BLOK – HI (CASE 3) FEMUR

LIMFADENITIS

1. PRODUKSI LEUKOSIT (GRANULOSIT)

Normalnya produksi sel darah berada di sumsum tulang (bone marrow), dimana
disesuaikan dengan kebutuhan tubuh, meningkat beberapa kali lipat dalam waktu
singkat. Sumsum tulang ditemukan pada medullary canals dari tulang panjang dan
rongga dari tulang trabeculae (cancellous / spongy bone). Terdapat 2 tipe sumsum
tulang menurut rupanya :
∑ Sumsum tulang merah (hematogenous) ‡ dimana warnanya diproduksi dari
adanya darah dan sel pembentuk darah
∑ Sumsum tulang kuning ‡ dimana warnanya diproduksi dari adanya sel
adipositnya banyak
Pada bayi yang baru lahir seluruh sumsum tulang adalah sumsum tulang merah; pada
pertumbuhan anak berangsur-angsur menjadi sumsum tulang kuning. Pada beberapa
kondisi, seperti perdarahan hebat atau hipoksia, sumsum tulang kuning dikembalikan
(reverts) menjadi sumsum tulang merah. Keluarnya sel tulang dewasa berasal dari
sumsum tulang yng dikontrol oleh produksi releasing factor (hematopoietic cytokines –
growth factor or colony-stimulating factor) sebagai respon yang dibutuhkan pada
organisme.

2. GRANULOPOIESIS / LEUCOPOIESIS
Proses maturasi dari granulosit ditandai dengan perubahan sitoplasmik yang
dikarakterisasi oleh sintesis protein yang di bungkus dalam dua organel: granula
azurofilik dan granula spesifik. Protein ini diproduksi oleh REK dan kompleks golgi
dalam dua tahapan:
a. Tahapan pertama menghasilkan granula azurofilik, yang dapat diwarnai oleh
pewarnaan biasa dalam metode Wright atau Giemsa dan mengandung enzim dari
sistem lisosomal.
b. Pada tahapan kedua, ada perubahan aktifitas sintetik pada produksi beberapa
protein yang dibungkus bersamaan dengan granul spesifik. Granul-granul ini
mengandung protein yang berbeda pada tiap-tiap tiga jenis granulosit dan terutilisasi
untuk berbagai aktivitas dari tiap jenis granulosit. Pergeseran dari ekspresi gen terjadi
dalam proses ini, sehingga membuat neutrophil terspesialisasi untuk destruksi
bakteri; eosinophil dan basophil terlibat dalam regulasi dari inflamasi. Tahapan-
tahapan maturasi tertentu juga terjadi dalam tahap ini.
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR

3. JENIS GRANULOCYTE
1) Myeloblast
∑ Merupakan bentuk imature yang paling dikenal dari seri myeloid
∑ Kromatin-nya tersebar merata, anak inti (nukleoli) pucat dan belum ada
granul
2) Promyeloblast
∑ Sitoplasma-nya basofilik dan memiliki granul azurofilik (disekresi dari golgi) ‡
berisi enzim lysosomal dan myeloperoxidase
∑ Promyelocyte ini akan membentuk 3 tipe granulosit
3) Myelocytes
∑ Ditandai dengan differensiasi dan bertambah banyak-nya granul spesifik yang
akan memenuhi sitoplasma pada tahap metamyelocytes
4) Metamyelocytes
∑ Yaitu menjadi metamyelocyte neutrofil, basofil dan eosinofil yang mematang
dengan kondensasi inti (nuclei) lebih lanjut
∑ Sebelum matang penuh, granulosit neutrofil akan melewati tahap
intermediate, yaitu sel band / stab – dimana nucleus-nya memanjang namun
tidak polymorfik

4. ANATOMI ORGAN LIMFATIK

Organ limfatik merupakan bagian dari sistem imun spesifik, dan ada yg terletak di porta
tempat masuknya mikroorganisme infeksius.
Fungsi dari organ limfatik sendiri adalah untuk memberi respon imun spesifik. Organ
limfatik dapat dibedakan menjadi organ primer dan sekunder.
- Organ limfatik primer adalah organ-organ untuk produksi, maturasi, dan seleksi sel
imun.
- Sedangkan yang sekunder adalah tempat proliferasi limfosit immunokompeten
serta untuk formasi antibody
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR

Organ limfatik primer

- Thymus (seleksi limfosit T)
- Bone Marrow (seleksi limfosit B)
Organ limfatik sekunder
- Lien
- Lymph nodes
- MALT dan pharyngeal lymphatic (Waldeyer’s) ring – tonsil pharyngica, palatine, dan
lingual.
- GALT, seperti peyer’s plaque, dan appendix vermiformis

5. FUNGSI LEUCOCYTE
- Limfosit merupakan elemen kunci dari produksi imunitas.
- Setelah lahir, sebagian limfosit dibentuk di sutul. Namun, hampir semua dibentuk di
lymph nodes, thymus, dan lien dari sel precursor yang berasal dari sutul dan
diproses dalam thymus atau bursa ekuivalen.
- Limfosit masuk ke pembuluh darah melalui limfatik. Dalam suatu waktu tertentu,
hanya 2% dari limfosit dalam tubuh berada di darah perifer. Sisanya ada di organ
limfoid. Pada manusia, ada sekitar 3.5 x 1029 tiap harinya yang masuk ke sirkulasi
melalui ductus thoracicus, namun, hitungan ini termasuk sel yang masuk lagi ke
limfatik dan ductus thoracicus lebih dari sekali
- Granunosit dan monosit melindungi tubuh dari organisme yang menginvasi
dengan menelan, yaitu melalui fagositosis.
- Limfosit dan sel plasma berhubungan dengan sistem imun
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR
6. LEUCOCYTE VALUE (NORMAL)
Normal value : (dewasa) 4.500 – 11.000 cell/mm3 (=microliter µL)
Variasi jumlah pada umur :
∑ Bayi baru lahir : 10.000 – 30.000/ µL
∑ Minggu pertama : menurun sampai 10.000/ µL
∑ Umur 4 tahun : normal
Anak-anak :
0-2 minggu : 9 – 30 x 103 cell/mm3
2-8 minggu : 5 – 21 x 103 cell/mm3
2 bulan – 6 tahun : 5 – 19 x 103 cell/mm3
6 – 18 tahun : 4,8 – 10,8 x 103 cell/mm3

7. LEUKOSITOSIS
Leukositosis merupakan hitungan sel darah putih lebih tinggi dari nilai normal
a. biasanya disebabkan oleh peningkatan hanya salah satu jenis leukosit,
(1) neutrophilic leukositosis / neutrofilia
(2) lymphocytic leukositosis / limfositosis
(3) monocytic leukositosis / monositosis
(4) basophilic leukositosis / basofilia
(5) eosinophilic leukositosis / eosinofilia
b. penignkatan pada leukosit di surkulasi sangat jarang terjadi karena peningkatan
semua jenis leukosit. Jika hal ini terjadi, biasanya disebabkan oleh hemokonsentrasi.
c. Pada penyakit tertentu (co: measles, pertussis, sepsis), peningkatan leukosit sangat
tinggi sehingga gambaran darahnya seperti leukemia. Leukositosis dari reaksi
leukomoid harus dibedakan dengan leukemia. Pada leukemia, leukositosis bersifat
permanen dan progresif.
d. Leukositosis terjadi pada infeksi akut, dimana peningkatannya tergantung oleh
keparahan infeksi, resistensi pasien, umur pasien, efisiensi sutul.
e. Penyebab lain dari leukositosis:
1) Leukemia, myelo proliferative disorders
2) Trauma atau tissue injury (mis: operasi)
3) Neoplasma malignant, terutama pada carcinoma bronchogenic
4) Toxins, uremia, coma, eclampsia, thyroid storm
5) Obat, terutama ether, kloroform, quinine, epinephrine (Adrenaline), colony-
stimulating factors
6) Hemolysis akut
7) Hemorrhage akut
8) Setelah splenectomy
9) Polycythemia vera
10) Nekrosis jaringan
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR
f. Terkadang, leukositosis ditemukan ketika tidak ada penyakit klinis, biasanya terjadi
ketika ada:
(1) sinar matahari, radiasi UV
(2) Leukosit fisiologis akibat dari rasa senang, stress, olahraga, sakit, dingin atau
panas, anasthesi.
(3) Nausea, vomiting, seizures.
g. Terapi steroid yang memodifikasi respon leukosit
(1) ketika cortrcotrophin (adenocorticotropic hormone atau ACTH) diberikan ke
orang yg sehat, leukositosis terjadi
(2) ketika ACTH diberikan ke pasien dengan infeksi parah, infeksi dapat menyebar
secara cepat tanpa menyebabkan terjadinya leukositosis, namun, tandanya
masih belum jelas

8. LEIKOPENIA
Leukopeni merupakan perhitungan sel darah putih dibawah normal.
a. Infeksi virus, sebagian infeksi bakteri, infeksi bakteri berlebih
b. Hypersplenism
c. Depresi sutul karena intoksikasi metal berat, radiasi ion, obat:
1. Antimetabolites 8. Arsenicals
2. Barbiturates 9. Cancer chemoteraphy
3. Benzene 10. Cardiovascular drugs
4. Antibiotics 11. Diuretics
5. Antihistamines 12. Analgesics and anti inflammatory
6. Anticonvulsants drugs
7. Anti thyroid drugs
d. Penyakit sutul utama
1. Leukemia (aleukemic) 6. Kostmann’s syndrome
2. Pernicious anemia 7. Cartilage-hari hypoplasia
3. Aplastic anema 8. Reticular agenesis
4. Myelodisplastic syndromes 9. Schwachman-diamon syndrome
5. Congenitala disorders 10. Dhediak-higashi syndrome
e. Immune-associated neutropenia
f. Marrow-occupying diseases (fungal infection, metastatic tumor)
g. Pernicious anemia

LIMFADENITIS
9. DEFINISI LIMFADENOPATHY & LIMFADENITIS deryl
Lymphadenopathy adalah pembesaran lymph node. Lymphadenopathy bisa memiliki
manifestasi primer atapun sekunder pada numerous disorder
Limfadenitis adalah infeksi dari lymph nodes, yang menunjukan pembengkakan dan
pembesaran lymph node. Lymph node biasanya disebut lymph gland yang merupakan
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR
bagian dari limfatic sistem, limfatik sistem merupakan bagian dari sistem pertahanan
tubuh , lymph node memproduksi sel yang membantu tubuh untuk melawan infeksi
Inflamasi lymph node dapatmenunjukan infeksi –atau bukan infeksi. Penyebab infeksi
limfadenitis biasanya infeksi virus, seperti HIV atau virus yang menyerang upper
respiratory dan infeksi bakteri, selain itu jamur/parasitjuga dapat menyebabkan infeksi
lymphnode. Bakteri penyebab limfadenitis biasanya sterptococus (atau staphylococus
(stap) , infeksi tubercolosis (virus menginfeksi paru dan organ laiinya) beberapa infeksi
bakteri juga mungkin menyebabkan limfadenitis

10. ETIOLOGI
∑ Penyakit infeksi : virus akteri jamur ,chlamydial, parasit ,riketsiosis
∑ Immunologic desease : rheumatoid arthritis ,SLE , sjogren syndrome, dll
∑ Kegananasan : hematologi, lymphoma, CLL, amyloidosis, metastasis
∑ Lipid storage disease
∑ Penyakit lain : sarcodosis,lymphomatoid granulomatosis etc

11. PATOFISIOLOGI
∑ Multiplicasi sel dalam node, meliputi limfosit , sel plasma , monosit,histiosit
∑ Inflamasi sel diluar node seperti keganasan sel atau neutrophils
∑ Aliran infeksi seperti abses ke lokal lymphnode

12. CLINICAL PRESENTATION (coba cari sendiri)

13. LABORATORY PRESENTATION

Studi PA Laboratorium adalah sebagai berikut
∑ Gram stain aspirasi jaringan (disedot). Untuk mengevaluasi bacteri etologies
∑ Budaya aspirasi jaringan atau spesimen biopsy untuk organisme penyebab tertentu
dan sensitivitas terhadap antibiotik
∑ Monospot atau virus Epstein-Barr (EBV) senologies-untuk mengonfirmasi diagnosis
infecsius mononucleosis
∑ B henselae serologi untuk confim diagnosis penyakit Catscratch jika terkena kucing
∑ Kulit atau pemurnian derivat protein (PPD)-Untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi
limfadenopati tubercolosis , alternatifnya adalah interferon-gamma release
essay(IGRA)
∑ CBC count- Peningkatan WBC count mungkin menunjukkan tingkat sedimentasi
infoctious
∑ Erithrocite sedimentation rate (ESR), c-reactve protein ICRP) -Elevated ESR and CRP
merupakan indikator spesifik peradangan
∑ Tes fungsi hepar ‡ Dapat mengindikasikan hepatic atau sistemik inolvement
,peningkatan transamine dapat menunjukan infeksi mononucleosis
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR
14. PATOLOGENIC EXAMINATION
Dengan FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsi )

15. DEFINISI FNAB

Fine-Needle Aspiration (FNA) adalah teknik yang digunakan untuk memperoleh
spesimen guna tes diagnosis pada penyakit yang dicurigai berbahaya (malignan),
sebagian atau pemotongan biopsi lebih baik FNA atau FNA sampling yang mungkin
inadequate untuk diagnosis

16. PROSEDUR FNAB

∑ Lymph node biopsi, baik partial maupun eksisional, harus dilakukan pada kasus
dengan lymphadenitis yang tidak menunjukan tanda-tanda disebabkan oleh adanya
infeksi. Dimana lymph node sudah membesar selama 4-6 minggu, lokasi nya
supraclavicular, konsistensi nya padat lunak, terdapat ulcer. Kemudian pasien tidak
merespon terhadap terapi antibiotik, atau pasien mengalami gejala sistemik
(demam, berat badan turun)
∑ Pada saat biopsi dilakukan, pastikan bahwa marking pen sudah digunakan sebagai
penanda atau pembatas sebelum node diambil.
∑ Fine-needle aspiration(FNA) adalah teknik yang menggunakan spesimen untuk
diagnosa. Jika didapati suatu keganasan, partial atau eksisional bipsy leboh
dianjurkan daripada FNA, karena FNA sampling inadekuat untuk diagnosis.
∑ Incision dan drainage merupakan terapi dari lymphadenitis dengan terdapat abses.
Untuk atypical mycobacterial lymphadenitis, baik incision ataupun drainage ataupun
FNA harus tidak dilakukan, karena dapat meningkatkan resiko akan ada nya fistula.
∑ Sebuah penelitian melaporkan tentang tingkat akurasi dan keamanan dari
endobronchial ultrasound(EBUS) transbronchial needle aspiration(TBNA) untuk
diagnosis dari tuberculous mediastinal lymphadenitis. Penelitian yang dilakukan
melaporkan bahwa EBUS-TBNA aman dan merupakan prosedur yang dapat diterima
dengan baik pada penanganan pasien dengan indikasi mediastinal lymphadenitis.
Peneliti menambahkan bahwa EBUS-TBNA harus dilakukan sebagai prosedur pilihan
pada pasien yang terindikasi TBC.

17. CLINICAL VALUE FNAB

∑ Nilai klinis dari FNAB tidak hanya terbatas untuk kondisi neoplastik. Tetapi juga
bernilai klinis pada diagnosa terhadap radang, infeksi, dan kondisi degenerative,
dimana sample yang ada dapat digunakan untuk microbiological dan analisis
biokimia dalam cytologi. Hal ini sangat berguna pada pasien dengan AIDS dan pada
pasien immunocompromised lain nya.
∑ FNAB juga digunakan dalam monitoring dan diagnosis dari reaksi penolakan tubuh
pasca transplantasi organ.
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR
∑ Intraoperative cytologi adalah suatu aplikasi lain yang mempunyai teknik dalm
kriteria diganosa yang menyerupai FNAC; dapat diugnakan sebagai alternatif atau
pelengkap pada frozen section examination dengan level akurasi yang setingkat.

18. KEUNTUNGAN DAN KETERBATASAN FNAB deryl

Keuntungan dari FNAB
1. FNAB memberikan keuntungan kepada dokter, pasien, dan taxpayers
2. FNAB mempunyai metode yang meminimalisir invasive, proses pengerjaan hasil yang
cepat, dan juga biaya yang terjangkau/murah.
3. Tingkat akurasi yang baik ketika digunakan dalam berbagai keadaan, ketika dilakukan
oleh tenaga ahli yang terlatih dan berpengalaman.
4. Dapat memberikan suatu diagnosis yang tepat atau tegas melalui gambaran
histopathology
5. Metode FNAB berlaku pada lesi yang superficial dan mudah diraba, pada
kulit,subcutan,thyroid,payudara,salivary glands, dan Lnn. Superficial.
6. Mempunyai resiko yang rendah terhadap komplikasi
7. Komplikasi dapat diturunkan dengan kemajuan teknik USG
Keterbatasan
1. FNAB yang dilakukan praoperasi dapat menyebabkan perubahan pada jaringan lokal,
contohnya:hematoma,infarction,capsular pseudoinvasion dan pseudomalignat
reparative reactions
2. Metode nya mempunyai batasan-batasan tertentu:
- Hasil dan saturasi sangat bergantung pada kualitas sampel dan pembuatan
preparat
- Kebanyakan proses akan menghasilkan hasil yang heterogenous sehingga sampel
yang kecil yang diperoleh dengan metode fine needle tidak terwakilkan/ bahkan
tidak terbaca.
- Beberapa lesi yang ditandai dengan pola microarchitectural spesifik, mungkin
tidak nampak pada pemeriksaan sel.
- Sampel yang minim tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan

19. TEKNIK FNAB

∑ Pemasukan dari jarum
∑ FNAB dengan aspirasi atau tanpa aspirasi
∑ Pemeriksaan sample
∑ Direct/indirect smearing
∑ Fiksasi dan pewarnaan
∑ Pewarnaan spesial
∑ Teknik lainnya: liquid base cytology, analisa gambar, flow cytometri, molecular
cytopathology
 BLOK – HI (CASE 3) FEMUR
20. INVESTIGASI LAIN OLEH FNAB
∑ Microbiologi
∑ Electron microscopy
∑ Immunochemistry

21. IMAGING DESCRIPT LIMFADENITIS

∑ Ultrasonography dapat digunakan untuk mengetahui ataupun mengukur dengan
akurasi akan adanya pembesaran dari lymph node. Ultrasound tidak dapat
digunakan untuk membedakan antara ada tidak nya keganasan yang terjadi pada
lymphadenopathy.
∑ Radiografi yang dilakuka pada daerah dada dapat membantu untuk mendiagnosa
apakah terdapat penyebaran dari lymphadenitis sampai pada daerah dada.

22. PATOLOGIC FEATURE LIMFADENITIS (coba cari sendiri)