BLOK

 HI  –  CASE  3  

THROMBOCYTOPENIA  &  ITP  

 

FIRST  SESSION  

1. Identifikasi  problem  dari  riwayat  pasien  

♦ Nose  bleeding  
♦ Bintik2  merah  pada  ekstremitas  
♦ Flu  disertai  demam  selama  beberapa  hari  
 
2. Hipotesis  yang  dapat  diberikan  kepada  pasien  
Problem  ini  adalah  DIATHESIS  HEMOORHAGIC  (gangguan  hemostasis)  
a. Gangguan  hemostasis  primer  
è Trombocyt  problem  (trombocytophaty,  thrombocytopenia,  thrombocytosis)  
è Vascular  problem  (kapiler,  venula,  arteriole)  
b. Gangguan  hemostasis  sekunder  
è Herediter  :  Hemophilia  A  dan  Hemophilia  B  
è Acquired  :  
o Defisiensi  vitamin  K  pada  penyakit  liver  
o Elevated  consumption  pada  DIC  atau  fibrinolysis  
o Komplikasi  terapi  anticoagulant  
 
3. Informasi  tambahan  yang  dibutuhkan  
Tentang  riwayat  penyakit  dan  pemeriksaan  fisik  untuk  menjelaskan  hipotesis.  
Physical  examination  
Cukup  gizi,  dengan  vital  sign  dalam  batasan  normal.  Tidak  ada  pucat  atau  jaundice.  
Pernah  mengalami  epistaxis.  Beberapa  petechiae  dan  purpura  pada  extremitas.  
Tidak  ada  hepatosplenomegaly  ataupun  lymphadenophaty.  
Laboratory  results  
CBC  :   RBC   4.5  x  1012  /L     HGB   13.4  g/dL  
  HCT   37.2  %       MCV   82.3  fL  
  MCH   29.6  pg     MCHC   35.9  g/dL  
  RDW   12.1       WBC   5.3  x  109  /L  
 
 Diff   N   44%  
  L   39%  
  M   14%  
  E   2  
  B   1  
 
PLT   15.000/mm3  
 
Screening  hemostasis  
Bleeding  time  9  min  
PT   12  sec  (CN  11  –  13  sec)  
APTT   30  sec  (CN  <  35  sec)  
 
4. Apa  problem  utama  pada  pasien  ini?  
TROMBOCYTOPENIA  dengan  gejala  pada  penyakit  perdarahan:  
-­‐ Purpura,  petechia,  dan  epistaxis  
 
5. Jelaskan  tentang  platelet.  
Platelet  merupakan  lempengan  berbentuk  oval  dan  biconvex  yg  bervariasi  diamaternya,  yaitu  
sekitar  1.5  sampai  3.5  micrometer.  Dalam  peredaran  darah,  pada  mikrografnya,  bentuknya  tidak  
terlalu  terlihat  dan  seringkali  menggumpal  bersama.  Sitoplasmanya  terpulas  ungu,  ada  bentukan  
granular  karena  beberapa  organel  yang  terkonsentrasi  di  tengah-­‐tengah  sel;  sitoplasma  
perifernya  tidak  terwarna  sehingga  tampak  samar-­‐samar.  
 
6. Dimana  tempat  produksi  platelet?  
Seperti  sel-­‐sel  darah  yang  lain,  produksi  platelet  ada  dalam  sutul  dengan  fragmentasi  sitoplasma  
dari  megakaryocytes  matur,  yang  mengakibatkan  diferensiasi  megakaryoblast.  
 
7. Jelaskan  tentang  formasi  platelet.  
Platelets  dibentuk  bukan  dengan  budding,  seperti  yang  sering  digambarkan,  tetapi  melalui  
fragmentasi  pseudopodia  megakaryocyte.  Platelets  tampaknya  dilepas  dengan  dua  cara  
-­‐ dari  sutul,  megakaryocytes  memancarkan  pseudopodia  yang  disebut  
proplatelets  menuju  lumen  sinusoid  dimana  setelah  itu  ia  terfragmentasi  untuk  
memasuki  sirkulasi.  
-­‐ Megakaryosit  matur  juga  terlihat  untuk  memasuki  sinusoid  sutul  dan  intak,  
kemudian  lewat  ke  pembuluh  paru  dimana  ia  terfragmentasi  menjadi  platelets.  
 
8. Tahap  perkembangan  platelet  
a. Megakaryoblast  
Megakaryoblast  memiliki  diameter  15-­‐50  mikron  dan  nukleusnya  berbentuk  ovoid/kidney-­‐
shaped  dengan  beberapa  nucleoli.  Nukleusnya  menjadi  polyploidy  (memiliki  DNA  30x  lebih  
banyak  dari  normal)  sebelum  platelets  mulai  terbentuk.  Sitoplasma  dari  sel  ini  homogen  dan  
sangat  basofilik.  
b. Megakaryocytes  
Megakaryocyte  merupakan  sel  besar  (diameter  35-­‐150  mikron)  dengan  nucleus  yang  berlobus  
dan  irregular,  kromatin  kasar,  dan  tidak  bernukleoli.  Sitoplasmanya  mengandung  banyak  
mitokondria,  RE  yang  berkembang  dgn  baik,  dan  kompleks  golgi.  Platelets  memiliki  granul  
yang  mencolok  yang  berasal  dari  complex  golgi,  yang  mengandung  substansi  biologi  aktif,  
seperti  growth  factor  yg  berasal  dari  platelet,  fibroblast  growth  factor,  serta  platelet  factor  IV  
(yang  menstimulasi  koagulasi  dara).  Dengan  maturasi  megakaryocyte,  ada  invaginasi  plasma  
membran  yang  menyabang  ke  seluruh  sitoplasma  sehingga  membentuk  demarkasi  
membran.  Sistem  ini  mendefinisikan  area  pada  sitoplasma  megakaryocytes  yang  akan  
mengeluarkan  platelet  menuju  sirkulasi.  
 
9. Jelaskan  fisiologi  dari  platelet.  
♥ Sitoplasma  platelet  mengandung  banyak  faktor  aktif  seperti:  
(1) molekul  aktin  dan  myosin,  yang  merupakan  protein  kontraktil,  sama  seperti  yang  
ditemuka  di  otot  skelet,  dan  juga  protein  kontraktil  yang  lain,  yaitu  thrombostenin,  yang  
menyebabkan  platelet  dapat  berkontraksi.  
(2) Residu  baik  dari  RE  dan  apparatus  golgi  yang  mensintesis  berbagai  enzim,  dan  untuk  
tempat  penyimpanan  ion  kalsium  dalam  jumlah  yang  banyak;  
(3) Mitokondira  dan  sistem  enzim  yang  dapat  memebntuk  adenosine  triphosphate  (ATP)  
dan  adenosine  diphosphate  (ADP)  
(4) Sistem  enzim  yang  mensintesis  prostaglandins,  yang  merupakan  hormone  lokal  yang  
menyebabkan  banyak  reaksi  vascular  dan  jaringan  lokal  lainnya.  
(5) Protein  penting  yang  disebut  fibrin-­‐stabilizing  factor,  yang  akan  di  diskusikan  dalam  
hubungannya  dengan  koagulasi  darah  
(6) Growth  factor  yang  menyebabkan  sel  endothelial  vascular,  otot  polos  vascular,  serta  
fibroblast  untuk  bertumbuh,  sehingga  menyebabkan  pertumbuhan  seluler  dan  
membantu  memperbaiki  dinding  vascular  yang  rusak.  
♥ Membran  sel  dari  platelet  juga  penitng.  Pada  permukaanya,  terdapat  kapsul  glikoprotein  
yang  membantu  perlekatan  pada  endothelium  normal  dan  menyebabkan  perlekatan  
pada  injured  areas  dari  dinding  pembuluh,  terutama  pada  sel  endotel  yang  mengalami  
injuri  atau  kolagen  yang  rusak  dari  dalam  dinding  pembuluh.  
 ♥ Sebagai  tambahan,  membran  platelet  memiliki  fosfolipid  yang  mengaktivasi  tahapan  
koagulasi  darah.  
♥ Platelet  merupakan  struktur  yang  aktif.  Ia  memiliki  waktu  paruh  dalam  darah  sekitar  8  –  
12  hari,  sehingga  dalam  beberapa  minggu,  proses  fungsionalnya  juga  hilang,  kemudian  
dieliminasi  dari  sirkulasi  terutama  oleh  sistem  makrofag  jaringan.  Hampir  satu  
setengah  dari  platelet  dihapus  oleh  makrofag  dalam  lien,  dimana  darah  melewati  
trabekula  sempit.  
♥ Platelet  memiliki  banyaka  fungsi,  
-­‐ sekresi  procoagulants,  atau  faktor  penggumpalan,  yang  membuat  darah  menggumpal.  
-­‐ Sekresi  vasokonstriktor,  yang  menyebabkan  spasme  vascular  di  pembuluh  yg  rusak.  
-­‐ Membentuk  platelet  plug  sementara  untuk  menyetop  pendarahan  
-­‐ Melarutkan  gumpalan  darah  
-­‐ Fagositosis  dan  menghancurkan  bakteri  
-­‐ Sekresi  bahan  kimia  yang  memberi  signal  pada  neutrophil  dan  monosit  menuju  tempat  
inflamasi  
Sekresi  growth  factor  yang  menstimulasi  mitosis  pada  fibroblast  dan  otot  polos  dan  
membantu  untuk  mempertahankan  pembuluh  darah  
 
10. Jelaskan  tentang  hemostasis.  
ª Istilah  hemostasis  artinya  pencegahan  hilangnya  darah.  
ª Bila  pembuluh  darah  mengalami  cedera  atau  rupture,  hemostasis  terjadi  melalui  beberapa  cara:  
(1) Konstriksi  pembuluh  darah  
-­‐ Segera  setelah  pembuluh  darah  terpotong  atau  rupture,  dinding  pembuluh  darah  yang  rusak  
itu  menyebabkan  otot  polos  dinding  pembuluh  berkontraksi  sehingga  dengan  segera  aliran  
darah  pembuluh  yang  rupture  berkurang.  
-­‐ Kontraksi  terjadi  sebagai  akibat  dari  (1)  spasme  miogenik  lokal,  (2)  faktor  autacoid  lokal  
yang  berasal  dari  jaringan  yang  terkena  trauma  dan  platelet  darah,  dan  (3)  berbagai  reflex  
saraf.  Reflex  saraf  dicetuskan  oleh  impuls  saraf  nyeri  atau  impuls-­‐impuls  sensorik  lain  dari  
pembuluh  yang  rusak  atau  dari  jaringan  yang  berdekatan.  
-­‐ Namun,  terjadi  vasokonstriksi  yang  lebih  kuat  lagi  kemungkinan  akibat  dari  kontraksi  
miogenik  setempat  pada  pembuluh  darah.  
-­‐ Untuk  pembuluh  darah  yang  lebih  kecil  lagi,  platelet  mengakibatkan  sebagian  besar  
vasokonstriksi  dengan  melepaskan  sebuah  fasokonstriktor,  tromboksan  A2.  
(2) Pembentukan  sumbat  platelet  
-­‐ Trombosit  melakukan  perbaikan  terhadap  pembuluh  yang  rusak  didasarkan  pada  beberapa  
fungsi  penting  dari  trombosit.  Ketika  trombosit  bersinggungan  dengan  permukaan  
 pembuluh  yang  rusak,  terutama  dengan  serabut  kolagen  di  dinding  pembuluh,  sifat-­‐sifat  
trombosit  segera  berubah  secara  drastic.  
-­‐ Trombosit  mulai  membengkak,  bentuknya  menjadi  irregular  dengan  tonjolan-­‐tonjolan  
yang  mencuat  dari  permukaannya;  protein  kontraktilnya  berkontraksi  dengan  kuat  
dan  menyebabkan  pelepasan  granula  yang  mengandung  berbagai  faktor  aktif;  
trombosit  itu  menjadi  lengket  sehingga  melekat  pada  kolagen  dalam  jaringan  dan  pada  
protein  yang  disebut  faktor  von  Willebrand  yang  bocor  dari  plasma  menuju  ke  jaringan  
yang  trauma.  
-­‐ Trombosit  menyekresi  sejumlah  besar  ADP,  dan  enzim2  lainnya  membentuk  tromboksan  A2.  
ADP  dan  tromboksan  kemudian  mengaktifkan  trombosit  yang  berdekatan,  dan  sifat  saling  
lengket  trombosit  tambahan  ini  akan  menyebabkannya  melekat  pada    trombosit  semula  yang  
sudah  aktif.  
-­‐ Dengan  demikian,  pada  setiap  lokasi  dinding  pembuluh  darah  yang  luka,  dinding  pembuluh  
darah  yang  rusak  mengaktifkan  berturut-­‐turut  trombosit  yang  jumlahnya  terus  
meningkat  yang  menyebabkannya  menarik  lebih  banyak  lagi  trombosit  tambahan,  
sehingga  membentuk  sumbat  trombosit.  Sumbat  ini  pada  mulanya  longgar,  namun  biasanya  
berhasil  menghalangi  hilangnya  darah  bila  luka  di  pembuluh  ukurannya  kecil.  Setelah  itu,  
selama  proses  pembekuan  darah  selanjutnya,  benang-­‐benang  fibrin  terbentuk.  Benang  
fibrin  ini  melekat  erat  pada  trombosit  sehingga  terbentuklah  sumbat  yang  kuat.  
(3) Pembentukan  bekuan  darah  sebagai  hasil  pembekuan  darah  
-­‐ Bekuan  mulai  terbentuk  dalam  waktu  15  sampai  20  detik  bila  trauma  pada  dinding  
pembuluh  sangat  hebat,  dan  dalam  1  sampai  2  menit  bila  traumanya  kecil.  Zat-­‐zat  
activator  dari  dinding  pembuluh  darah  yang  rusak  dari  trombosit,  dan  dari  protein-­‐protein  
darah  yang  melekat  pada  dinding  pembuluh  darah  yang  rusak,  akan  mengawali  proses  
pembekuan  darah.  
-­‐ Dalam  waktu  4  sampai  6  menit  setelah  pembuluh  rupture,  bila  luka  pada  pembuluh  darah  
tidak  terlalu  besar,  seluruh  bagian  pembuluh  yang  terluka  atau  ujung  pembuluh  yang  terbuka  
akan  disi  oleh  bekuan  darah.  Setelah  20  menit  sampai  1  jam,  bekuan  akan  mengalami  retraksi;  
ini  peran  penting  dalam  peristiwa  retraksi  bekuan  ini,  seperti  yang  dijelaskan  kemudian.  
(4) Pertumbuhan  jaringan  fibrosa  ke  dalam  bekuan  darah  
-­‐ Setelah  bekuan  darah  terbentuk,  dua  proses  berikut  dapat  terjadi:  (1)  Bekuan  dapat  
diinvasi  oleh  fibroblast,  yang  kemudian  membentuk  jaringan  ikat  pada  seluruh  bekuan  
tersebut,  atau  (2)  dapat  juga  bekuan  itu  dihancurkan.  
-­‐ Biasanya  bekuan  yang  terbentuk  pada  luka  kecil  di  dinding  pembuluh  darah  akan  diinvasi  oleh  
fibroblast,  yang  mulai  terjadi  beberapa  jam  setelah  bekuan  itu  terbentuk  (dipermudah,  paling  
tidak  oleh  faktor  pertumbuhan  yang  disekresi  oleh  trombosit).  Hal  ini  berlanjut  smapai  terjadi  
 pembentukan  bekuan  yang  lengkap  menjadi  jaringan  fibrosa  dalam  waktu  sekitar  kira-­‐kira  1  
sampai  2  minggu.  
-­‐ Sebaliknya,  bila  sejumlah  besar  darah  merembes  ke  jaringan  dan  terjadi  bekuan  jaringan  yang  
tidak  dibutuhkan,  zat  khusus  yang  terdapat  dalam  bekuan  itu  sendiri  menjadi  teraktivasi.  Zat  
ini  berfungsi  sebagai  enzim  yang  menghancurkan  bekuan  itu,  seperti  yang  akan  diuraikan  
kemudian  di  bab  ini.  
 
11. Jelaskan  tentang  etiologi  dari  thrombocytopenia,  thrombocytophaty,  atau  thrombocytosis.  
a) Etiologi  thrombocytopenia  
è Produksi  sutul  menurun  
è Splenic  sequestration  =  portal  hypertension  
è Destruksi  meningkat  =  imun  dan  non  imun  
b) Etiologi  thrombocytophaty  (thrombotic  disorder)  
è Inherited   à   -­‐  Defection  coagulation  factor  
-­‐  Impaired  clot  lysis  
è Acquired    à   -­‐  Disease/sindrom   :  keganasan,  nephritic  syndrome  
-­‐  Physiologic  state   :  kehamilan,  obesitas  
c) Etiologi  thrombocytosis  
Infeksi       Hemolysis       Setelah  operasi  
Hemorrhage     Myelodisplasia     Polycythemia  vera,  etc  
 
12. Patofisiologi  dari  thrombocytopenia  
Thrombocytopenia  terjadi  dari  empat  proses:  
-­‐ Artifactual  thrombocytopenia  
-­‐ Defisiensi  produksi  platelet  
-­‐ Destruksi  platelet  yang  meiningkat  
-­‐ Distribusi  abnormal  atau  pooling  dari  platelet  dalam  tubuh  
 
Klasifikasi  Patofisiologi  dari  Thrombocytopenia  
a. Artifactual  thrombocytopenia  
! Platelet  yang  menggumbal  karena  anticoagulant-­‐dependent  immuno-­‐globulin  
(pseudothrombocytopenia)  
! Platelet  satellitism  
! Giant  platelets  
b. Defisiensi  produksi  platelet  
! Hypoplasia  dari  megakaryocytes  
! Thrombopoiesis  ineffective  
 ! Kelainan  kontrol  thrombopoietic  
! Hereditary  thrombopoiesis  
c. Destruksi  platelet  yang  meningkat  
! Disebabkan  karena  proses  imunologis  
o Autoimmune  
§ Idiopathic  
§ Sekunder   :  infeksi,  parasite,  collagen  vascular  disorders,  
lymphoproliferative  disorders,  obat,  dll.  
o Alloimmune  
§ Neonatal  thrombocytopenia  
§ Post  transfusion  purpura  
! Disebabkan  karena  proses  nonimunologis  
o Thrombotic  microangiophaties  
§ DIC  
§ TTP  
§ HUS  
o Kerusakan  platelet  abnormal  karena  permukaan  abnormal  
o Penyebab  lain  
§ Infeksi  
§ Transfusi  darah  dlm  jumlah  sgt  banyak  
d. Distribusi  abnormal  atau  pooling  dari  platelet  dalam  tubuh  
! Penyakit  pada  lien  
! Hypothermia  
! Dilusi  platelet  dengan  transfuse  darah  yang  sangat  banyak  
 
13. Jelaskan  tentang  studi  dari  kerusakan  platelet  
Studi  laboratorium  dari  kerusakan  platelet  
-­‐ Bleeding  time  
-­‐ Platelet  enumeration  
-­‐ Pengukuran  volume  platelet  
-­‐ Test  fungsi  spesifik  platelet    
o Retraksi  gumpalan  
o Platelet  aggregation  
o Test  untuk  aktifitas  faktor  platelet  3  (PF-­‐3)    
 
 
 
14. Jelaskan  tentang  macam-­‐macam  faktor  koagulasi  

15. Jelaskan  tentang  mekanisme  pembekuan  darah  

 
• Pembekuan  darah  meliputi  tiga  proses  di  bawah  ini:  
(1) sebagai  respons  terhadap  rupturnya  pembuluh  darah  atau  kerusakan  darah  itu  sendiri.  
Rangkaian  reaksi  kimiawi  yang  kompleks  terjadi  dalam  darah  yang  melibatkan  lebih  
dari  selusin  faktor  pembekuan  darah.  Hasil  akhirnya  adalah  terbentuknya  suatu  
kompleks  substansi  teraktivasi  yang  secara  kolektif  disebut  activator  protrombin  
(2) Aktivator  protrombin  mengatalisis  pengubahan  protrombin  menjadi  thrombin.  
(3) Thrombin  bekerja  sebagai  enzim  untuk  mengubah  fibrinogen  menjadi  benang  fibrin  
yang  merangkai  trombosit,  sel  darah,  dan  plasma  untuk  membentuk  bekuan.  
 
• Jalur  ekstrinsik  sebagai  awal  pembekuan  
(1) Pelepasan  faktor  jaringan.  Jaringan  yang  cedera  melepaskan  beberapa  faktor  yang  
disebut  faktor  jaringan  atau  tromboplastin  jaringan.  Faktor  ini  terutama  terdiri  atas  
fosfolipid  dari  membran  jaringan  ditambah  kompleks  lipoprotein  yang  terutama  
berfungsi  sebagai  enzim  proteolitik.  
(2) Aktivasi  Faktor  X  –  peranan  Faktor  VII  dan  faktor  jaringan,  kompleks  lipoprotein  dan  
faktor  jaringan  selanjutnya  bergabung  dengan  Faktor  VII  dan,  bersamaan  dengan  
hadirnya  ion  kalsium,  faktor  ini  bekerja  sebagai  enzim  terhadap  Faktor  X  untuk  
membentuk  Faktor  X  yang  teraktivasi  (Xa)  
(3) Efek  Xa  dalam  membentuk  activator  protrombin  –  peranan  Faktor  V.  Faktor  yang  
teraktivasi  segera  berikatan  dengan  fosfolipid  jaringan  yang  merupakan  bagian  dari  
faktor  jaringan,  atau  dengan  fosfolipid  tambahan  yang  dilepaskan  dari  trombosit,  juga  
dengan  Faktor  V,  untuk  membentuk  suatu  senyawa  yang  disebut  activator  protrombin.  
Dalam  beberapa  detik,  dengan  adanya  ion  kalsium,  senyawa  itu  memecah  protrombin  
menjadi  thrombin,  dan  berlangsunglah  proses  pembekuan  seperti  yang  dijelaskan  di  
atas.  Pada  tahap  permulaan,  Faktor  V  yang  terdapat  kompleks  activator  protrombin  
bersifat  inaktif,  tetapi  sekali  proses  pembekuan  ini  dimulai  dan  thrombin  mulai  
terbentuk,  kerja  proteolitik  tormbin  akan  mengaktifkan  Faktor  V.  Faktor  ini  kemudian  
akan  menjadi  akselerator  tambahan  yang  kuat  dalam  pengaktifan  protrombin.  Jadi,  
dalam  kompleks  activator  protrombin  akhir,  Faktor  X  yang  teraktivasilah  yang  
merupakan  protease  sesungguhnya  yang  menyebabkan  pemecahan  protrombin  untuk  
membentuk  thrombin;  Faktor  V  yang  teraktivasi  sangat  mempercepat  kerja  protease  
ini,  sedangkan  fosfolipid  trombosit  bekerja  sebagai  alat  pengangkut  yang  mempercepat  
proses  tersebut.  
 
 
 
 
• Jalur  intrinsic  untuk  memulai  pembekuan  
Untuk  memulai  pembentukan  activator  protrombin,  dan  dengan  demikian  juga  untuk  
memulai  proses  pembekuan  darah,  dimulai  dengan  terjadinya  trauma  terhadap  darah  atau  
darah  berkontak  dengan  kolagen  pada  dinding  pembuluh  darah  yang  rusak.  
1. Daerah  yang  terkena  trauma  menyebabkan  (1)  pengaktifan  Faktor  XII  dan  (2)  
pelepasan  fosfolipid  trombosit.  Trauma  terhadap  darah  atau  berkontaknya  darah  
dengan  kolagen  dinding  pembuluh  darah  akan  mengubah  dua  faktor  pembekuan  
penting  dalam  darah:  Faktor  XII  dan  trombosit.  Bila  Faktor  XII  terganggu,  misalnya  
karena  berkontak  dengan  kolagen  atau  dengan  permukaan  yang  basah  seperti  gelas,  ia  
akan  berubah  menjadi  bentuk  molekul  baru  yaitu  sebagai  enzim  proteolitik  yang  
disebut  “Faktor  XII  yang  teraktivasi”.  Pada  saat  yang  bersamaan,  trauma  terhadap  
darah  juga  akan  merusak  trombosit  akibat  bersentuhan  dengan  kolagen  atau  dengan  
permukaan  basah  (atau  rusak  karena  cara  lain),  dan  ini  akan  menyebabkan  berbagai  
fosfolipid  trombosit  yang  mengandung  lipoprotein,  yang  disebut  faktor  3  trombosit,  
yang  juga  memegang  peran  dalam  proses  pembekuan  selanjutnya.  
2. Pengaktifan  Faktor  XI.  Faktor  XI  yang  teraktivasi  bekerja  secara  enzimatik  terhadap  
faktor  XI  dan  juga  mengaktifkannya.  Ini  merupakan  langkah  kedua  dalam  jalur  intrinsic.  
Reaksi  ini  juga  memerlukan  kininogen  BMW  (high-­‐molecular-­‐weight),  dan  dipercepat  
oleh  prekalikrein.  
3. Pengaktifan  Faktor  XI  oleh  Faktor  XI  yang  teraktivasi.  Faktor  XI  yang  teraktivasi  
bekerja  secara  enzimatik  terhadap  Faktor  IX  dan  mengaktifkannya.  
4. Pengaktifan  Faktro  X  –  peranan  Faktor  VII.  Faktro  IX  yang  teraktivasi,  yang  bekerja  
sama  dengan  faktor  VII  teraktivasi  dan  dengan  fosfolipid  trombosit  dan  faktro  3  dari  
trombosit  yang  cedera,  mengaktifkan  Faktor  X.  Faktor  VIII  adalah  faktor  yang  tidak  
dimiliki  oleh  pasien  hemophilia  klasik,  dank  arena  alasan  itu,  disebut  antihemofilia.  
Trombosit  adalah  faktor  pembekuan  yang  tidak  didapati  pada  penyakit  perdarahan  
yang  disebut  trombositopenia.  
5. Kerja  Faktor  X  teraktivasi  dalam  pembentukan  activator  protrombin  –  peran  
Faktor  V.  Langkah  dalam  jalur  intrinsic  ini  pada  prinsipnya  sama  dengan  langkah  
terakhir  dalam  jalur  ekstrinsik.  Artinya,  faktor  X  yang  teraktivasi  bergabung  dengan  
Faktor  V  dan  trombosit  atau  fosfolipid  jaringan  untuk  membentuk  suatu  kompleks  
yang  disebut  activator  protrombin.  Aktivator  protrombin  dalam  beberapa  detik  
memulai  pemecahan  protrombin  menjadi  thrombin,  dan  dengan  demikian  proses  
pembekuan  selanjutnya  dapat  berlangsung  seperti  yang  telah  diuarikan  terdahulu.  
 
 
 
 • Jalur  umum  
Proses  sesudah  perbaikan.  Trombus  tadi  dipecah  oleh  enzim  plasmin  namun  enzim  
plasmin  dihambat  oleh  asam  trinexamart,  enzim  plasmin  berasal  dari  plasminogen  dan  
diproduksi  di  hati  dalam  kondisi  inaktif.  Karena  dia  enzim  proteolitik/penghancur/  jika  
ada  rangsangan  baru  aktif.  Dirangsang  oleh:  
1. t-­‐PA  (tissue  plasminogen  activator)  dilepaskan  oleh  jaringan  yang  rusak  
2. Streptokinase  dihasilkan  oleh  bakteri  streptococcus  
3. Urokinase  oleh  ginjal  
Lalu  thrombus  dipecah  tadi  dan  diubah  menjadi  FDP  (Fibrin  Degradation  Produk  +  
D-­‐dimer)  
 
16.  Agregasi  Platelet  
-­‐ Saat  platelet  melakukan  kontak  dengan  pembuluh  darah  yang  rusak,  dan  memperlihatkan  
struktur  kolagennya,  platelet  merubah  karakteristiknya  secara  drastic,  protein  plasma  vWF  
(von  Wilebrand  Factor)  yang  membuat  platelet  dan  kolagen  melekat,  dan  membentuk  
jembatan  antara  pembuluh  darah  yang  rusak  dan  platelet.  
-­‐ Pengikatan  pada  kolagen  memicu  platelet  mengeluarkan  vesikel  sekresinya  yang  berisi  ADP  
dan  serotonin  yang  mengaktivasi  platelet  dan  membuat  platelet  yang  belum  teraktivasi  
menempel  pada  platelet  yang  telah  teraktivasi  dan  membentuk  agregasi  platelet  yang  
nantinya  akan  menjadi  platelet  plug.  
-­‐ Penempelan  platelet  akan  menginduksi  sintesa  TXA2  (Thromboxane  A2)  (eicosanoid)  yang  
ikut  menstimulasi  agregasi  platelet,  bersama  dengan  fibrinogen.  
-­‐ Faktor  inhibisi/penghambat  
o Agar  platelet  plug  tidak  meluas  dari  tempat  yang  luka,  perlu  ada  prostaglandin  I2  
(PGI22)  (eicosanoid)/prostacyclin,  yang  menginhibisi  agragasi  platelet.  Pembentukan  
PGI2  dari  asam  arachidonat  yang  semula  membentuk  TXA2,  malah  membentuk  PGI2.  Sel  
endotel  juga  melepas  NO  (Nitrit  Oksida)  yang  merupakan  vasodilator  dan  inhibitor  
penempelan  platelet,  aktivasi,  dan  agregasinya.  

 
SECOND  SESSION  

1. Immune  Thrombocytopenic  Purpura  (ITP)  

-­‐ ITP  (Idiopathic  thrombocytopenic  purpura)  merupakan  penyakit  yang  menyebabkan  
gampang  terjadi  perdarahan  dan  lebam.  Perdarahan  disebabkan  oleh  jumlah  platelet  yang  
rendah.  
-­‐ Idiophatic  thrombocytopenic  purpura,  atau  yang  biasa  disebut  juga  dengan  Immune  
thrombocytopenic  purpura,  dapat  mengenai  anak-­‐anak  maupun  dewasa.  Anak-­‐anak  dapat  
terkena  ITP  setelah  mendapat  infeksi  virus,  dan  biasanya  akan  sembuh  total  tanpa  harus  
diobati.  Namun  pada  orang  dewasa,  seringkali  penyakitnya  bersifat  kronis.  
-­‐ Pengobatan  ITP  tergantung  dari  gejala,  jumlah  platelet,  dan  juga  umur.  Jika  tidak  ada  
perdarahan  dan  jumlah  platelet  tidak  terlalu  sedikit,  maka  pengobatan  tidak  begitu  diperlukan.  
Pada  kasus-­‐kasus  yang  lebih  serius,  ITP  dapat  diobati  oleh  beberapa  medikasi,  atau  operasi,  
pada  situasi  kritis.  
 
2. Etiologi  ITP  
Penyebab  sesungguhnya  dari  ITP  tidak  diketahui.  Oleh  karena  itu  disebut  sebagai  
idiophatic,  yang  memiliki  arti  “unkown  cause”.  Namun,  pada  beberapa  orang,  diketahui  bahwa  
orang  dengan  ITP  memiliki  malfungsi  sistem  imun  yang  mulai  menyerang  platelet  seakan-­‐akan  
platelet  adalah  substansi  asing.  
Ab  yang  diproduksi  oleh  tubuh  melekatkan  dirinya  pada  platelet,  menandai  mereka  untuk  
di  destruksi.  Lien,  yang  membatu  tubuh  untuk  melawan  infeksi,  mengenal  antibody  itu  dan  
membuang  platelet  dari  sirkulasi.  Hal  ini  menyebabkan  menurunnya  jumlah  platelet  dalam  
sirkulasi.  
Platelet  count  normal  adalah  lebih  tinggi  dari  150.000  platelet/microliter  darah  sirkulasi.  
Pasien  dengan  ITP  sering  memiliki  nilai  platelet  dibawah  20.000.  Seiring  dengan  menurunnya  
jumlah  platelet,  kemungkinan  perdarahan  pun  meningkat.  Resiko  terbesar  terjadinya  perdarahan  
adalah  ketika  perhitungan  platelet  menjadi  dibawah  10.000  per  microliter.  Pada  kasus  ini,  
kemungkinan  akan  terjadi  perdarahan  intenal  atau  injuri-­‐injuri  lainnya.  
Pada  sebagian  besar  anak-­‐anak  dengan  ITP,  penyakit  ini  diikuti  dengan  adanya  berbagi  
virus,  seperti  mumps  atau  flu.  Kemungkinan,  infeksi  dapat  mempengaruhi  fungsi  sistem  imun,  
sehingga  terjadi  malfungsi.  
 
 
 
 
3. Patofisiologi  ITP  
Sindrom  ITP  disebabkan  oleh  autoantibodi  trombosit  spesifik  yang  berikatan  dengan  
trombosit  autolog  kemudian  dengan  cepat  dibersihkan  dari  sirkulasi  darah  oleh  sistem  fagosit  
mononuclear  melalui  reseptor  Fc  makrofag.  
Diperkirakan  ITP  diperantarai  oleh  suatu  Ab  pada  kejadian  trnslent  trombositopeni  pada  
orang  sehat  yang  menerima  transfusi  plasma  yang  kaya  akan  IgG  seorang  pasien  yang  menderita  
ITP.  
Trombosit  yang  diselimuti  oleh  autoantibodi  IgG  akan  mengalami  percepatan  pembersihan  di  
lien  dan  hati  setelah  berikatan  dengan  reseptor  Fc  G  yang  di  ekspresikan  oleh  makrofag  jaringan.  
Faktor  yang  memicu  produksi  autoantibodi  tidak  diketahui,  tapi  kebanyakan  pasien  memiliki  
Ab  terhadap  Glikoprotein  pada  permukaan  trombosit.  
Dengan  kata  lain,  destruksi  trombosit  dalam  sel  penyaji  Ag  akan  menimbulkan  pacual  
pembentukan  neoantigen,  yang  berakibat  produksi  Ab  yang  cukup  akan  menyebabkan  
trombositopenia.  Masa  hidup  trombosit  pada  ITP  memendek  kurang  lebih  2  –  3  hari  sampai  
beberapa  menit.  
 
♥  Sign  and  Symptom  
o Mudah  lebam  (excessive  bruising  (Purpura))  –  kulit  mudah  lebam  dan  berdarah  seiring  
dengan  bertambahnya  umur.  
o Perdarahan  superfisial  pada  kulit  yang  terlihat  sebagai  bercak-­‐bercak  kecil  berwarna  
merah  keunguan  (petechial),  biasanya  di  bagian  kaki  bawah  
o Perdarahan  berkepanjangan  ketika  terjadi  luka  
o Perdarahan  dari  hidung  secara  spontan  
o Perdarahan  gusi,  terutama  setelah  ada  tindakan  medis.  
o Darah  di  urin  atau  feses  
o Perdarahan  menstruasi  yang  sangat  banyak  (tidak  seperti  biasanya)  
o Fatigue  
 
4. Diagnosis  ITP  
Untuk  mendiagnosis  ITP,  dokter  kemungkinan  perlu:  
• Physical  Exam,  termasuk  riwayat  penyakit  lengkap.  Dokter  akan  menanyakan  tanda-­‐
tanda  perdarahan  dibawah  kulit,  dan  akan  tanya  tentang  penyakit-­‐penyakit  terdahulu  dan  
tipe  medikasi  dan  suplemen  yang  kita  ambil  sebelumnya  
• Complete  Blood  Count.  CBC  ini  berfungsi  untuk  menentukan  jumlah  RBC  dan  WBC  dan  
juga  platelet  di  sampel  darah  kita.  Dengan  adanya  ITP,  maka  WBC  dan  RBC  biasanya  
normal,  tetapi  platelet  menurun.  
• Blood  Smear.  Sampel  darah  diletakkan  di  slide  dan  diobservasi  dibawah  mikroskop.  Test  
biasanya  sering  digunakan  untuk  mengonfirmasi  jumlah  platelet  pada  CBC.  
• Bone  Marrow  Examination.  Tes  lain  yang  mungkin  bisa  mengidentifikasi  penyebab  
turunnya  jumlah  platelet  adalah  pemeriksaan  sumsum  tulang.  Platelet  di  produksi  di  sutul  
–  jaringan  lunak  di  tengah  tulang  kita.  Pada  kasus  tertentu,  sampel  sutul  solid  diambil  
untuk  prosedur  yang  disebut  biopsy.  Aspirasi  sutul  juga  mungkin  akan  dilakukan,  dimana  
hal  ini  melibatkan  sedikit  cairan  pada  sutul  kita.  Pada  banyak  kasus,  kedua  jenis  
pemeriksaan  sutul  tersebut  dilakukan  secara  bersamaan.  Sampel  solid  maupun  liquid  dari  
sutul  seringkali  diambil  dari  tempat  yang  sama  di  belakang  tulang  pelvis.  Jarum  
dimasukkan  ke  tulang  melalui  insisi.  
 
Kalau  kita  mempunyai  ITP,  sutul  kita  akan  terlihat  normal  karena  jumlah  platelet  yang  
menurun  disebabkan  oleh  destruksi  platelet  di  aliran  darah  dan  lien  –  bukan  karena  
masalah  di  sutul  kita.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
THIRD  SESSION  

1. Jelaskan  manajemen  dari  ITP  

-­‐ Corticosteroid  
-­‐ IV  (intra  venous)  immunoglobulin  (1  g/Kg  x  1  day)  
 
Pada  anak-­‐anak  biasanya  penyakit  ini  hilang  sendiri  tanpa  ada  pengobatan.  Tapi  beberapa  
anak  kemungkinan  butuh  pengobatan.  
Orang  dewasa  biasanya  diberi  obat  steroid  anti-­‐inflamasi  yang  disebut  dengan  prednisone.  
Pada  beberapa  kasus,  operasi  pengangkatan  lien  diperlukan  (Splenectomy).  Hal  ini  dapat  
meningkatkan  jumlah  platelet  count  pada  separuh  pasien.  Namun,  obat-­‐obatan  lain  juga  
kadang  dapat  diberikan.  
Jika  penyakit  tidak  membaik  dengan  prednisone,  maka  dapat  dilakukan:  
-­‐ Obat  yang  disebut  danazol  (Danocrine)  secara  oral  
-­‐ Infus  gamma  globulin  dosis  tinggi  (sebagai  faktor  imunitas)  
-­‐ Obat-­‐obatan  yang  menekan  sistem  imun  
-­‐ Anti-­‐RhD  therapy  untuk  orang-­‐orang  dengan  golongan  darah  tertentu  
-­‐ Obat  yang  dapat  mestimulasi  sutul  untuk  membentuk  lebih  banyak  platelet.  
 
Orang  dengan  ITP  tidak  boleh  memnum  aspirin,  ibuprofen,  atau  warfarin,  karena  obat-­‐obat  
tersebut  akan  menggangu  fungsi  platelet  atau  penggumpalan  darah,  sehingga  perdarahan  bisa  
terjadi.  
 
2. Jelaskan  property  farmakologis  dari  Prednison  
Efek  dari  prednisone  dimediasi  oleh  ikatan  dengan  reseptor  glukokortikoid.  Ketika  di  stimulasi,  
reseptor2  ini  meningkatkan  trnaskripsi  dari  beberapa  gen  target.  Kemungkinan  ada  205  gen  yang  
tereskpresi  dalam  sel  diregulasi  oleh  glukokortikoid.  Glukokortikoid  menginhibisi  produksi  
mediator  inflamasi,  seperti  Platelet-­‐activating  factor,  leukotriene,  prostaglandin,  histamine,  dan  
bradikinin.  Prednison  menghambat  phospholipase  A2  dan  menghambat  ekspresi  dari  Cox-­‐2.  
 
Prednison  secara  cepat  di  konversi  menjadi  prednisolone,  yakni  bentuk  aktif  prednisone  dalam  
tubuh.  Prednisone  memiliki  durasi  aksi  yang  cukup  cepat  jika  dibandingkan  dengan  
glukokortikoid  lainnya.  
 
 Pengobatan  dengan  kortikosteroid  tidak  hanya  dapat  mengurangi  destruksi  platelet,  tetapi  juga  
dapat  meningkatkan  integitas  sel  endotel  untuk  memfasilitasi  hemostasis  primer  dan  untuk  
mengurangi  perdarahan  dan  lebam.  
 
3. Jelaskan  prognosis  dari  ITP  
Baik.  
IPT  kronis  –  prognosis  juga  baik.  
 
4. Jelaskan  komplikasi  dari  ITP  
Perdarahan  parah  secara  tiba-­‐tiba  dapat  terjadi  dari  GIT.  Perdarahan  pada  otak  juga  bisa  terjadi.  
 
Resiko  terbesar  ITP  adalah  perdarahan,  terutama  intracranial  hemorrhage,  yang  bisa  menjadi  
fatal.  Perdarahan  umum  lainnya  jarang  terjadi  pada  pasien  ITP.  
 
Komplikasi  lebih  banyak  terjadi  pada  pengobatan  ITP  kronis.  Kortikosteroid  merupakan  
pengobatan  lini  pertama  karena  dapat  membantu  mengurangi  serangan  sistem  imun  pada  
platelet.  Tetapi,  poenggunaan  kortikosteroid  jangka  panjang  dapat  mengakibatkan  beberapa  efek  
samping,  yaitu  osteoporosis,  katarak,  dan  level  gula  darah  yang  tinggi,  yang  kemungkinan  akan  
menyebabkan  diabetes  tipe  2.  
 
Kehamilan  
Ibu  hamil  yang  menderita  ITP  biasanya  proses  kehamilannya  dan  kelahirannya  normal,  walaupun  
Ab  dari  platelet  dapat  menembus  plasenta  dan  mempengaruhi  jumlah  platelet  bayi.  Pada  
beberapa  kasus,  bayi  dapat  lahir  dengan  jumlah  platelet  yang  sangat  sedikit.  Jika  hal  ini  terjadi,  
dokter  anak  akan  memonitor  bayi  selama  beberapa  hari,  karena  platelet  bayi  akan  sangat  turun  
sebelum  mulai  untuk  meningkat.  Kemungkinan  jumlah  platelet  bayi  akan  meningkat  sendiri  tanpa  
harus  diobati,  tetapi  jika  jumlahnya  sangat  sedikit,  maka  pengobatan  pun  dapat  mempercepat  
pemulihan.  
 
Jika  pasien  sedang  hamil  dan  penghitungan  plateletnya  sangat  rendah,  atau  ada  perdarahan,  maka  
pasien  akan  memiliki  faktor  resiko  perdarahan  lebih  tinggi  saat  melahirkan.  Pada  kasus-­‐kasus  
tersebut,  dokter  akan  mendiskuksikan  pengobatan  untuk  menstabilkan  jumlah  platelet  tanpa  
mempengaruhi  kesehatan  bayi.