A]),  
parasite  mengalami  multiplikasi  aseksual  dalam  eritrosit  (erythrocytic  schozogony  [B]).  
Merozoites  meginfeksi  RBC.  
 5. Pada  stadium  ring,  tropozhoites  matur  menjadai  schizonts,  yang  rupture  dan  melepaskan  
merozoites.  
6. Beberapa  parasite  berdiferensiasi  menuju  stadium  eritrositik  (gametosit)  
7. Parasite  stadium  darah  bertanggungjawab  atas  manifestasi  klinis  dari  penyakit.  
Gametosit  jantan  (microgametocyte)  dan  betina  (microgametocyte),  ditelan  oleh  nyamuk  
Anopheles  ketika  menghisap  darah.  
8. Multiplikasi  parasite  pada  nyamuk  dikenal  sebagai  sporogonic  cycle.  [C]  dalam  perut  nyamuk,  
microgamete  penetrasi  ke  zygote.  
9. Zygote  menjadi  motile  dan  memanjang  (ookinetes).  
10. Menginfeksi  midgut  nyamuk  dan  berkembang  menjad  oocyst.  
11. Oocyte  tumbuh,  rupture,  menghasilkan  sporozoites.  
12. Sporosit  menuju  ke  kelenjar  saliva  nyamuk.  Sehingga  dapat  diinokulasikan  ke  manusia.  
 
5.  Diagnosis  Plasmodium  
Plasmodium   Plasmodium  
  Plasmodium  vivax   Plasmodium  ovale  
malariae   falciparum  
Durasi  dari  
48  jam   72  jam   49  –  50  jam   36  –  48  jam  
Schizogony  
Ameboid  aktif  
Trophozoite  sedikit   Trophozoite  sedikit   Trophozoite  
Motilitas     sampai  pertengahan  
ameboid   ameboid   ameboid  aktif  
pertumbuhan  
Kuning-­‐kecoklatan,   Coklat  tua-­‐hitam,   Coklat  tua,  granul   Coklat  tua  granul  
Pigmen  
granula  halus   granul  kasar   kasar   kasar.  
Tahap  yang   Trophozoid,  
Thropozoites,   Tropozoid,  schizont,   Trophozoites,  
ditemukan  dalam   schozont,  
skizont,  gametocytes   gametocyte   gametocytes  
darah  tepi   gametocyte  
Multiple  infection  
Umum   Sangat  jarang   Jarang     Sangat  umum  
pada  eritrosit  
Agak  sedikit  
Ukuran  normal;  
Bentuk  paada   Membesar,  pucat,   Tidak  membesar;   membesar;  bentuk  
warna  kehijauan;  
eritrosit  yang   dengan  Scuffner’s   normal  dengan   oval  irregular,  
basophilic;  ada  
terinfeksi   dot.   Ziemann’s  dots   dengan  Schuffner  
Maurer’s  dots  
dots  
Sangat  kecil  dengan  
Ameboid;  kecil  
Kecil,  cincin  besar.   cincin  besar,  
dengan  cincin  besar   Ameboid;  cincin  kecil  
Thropozoites  (ring   Ada  satu  chromatin   bervakuola.  
dan  bervakuola.   dan  besar  dengan  
form)   dot;  bentuk  young   Umumnya  punya  dua  
Biasanya  ada  satu   vakuola  
band  form   chromatin  dots;  
chromatn  dot.  
ameboid.  
Skizont  hampir   Hampir  memenuhi  ¾  
RBC  membesar,  12  –  
memenuhi  RBC;  6  –   RBC;  ada  6-­‐12  
24  merozoties  yang   Biasanya  tdk  terlihat  
Segmen  skizont   12  merozoites   merozoites  yang  
tersusum  irregular   dlm  darah  perifer  
tersusun  teratur   terlentak  sentris  
dalam  pigmen  
disekeliling  pigmen   atau  eksentris  
Berbentuk  seperti  
Bulat;  memenuhi   Bulat,  memeuhi  RBC;   Bulat;  memeuhi  ¾  
ginjal  (crescentric)  ;  
RBC;  chromatin  tidak   kromatin  tidak   dari  RBC;  kromatin  
Gametocytes   kromatin  tidak  
terdistribusi  dalam   terdistribusi  dalam   tidak  terdistribusi  
terdistribusi  dalam  
sitoplasma.   sitoplasma   dalam  stoplasma.  
sitoplasma.  
 
 
6.  Mekanisme  anemia  pada  malaria  
Infeksi  P.  falciparum  à  erythrocyte  stage  (parasite  intraselular  mensekresi  protein  untuk  
remodeling  eritrosit)  à  sequestration  pada  lien  à  eritrosit  rupture  (Hemolisis)  (anemia,  
jaundice).  
  
7.    Laboratory  examination  untuk  menentukan  anemia  karena  malaria  
Diagnosis  laboratorium  dari  malaria  bisa  dibuat  dari  pemeriksaan  mikroskopis  tetes  darah  
tipis  maupun  tebal.  Tetes  darah  tebal  lebih  sensitive  dalam  mendeteksi  parasite  malaria  karena  
darah  lebih  terkonsentrasi  dan  volume  darah  yang  diperiksa  juga  lebih  banyak.  
Tetes  darah  tipis  ditujukan  untuk  identifikasi  dan  kuantifikasi.  Tidak  adanya  parasite  
menandakan  diagnosis  malaria  yang  negatif.  Namun,  karena  sebagian  individu  ada  yang  non-­‐imun,  
maka  parasite  tidak  terkonsentrasi  dengan  baik.  Oleh  karena  itu,  pemeriksaan  darah  harus  
diulang  12-­‐24  jam  sekali  sebanyak  tiga  set.  Jika  tiga-­‐tiganya  negatif,  maka  orang  tersebut  tidak  
terkena  malaria.  
Setelah  parasite  malaria  di  deteksi  dengan  hapusan  darah,  maka  banyaknya  parasite  harus  
dapat  diperkirakan.  Banyaknya  parasite  dapat  dilihat  dari  RBC  yang  diamati  dengan  oil  imersi  
pada  perbesaran  100x.  Lapangan  pandang  harus  mengandung  kurang  lebih  400  RBC.  Kepadatan  
parasite  bisa  diestimasi  dari  RBC  yang  terinfeksi,  setelah  menghitung  500-­‐2000  RBC.  
Selain  pemeriksaan  mikroskopis,  diagnosis  laborartorium  juga  dapat  digunakan.  Beberapa  
pemeriksaan  antigen  menggunakan  ‘dipstick’.  Rapid  Diagnostic  Test  (RDT)  lebih  tepat  dalam  
menentukan  apakah  pasien  terkena  malaria  atau  tidak,  tetapi  tidak  dapat  digunakan  untuk  
mendeteksi  parasitemia.  
Hapusan  darah  tebal  dan  tipis  digunakan  untuk  menemukan  plasmodium  dalam  darah,  
spesies  serta  stadium  plasmodium,  dan  juga  kepadatan  parasite:  
 
8. Diagnosis  Anemia  
 CBC  komplit  diperlukan  sebagai  bagian  dari  evaluasi  dan  didalamnya  termasuk  penghitungan  Hb,  
Hct,  indeks  eritrosit,  MCV  dlm  femtoliter,  MCH  dlm  pg/cell,  MCHC  dlm  g/dl,  serta  leukosit.  
Penghitungan  retikulosit  merupakan  kunci  utama  untuk  mengklasifikasikan  anemia.  Secara  
normal,  retikulosit  merupakan  sel  darah  merah  yang  baru  dilepas  dari  sumsum  tulang.  Mereka  
dapat  diidentifikasi  dengan  menggunakan  pewarnaan  yang  memperlihatkan  RNA  ribosomal  yang  
tampak  sebagai  bintik2  hitam.  Residual  RNA  ini  dimetabolisme  dalam  24-­‐36  jam  pertama  hidup  
retikulosit  dalam  sirkulasi.  Secara  normal,  penghitungan  retikulosit  berkisar  antara  1-­‐2%.  
Penghitungan  retikulosit  memberikan  perkiraan  produksi  RBC.  
 
Reticulocyte  index  
RI  =  Reticulocyte  %  x  Hct/45  x  1/maturation  time  
Hct  25  or  less,  maturation  time  ½  .  
Reticulocyte  meningkat  karena  hemolysis  atau  kehilangan  darah.  
 
9.  Confirm  diagnosis  
Hemolytic  anemia  paracytes  (reticulocytosis,  schistocytes)  
 
10.  Klasifikasi  anemia  hemolitik  

 
11.  Penyebab  Acquired  Hemolytic  Anemia  
a. entrapment  
b. immune  
-­‐ warm  reactive  (IgG)  antibody  
-­‐ cold  reactive  IgM  antibody  
-­‐ Cold  reactive  IgG  antibody  
-­‐ Drug  dependent  antibody=  autoimmune;  haptene.  
 c. traumatic  hemolytic  anemia  
-­‐ impact  hemolysis  
-­‐ macrovascular  defect  
-­‐ microvascular  
o hemolytic  uremic  syndrome  
o penyebab  lain  darimicrovascular  abnormalities  
o disseminated  intravascular  hemolysis  
d. hemolytic  anemia  karena  efek  toxin  pada  membran  
-­‐ spur  cell  anemia  
-­‐ external  toxins:  
o gigitan  binatang  
o besi  
o komponen  organic.  
e. paroxysmal  nocturnal  hemoglobinuria  
 
12.  Patofisiologi    dari  hemolytic  anemia.  
Hemolytic  Anemias  
-­‐ eritrosit  bisa  menempuh  masa  hidup  normal  dengan  fleksibilitasnya,  kemampuan  melawan  
tekanan  osmotic  dan  mekanik,  potensial  reduktif,  serta  suplai  energy  yang  normal.  Kekurangan  
salah  satu  propertinya  akan  mengurangi  lfespannya  (dalam  beberapa  kasus  hanya  bertahan  
selama  beberapa  hari  [corpuscular  hemolytic  anemia]).  
-­‐ Tetapi,  ada  juga  banyak  hal  lain  yang  memperpendek  umur  eritrosit  (extracorpuscular  
hemolytic  anemia).  Ciri  umumnya  adalah  peningkatan  konsentrasi  erythropoietin,  yang  
memberi  stimulasi  kompensasi  dari  erythropoiesis.  
-­‐ Penyebab  corpuscular  hemolytic  anemia  biasanya  disebabkan  oleh  kelainan  genetic:  
o Salah  satu  penyakit  turunannya  dalah  hereditary  spherocytosis  (Spherocyte  anemia).  Ini  
disebabkan  oleh  abnormalitas  fungsional  (defective  ankyrin)  atau  defisiensi  spectrin,  yang  
sebagai  konstituen  cytoskeleton,  ia  berfungsi  untuk  stabilitas.  Volume  spherocytes  normal,  
tetapi  kurangnya  volume  di  sitoskeleton  menyebabkan  eritrosit  menjadi  sferis.  Ketahanan  
osmotiknya  pun  jadi  berkurang  sehingga  akan  hemolysis  ketika  berada  di  medium  hipotonis.  
Karena  eritrosit  imatur  bersegregasi  ke  lien,  maka  splenectomy  dianggap  efektif.    
 
Kelainan  enzim  mengganggu  metabolism  glukosa  pada  SDM:  1)  jika  pyruvate  kinase  ikut  
terganggu,  suplai  ATP  terhadap  Na-­‐K-­‐ATPase  berhenti,  sehingga  sel  membengkak,  rentan,  dan  
hemolysis;  2)  gangguan  glucose-­‐6-­‐phosphat  dehydrogenase  (gluc-­‐6-­‐PDH)  memperlambat  
siklus  pentose  phosphate,  sehingga  glutathione  teroksidasi  (GSSG)  yang  dibentuk  dibawah  
stress  oksidatif  tidak  bisa  mengubah  GSSG  menjadi  bentuk  tereduksi  (GSH).  Akibatnya,  gugus  
SH  dari  enzim  dan  membran  protein  dan  juga  fosfolpid  tidak  terproteksi  secara  efisien  dari  
oksdasi  sehingga  mengakibatkan  hemolysis  premature.  Memakan  horsebeans  atau  obat-­‐
obatan  tertentu  (spt  primaquin  atau  sulfonamides)  meningkatkan  stress  oksidative  sehingga  
memperburuk  suasana;  3)  kelaninan  hexokinase  mengakbatkan  defisiensi  baik  ATP  dan  GSH.  
Sickle  cell  anemia  dan  thalassemia  juga  memiliki  komponen  hemolitik.  Pada  (acquired)  
paroxysmal  nocturnal  hemoglobinuria  (PNH)  beberapa  dari  eritrosit  (yang  diambil  dari  stem  
cell  yang  dimutasi  secara  somatic)  mengalami  peningkatan  sensitivitas  komplemen.  Hal  ini  
didasari  oleh  kelainan  dari  beberapa  protein  membran  yang  terlibat  dalam  meregulasi  sistem  
komplemen  (terutama  decay  accelerating  factor  [DAF]).  Aktivasi  komplemen  kemudian  
memicu  perforasi  dari  membran  eritrosit.  Masih  belum  jelas  mengapa  hal  ini  terjadi  saat  kita  
tidur.  
-­‐  Beberapa  contoh  dari  penyebab  extracorpuscular  hemolytic  anemia:  
o Penyebab  mekanis,  seperti  kerusakan  eritrosit  karena  bertumbukan  dengan  katup  jantung  
atau  vascular  prostheses,  terutama  ketika  CO  meningkat.  
o Penyebab  immunologis,  contohnya,  pada  golongan  darah  ABO  ketika  ada  kesalahan  
transfuse  darah  atau  inkompatibilitas  Rhesus  antara  ibu  dan  anak.  
o Toxin,  contohnya,  berbagi  racun  ular.  
-­‐ Pada  hampir  semua  anemia  hemolitik,  eritrosit  akan  di  fagositosis  dan  ‘dicerna’  di  sumsum  
tulang,  lien,  dan  liver  (extravascular  hemolysis),  dan  Fe  di  gunakan  kembali.  Sejumlah  kecil  Hb  
yang  dilepas  secara  intravascular  berikatan  dengan  haptoglobin.  
-­‐ Pada  intravascular  hemolysis  akut,  haptoglobin  terdapat  dalam  jumlah  yang  banyak  dan  Hb  di  
filtrasi  dalam  ginjal.  Hal  ini  mengakibatkan  bukan  hanya  hemoglobinuria  saja,  tetapi  juga  akan  
mengakibatkan  acute  renal  failure.  
 -­‐ Hemoglobinuria  kronis  juga  mengakibatkan  anemia  defisiensi  besi,  peningkatan  CO  sehingga  
menyebabkan  hemolysis  mekanis  yg  membuat  siklus  tertentu,  serta  fragmen  eritrositik  yang  
memproduksi  intravascular  hemolysis  juga  mungkin  akan  terjadi  dan  menyebabkan  thrombi  dan  
emboli  yang  berakibat  ischemia  pada  otak,  otot  jantung,  ginjal,  dan  organ  lain.  

13.  Sign  and  Symptom  dari  hemolytic  anemia.  

Pasien  bisa  mengeluh  fatigue,  dan  beberapa  gejala  lainnya.  
Symptoms:  
-­‐  anemia  symptoms   :  lemah,  stamina  menurun,  susah  bernafas  
-­‐  hemolytic  anemia  krn  Malaria  :  panas,  keringatan  saat  malam,  jaundice,  urine  gelap  
Physical  examination  
-­‐ lymphadenophaty  
-­‐ splenomegaly  
-­‐ jaundice  
 
14.  Pengobatan  (management)  dari  hemolytic  anemia  
Pengobatan  hemolytic  anemia  tergantung  dari  PENYEBABNYA  
I. Anti  Malaria:  jika  disebabkan  oleh  malaria  
II. Glucocorticoid:  jika  disebabkan  oleh  penyebab  imunologik  
III. Splenectomy:  jika  disebabkan  oleh  hemolytic  anemia  herediter  
IV. Transfusi  darah  

 
THIRD  SESSION  

1. Jelaskan  tentang  pengobatan  untuk  pasien  ini  (Anemia  karena  Malaria  falciparum)  
Pengobatan  anemia  à  mengobati  penyebab  dasar  dari  anemia.  
Pengobatan  anemia  harus  didasari  oleh  tiga  poin  penting:  
-­‐ Spesies  plasmodium  yang  menginfeksi  
-­‐ Status  klinis  pasien  
-­‐ Kerentanan  obat  terhadap  parasite  yang  menginfeksi  yang  ditentukan  oleh  area  
geografis  tempat  terjadiya  infeksi  serta  obat  antimalarial  terdahulu.  
Pengobatan  Malaria  Falciparum  tanpa  komplikasi.  
Pengobatan  utama:  Artesunat  +  Amodiakuin  +  Primakuin  (Artemisin  combination  treatment)  
Artesunat  4  mg/kgBW  
Amodiakuin  10  mg/kgBW  
Primakuin  0.75  mg/kgBW  
 
2. Farmakologi  dari  Artemisin  
Artemisin  (artesunate)  merpakan  skizontisida  darah  yang  bekerja  dengan  cepat.  Ia  memproduksi  
radikal  bebas  ketika  pembelahannya  dipicu  oleh  besi  dari  endoperoksida  berikatan  dengan  
vakuol  makanan  parasite.  Obat  ini  diberikan  secara  oral  maupun  parenteral.  Waktu  paruh  1-­‐3  jam,  
sifatnya  water  soluble,  dan  dapat  menyebabkan  nausea  dan  muntah.  
Artemisin-­‐based  combination  therapy  telah  direkomendasi  oleh  WHO  sebagai  first-­‐line  
treatment  untuk  menangani  P.falciparum  malaria  yang  tidak  berkomplikasi.