HASIL TELUSUR 14 SEPTEMBER

DEWAN PENGAWAS RSIA LDD

Jumat, 14 September 2018
Sulistiawati Ningsih, S.Kep., Ns., M.M

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 PENGANTAR
Secara keseluruhan fasilitas umum yang ada di RSIA LDD :
• Berdebu. Tingkatkan awareness dan optimalkan cleaning
service.
• Kurang hygiene (cth: tidak ada prosedur steril rutin di alat
medis yang digunakan)
• Kurang informatif (cth: tidak ada keterangan di perlengkapan
medis yang digunakan)

Sementara sumber daya manusianya :

• Kurang 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin)
• Kurang aware terhadap lingkungan sekitar

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) PENGANTAR
• Seluruh SOP yang berlaku diruangan harus
ada copynya di ruangan tersebut.
Sementara file asli dan file revisi harus
dimiliki oleh unit Kesekretariatan.
• Barang pribadi karyawan bergeletakan di
setiap ruangan. Selain mengganggu
kerapian, barang pribadi juga tidak hygiene
karena dari luar  perlu dipikirkan R. Ganti
di bawah yang lebih luas
• Makanan ringan atau makan besar masih
terlihat di station atau ruang kerja. Begitu
pula dengan tumpukan gelas dan botol.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) PENGANTAR
• Kertas-kertas catatan masih banyak
menempel di area kerja. Jika sudah
tidak diperlukan, buang!
• Dokumen >5 tahun, sortir dan
hancurkan.
• Retur obat dari setiap unit ke
farmasi harus ada berita acara. (Jika
narkoba dan psikotropika harus
mengetahui direktur juga)  diarsip
oleh Kesekretariatan
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
(lanjutan) PENGANTAR
• Seluruh alat medis merupakan tanggung
jawab unit yang membersihkan. Namun
fasilitas penunjangnya dapat mensupervisi
Cleaning Service.
• Bunga hias dan taplak tidak usah digunakan
karena menyimpan debu, apalagi tidak ada
prosedur penjadwalan rutin pencuciannya.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG IGD
• Bekas botol cairan diletakkan sembarangan didekat sampah.
• Hanya terdapat 2 jenis sampah: infeksius (plastik kuning)
dan non-infeksius (plastik hitam), seharusnya ditambahkan
sampah farmasi (plastik coklat).
• Tempat linen kotor tidak tertutup dan tidak diberi plastik
kuning, padahal pakaian bekas pakai pasien juga termasuk
infeksius.
• Lemari obat tidak terkunci, padahal ada akses pintu IGD di
depan lemari tsb dan tidak dijaga security.
• Lemari obat juga tidak dilengkapi daftar isi

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) RUANG IGD
• Emergency trolleh seharusnya:
– Terkunci
– Terdapat DC shock di rak bagian atas
– Di cek setiap hari isi dan stoknya.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG FARMASI
• Kardus (cokelat) dilarang ada di ruangan, baik masih
ada isinya maupun kosong. Karena rongga dalam setiap
sisi kardus rentan tumbuhnya telur kecoa.
• Isi lemari farmasi harus ditata ulang, dan diatur alur
keluar masuknya (beri label IN & OUT)
• Penyusunan obat dan non-obat (pampers dkk) harus
dikategorikan dan dibedakan.
• Belum ada penomoran dalam daftar obat yang ada
(bisa dimulai dari suction catheter yang terlihat
tercecer dibagian bawah lemari)
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
(lanjutan) RUANG FARMASI
• Lemari yang ada perlu diberi sekat agar lebih rapi
dalam penyusunannya
• Kartu stock opname harus berada pada
tempatnya dan dikeluarkan seperlunya.
• Kertas (dokumen) tidak boleh jadi 1 (satu) rak
dengan obat.
• Untuk kertas-kertas atau buku yang menumpuk,
tolong ditempatkan dalam box file ataupun
bantex.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
 AREA – POLI STATION
• Tidak ada label/keterangan pada meja bahwa area
tsb adalah nurse station.
• Wadah apapun itu apabila dirasa kurang estetik
sebaiknya taruh di area yang tidak langsung terlihat
oleh publik (cth: wadah stetoskop di poli station)
• Sprei sebaiknya tidak perlu digunakan di area yang
digunakan oleh pasien secara bergantian (kecuali
diganti setiap ganti pasien). Gunakan kasur berbahan
perlak yang cukup diusap chlorine jika berubah
pasien.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
 POLI OBGYN
• Hindarkan tempat tissue di tempat tidur pasien, apalagi
jika bahannya menyimpan debu atau kotoran
• Penggunaan selimut di ruang poli perlu diperhatikan
kebersihannya. Jadwalkan rutin pencuciannya, jika perlu
beri label kapan selimut itu mulai digunakan. (tuntutan JCI:
selimut diganti setiap ganti pasien)
• Paket alat yang tersteril sudah diberi tulisan/keterangan
Expire Date (ED) namun tanggalnya sudah terlewat semua.
• Wadah/alat steril digosok dengan alcohol swap setelah
digunakan

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) POLI OBGYN
• Lemari alat steril perlu dibedakan setiap raknya dengan
keterangan “PERLU DISTERIL” dan “ON”. Semisal 1 rak
untuk barang-barang yg perlu disteril dan 2 rak untuk
barang-barang yang siap digunakan.
• Trolley pemeriksa harusnya dikosongkan setiap selesai
praktek.
• Setiap botol yang berisi cairan harus diberi label nama juga
tanggal dibukanya (cth: jerigen Jelly USG di dalam lemari)
• Aseptan liquid seharusnya tidak boleh refill. Namun jika
masih berlaku kebijakan demikian selalu beri keterangan tgl
pengisian dalam botol yang ada.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
(lanjutan) RUANG VK
• Isi laci meja dokter poli masih berantakan. Atur dan
rapikan.
• Ruang Janitor VK penuh barang yang menumpuk,
sortir yang tidak dipakai, bersihkan dan rapikan
penataannya untuk barang yang masih dipakai.
• Terdapat obat yang tergolong narkotika dan
psikotropika di unit
• Tidak ada keterangan nama obat dan mg pada
suntikan obat (terutama obat anestesi) yang berada di
kulkas.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
 AREA SAMPING (jalur evakuasi)
• Dilarang parkir di jalur evakuasi
• APAR harus ada penjadwalan rutin dan pengecekannya.
• APAR yang berdebu dan kena noda cat mohon
dibersihkan
• Akses ke kamar mayat harus kosong.
• Tabung oksigen yang berjejer di depan kamar mayat dan
jalur evakuasi harus dijadikan satu tempat dan dirantai!
Jika terjadi gempa  jatuh  meledak
• Letak kamar mandi umum yang terhimpit penyimpanan
tabung O2 perlu dipikirkan penanggulangannya.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
(lanjutan) AREA SAMPING
• Tata barang pada tempat seharusnya,
walaupun area tertutup jaga penataannya.
(cth: Ruang Janitor)
• Himbau Cleaning Service agar tidak
meletakkan perlengkapan kerjanya
sembarangan. Letakkan kembali ke ruang
janitor setelah digunakan.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG REKAM MEDIK
• Berdebu dan berantakan (helm dan barang pribadi tidak
sepatutnya)
• Tidak ada label penomoran di setiap rolling cabinet
• File status pasien tidak urut (berdasarkan pengecekan secara
random)
• Dokumen masih dijadikan 1 rak dengan status.
• Akses terlalu mudah, seharusnya Ruang RM:
– Mudah diawasi oleh tim RM
– Tidak dimasuki oleh orang lain yang tidak berkepentingan
– Umum Ruang RM bahkan terkunci dan ada akses finger print
– Harus ada alat pemadam kebakaran otomatis (sprinkle)

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 AREA LANTAI 1,5
• Gudang logistik perlu dipikirkan letak dan
akses pengambilannya (staf duduk dilantai dan
menggunakan sandal, mengganggu akses jalan
umum)
• Ruang tunggu perlu dijadwalkan CS rutin
pengecekan kebersihannya setiap hari. Kusen
jendela serta tirai krey kayu berdebu.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG VK
• Hecting set berada di rak samping tempat tidur
pasien yang sedang kosong. Taruh pada lemari
yang sudah disediakan, kecuali bila sedang
digunakan
• Suntikan obat tergeletak di meja yang terletak di
area lalu lalang. Tanpa keterangan (info obat &
mg nya)
• Kassa dan kapas dalam tromol tidak ada info ED-
nya. Tromol juga harus disteril akan
digunakan/diisi.
• Tromol hanya diisi secukupnya untuk 1 hari
penggunaan demi higienitas. Alternatif lain:
Pengadaan tromol kecil atau penggunaan
forceps.
• Korentang jangan digunakan

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) RUANG VK
• Obat apapun (termasuk Betadine) jika tidak langsung
habis harus dituliskan dalam kemasannya tgl dibuka.
• Betadine walau tergolong BHP, namun jika ditulis tgl
dibukanya masih bisa digunakan kembali. Jika
enggan, langsung buang ke tempat sampah jangan
ditumpuk.
• Penyimpanan baterai (baru/bekas) tidak boleh
diletakkan di lemari obat, sebaiknya di lemari
B3/MSDS.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) RUANG VK
• Kertas stock opname jangan diletakkan di lemari obat.
• Pengadaan/stok obat di lemari obat terlalu banyak
(cth: hyppafix gunting dan simpan secukupnya saja).
• Tidak perlu ada alas (baik taplak/underpad) ataupun
penutup alat, kecuali ada penjadwalan rutin untuk
dibersihkan karena dapat menyimpan debu/kotoran.
• Kanit VK diharap menyetor data penggunaan BHP ke
Dewan Pengawas RS agar dapat dianalisa dan diatur
jumlah stok secukupnya.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) RUANG VK
• Sabuk pinggang tidak ada penjadwalan rutin
pencuciannya. Sebaiknya gunakan plastik
pelapis, yang diganti setiap ganti pasien (atau
beri tanggal penggunaan).

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG NEONATUS

• Mainan gantung yang berada di baby show

sebaiknya dicabut karena menyimpan debu.
• Proses kalibrasi alat segera dilakukan karena
terakhir dilakukan di 2016.
• Bantal menyusui rutinkan pencucian dan beri
label kapan tgl penggunaannya.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) RUANG NEONATUS
• Laci-laci yang berada di
ruang dikosongkan,
dibersihkan dan dirapikan.
Barang pribadi bawa
seperlunya dan susun dg
baik.
• Dalam status pasien banyak
singkatan yang tidak baku.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

HASIL TELUSUR 15 SEPTEMBER
DEWAN PENGAWAS RSIA LDD
Sabtu, 15 September 2018
Sulistiawati Ningsih, S.Kep., Ns., M.M

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG IGD
• Dalam penulisan di rekam medis pasien masih ditemukan
penggunaan singkatan-singkatan yang tidak baku, bahkan
ada perawat yang tdak memahami arti/kepanjangannya.
• Perlu segera dibuat surat pemberitahuan dari ketua
akreditasi kepada seluruh unit untuk melaporkan singkatan-
singkatan yang diusulkan untuk dibakukan. Daftar dari
kompilasi singkatan ini akan disortir oleh RM dan dibuat list
bakunya dan disosialisasikan kembali ke seluruh RS.
• Hasil kompilasi yang ada akan tertuang dalam SK, Kebijakan,
serta Panduan berupa buku.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) RUANG IGD
• Mohon diperhatikan agar ketika proses
operan, tidak boleh terdengar pasien.
• Pasien dari Poli yang diputuskan untuk MRS,
tetap harus ke IGD dulu kah???
Pasien Diterima
MRS IGD VK/RI
Masuk di RJ
• Bagaimana prosedur transfer pasien dari IRJ ke IGD?
• Form transfer antara RJ dengan IGD dipastikan tidak
ada duplikasi pemeriksaan di 2 ruangan tsb.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG POLI
• Karyawan asistensi yang juga merupakan karyawan
LDD dihimbau untuk tetap menggunakan seragam
• Tulisan dokter banyak yang kurang jelas, mohon
perawat berinisiatif membaca dan mengkonfirmasi
maksud tulisannya.
• Penggunaan + dan – telah dinyatakan dilarang dalam
RM pasien, mohon perawat berinisiatif mengingatkan
dokter
• Asesmen risiko pasien jatuh sudah bagus formatnya,
namun tidak dilengkapi
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
• Contoh yang tidak dilengkapi adalah jadwal
imunisasi dalam RM pasien. Perawat
mengandalkan buku yang dibawa pasien saja
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
(lanjutan) RUANG POLI
• Pasien yang tidak datang sesuai jadwal kontrol
harap ditelpon oleh petugas CS/RM.
• Pokja SKP perlu sosialisasi tentang cara
identifikasi pasien, karena dari hasil telusur
masih banyak perawat yang kesulitan
menjawab.
• Program vaksinasi karyawan perlu
ditindaklanjuti segera oleh RS (pokja PPI)

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUANG REKAM MEDIK
• Rekam Medik pasien harus lengkap minimum
6 bulan sebelum surveyor hadir. Segera
dilengkapi status dari bula Oktober 2018.
• Waktu pengembalian dokumen dari unit-unit
ke ruang RM adalah maks. 2x24 jam dari KRS.
• Dalam RM tidak ada APAR. Padahal standar
pada umumnya bahkan pakai sprinkle.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 AREA FRONT OFFICE
• Barang pribadi bergeletakan diseluruh
area front office.  urgently needed
loker.
• Terlalu banyak kertas tempel di meja,
dan sisa lem kertas tempel membekas di
seluruh meja  terkesan jorok
• Data mentah hasil pengisian kuesioner
pasien perlu buat analisanya secara rutin
dan dilaporkan ke manajemen/direktur

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 PANTRY
• Kanit Gizi harus punya dan mengisi logbook
yang memuat perencanaan dan pengelolaan
pantry bawah
• Seluruh barang yang berada di pantry harus
terinventarisir (silahkan kordinasi dengan RTI)
• Daftar inventaris pantry dapat juga digantung
dalam bentuk checklist

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 RUMAH TANGGA & INVENTARIS
• Cek MoU dengan Borgol terkait pelayanan
Cleaning Service dikarenakan kebersihan RS
dirasa sangat kurang
• Inventaris seluruh barang rumah sakit harus
SEGERA dilakukan
• Perlu dipikirkan penggalakan “Hari Bersih-
Bersih” secara rutin dimana unit-unit bekerja
bakti membersihkan seluruh unitnya masing2.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 KESEKRETARIATAN & HUKUM
• Diharapkan membuat segera stempel
“DOKUMEN TERKENDALI (tertanggal:….) ” dan
“OPSOLUTE” untuk penanda / identifikasi
berkas / dokumen yang berlaku dan tidak.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 AREA NURSE STATION LT.4
• Nurse Station dilarang untuk makan
• Diperlukan area dispensing bersih (tidak
tertutup juga tidak apa), sebagai tempat
meracik obat. Area meracik obat juga
seharusnya bukan akses lalu lalang.
• Lemari obat kosongkan. Di unit hanya
diperlukan obat yg berada di emergency
box, dan stok obat sehari (1x24 jam)
• Stok pembalut dan underpad di unit juga
overstock. Cukup diperhitungkan 1x24
jam saja.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

(lanjutan) AREA NURSE STATION LT.4
• Emergency box di setiap unit harus diperiksa 1x
seminggu.  menghindari obat expired
• Mayoritas form terkait anestesi dalam RM pasien tidak
diisi.
• Perlu dimerger antara Form Pasien Pulang dengan Form
Discharge Planning.
• Informed Consent untuk pasien yang tidak pasti dipakai
tidak usah dilampirkan, cukup dibuat saja kebijakan.
• Masih ditemukan RI-4 tidak mengentri obat ke sofia
untuk transaksi tgl 15 sep pk. 14.00.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
 HASIL TELUSUR 5 OKTOBER
DEWAN PENGAWAS RSIA LDD
Jumat, 5 Oktober 2018
Sulistiawati Ningsih, S.Kep., Ns., M.M
Pendampingan oleh : Ayu Ungsi

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

• Barang tertinggal dibuat regulasinya oleh HPK dan
harus diterapkan oleh unit-unit.
• Savlon tidak disarankan untuk digunakan karena
rentan berkembang biak bakteri.
• MFK dihimbau segera memberi tanda panah pembeda
arah naik dan turun di setiap tangga RS untuk
menghindari momen tabrakan.
• Mohon segera hilangkan buku operan di setiap unit,
lakukan operan dengan menggunakan status Rekam
Medik pasien.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
 RUANG BAYI
• AC ruang bayi ditemukan dalam kondisi mati,
dengan alasan perawat-perawatnya tidak terlalu
suka dingin. Hal ini dilarang, karena bayi
kepanasan akan rentan dehindrasi, selain itu ruang
panas akan menimbulkan debu lebih banyak.
• Pakaian bayi selama ini pengadaannya dibeli oleh
unit neonatus sendiri, harusnya tetap tersentral di
logistik, agar satu pintu dan memudahkan kontrol
dan pelaporan anggaran.

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 R. BAYI (lanjutan)
• Pampers ditemukan berada di area terbuka
tanpa kemasan dan tanpa wadah, diletakkan
di sisi area ganti popok
• Tabung O2 tidak disarankan untuk diberi
sarung karena menyimpan debu, cukup unit
IPS memelihara dengan mencat rapi setiap
tabung yang ada

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 PANTRY
• Palet yang digunakan di area pantry masih palet
kayu, seharusnya yang digunakan adalah palet
plastic
• Sampah plastic harus ada tulisan medis/non
medis, dsb
• Area pantry tidak rapi, kotor dan berdebu.
Barang-barang logistic bergeletakan, berkas-
berkas mohon ditata dengan baik dalam box
file/bantex.
Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD
• Tatanan helm kurang tepat, tolong Petugas Bencana
keterangan akan setiap arti warna (Code Red)
helm ditempel di helmnya (bukan
hanya di tembok)
• Tidak adanya keterangan jadwal
petugas bencana di setiap shift.
Harusnya tersedia papan yang
juga menginfokan jadwal (seperti
referensi dalam foto)
• Rompi yang dipajang oleh RSIA
LDD, seharusnya ditaruh dalam
wadah tertutup untuk
menghindari debu, namun tetap
mudah untuk diambil/dibuka
dalam keadaan darurat REFERENSI RSUD dr. SOETOMO

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 Petugas Bencana
(lanjutan)

Akses ke rompi dan helm

tertutup oleh barisan kursi
roda pasien. Harus dibuat
tempat parker khusus kursi
roda yang tidak menganggu
dan diberi penanda
(scotlight kuning) di lantai
agar setiap orang dapat
memarkirkan dengan benar
Hasil Telusur Dewan Pengawas RSIA LDD
 • Untuk penanda jalur evakuasi
mohon dibuat sesuai standar
yaitu 20 cm dari bawah dan dari
atas 165 cm

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

 Bisa sebagai referensi, tentang
kebijakan farmasi / obat

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD

REFERENSI KETERANGAN DENAH & ETALASE
APAR

Mohon dapat diduplikasi segera, agar sesuai standar

Hasil Observasi Dewan Pengawas RSIA LDD