PERKEMBANGAN ASURANSI

KESEHATAN DAN JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DI INDONESIA
 2

HELLO!
» Febi Rizka Eliza 25000119410013
» Widhesthi Ratri Wuranci 25000119410015
» Dentia Wahyu Mukti 25000119410031
 3

1. Konsep Jaminan
Kesehatan Nasional dalam
Sistem Jaminan Sosial
Nasional
 4

Konsep Jaminan Kesehatan Nasional dalam

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Jaminan kesehatan merupakan salah satu WHO merumuskan tiga dimensi

komponen dari sub sistem pendanaan dalam pencapaian universal
kesehatan. Sub sistem pendanaan coverage yaitu (1) seberapa besar
prosentase penduduk yang dijamin;
kesehatan merupakan bagian dari Sistem
(2) seberapa lengkap pelayanan
Kesehatan Nasional (SKN).
yang dijamin, serta (3) seberapa
Pengembangan jaminan kesehatan tidak besar proporsi biaya langsung yang
bisa dilepaskan dari sistem kesehatan masih ditanggung oleh penduduk.
secara keseluruhan yang tujuan akhirnya
adalah tercapainya derajat kesehatan
penduduk Indonesia yang memungkinkan
penduduk produktif dan kompetitif dengan
penduduk negara-negara tetangga
(Kementerian Kesehatan, 2012).
 5

Prinsip-prinsip dan
Konsep Pengelolaan
Jaminan Kesehatan
Nasional
Dalam pelaksanaan program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (BPJS Kesehatan) mengacu
pada prinsip- prinsip sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yaitu:
 6

Perkembangan Jaminan
Pembiayaan dan Asuransi
Kesehatan Indonesia Sebelum
JKN
 7

Asuransi Kesehatan PNS/

Pensiunan
PT Askes (Persero) merupakan BUMN yang ditugaskan khusus oleh
pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan
kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan
TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan
Badan Usaha lainnya.
Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas
mengatur pemeliharaan kesehatan bagi PNS dan Penerima Pensium
PNS dan ABRI beserta anggota keluarganya berdasarkan keputusan
presiden nomor 230 Tahun 1968.
 8

Adapun peserta askes adalah sebagai berkut :

a. Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan calon PNS (tidak termasuk PNS/CPNS di lingkungan
Dephan/TNI/PLORI), pejabat negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, pensiunan PNS di
lingkungan Dephan/TNI/POLRI, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran, dan Perintis
Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang ditanggung.
b. Pegawai Tidak Tetap (Dokter/ Dokter gigi/ Bidan), tidak termasuk anggota keluarga.\\
Anggota Keluarga yang ditanggung :
a. Isteri/ suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/ suami.
b. Anak (anak kandung/ anak tiri/ anak angkat) yang sah dari peserta yang mendapat
tunjangan anak, belum berusia 21 tahun atau telah berumur 21 tahun sampai 25 tahun
bagi anak yangmasih melanjutkan pendidikan formal, dan tidak atau belum pernah
kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta
c. Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 anak sesuai urutan lahir, termasuk
didalamnya anak angkat maksimal satu orang..
 9

Jaminan Sosial Tenaga Kerja

(Jamsostek)
Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah suatu perlindungan bagi tenaga
kerja dalam bentuk santunan berupa uang sebagai pengganti
sebagian dari penghasilan yang hilang atau berkurang dan
pelayanan sebagai akibat peristiwa atau keadaan yang dialami oleh
tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua,
dan meninggal dunia.
Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek) sebagaimana didasarkan
pada UU No 3 Tahun 1992, pada prinsipnya merupakan sistem
asuransi sosial bagi pekerja (yang mempunyai hubungan industrial)
beserta keluarganya
 10

PT Jamsostek (Persero) memberikan perlindungan 4

(empat) program, yang mencakup Program
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan
Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi
seluruh tenaga kerja dan keluarganya

Jaminan Kecelakaan Kerja
(JKK)
Program JKK memberikan
kompensasi/santunan dan
pengantian biaya perawatan
bagi tenaga kerja yang
mengalami kematian atau
cacat karena kecelakaan kerja
baik fisik maupun mental,
dimulai dari berangkat kerja
sampai kembali ke rumah atau
menderita sakit akibat
hubungan kerja.
11
Manfaat program JKK antara lain
adalah sebagai berikut :
» Biaya Transport (Maksimum)
» Bagi yang tidak mampu
bekerja, peserta Jamsostek
akan tetap mendapat upah
» Santunan Cacat
» Santunan Kematian
» Biaya Rehabilitasi
» Penyakit akibat kerja
 12

Jaminan Hari Tua

Program JHT adalah berupa Jaminan Hari Tua akan
dikembalikan/dibayarkan sebesar iuran
tabungan selama masa kerja
yang terkumpul ditambah dengan hasil
yang dibayarkan kembali pengembangannya, apabila tenaga kerja
pada umur 55 tahun atau :
atau telah memenuhi • Mencapai umur 55 tahun atau
persyaratan tertentu. meninggal dunia, atau cacat total
tetap
• Mengalami PHK setelah menjadi
peserta sekurang kurangnya 5
tahun dengan masa tunggu 1 bulan
• Pergi keluar negeri tidak kembali
lagi, atau menjadi PNS/POLRI/ABRI

Jaminan Kematian
Program jaminan kematian
memberikan pembayaran
tunai kepada ahli waris dari
tenaga kerja yang
meninggal dunia sebelum
umur 55 tahun.
13
Manfaat Program JK Program
ini memberikan manfaat
kepada keluarga tenaga kerja
seperti:
» Santunan Kematian,
sebesar Rp 10.000.000,00
» Biaya Pemakaman,
sebesar Rp 2.000.000,00
» Santunan berkala, sebesar
Rp 200.000,00 per bulan
selama 24 bulan

Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (JPK)
Pemeliharaan kesehatan
adalah hak tenaga kerja, untuk
itu program ini memberikan
pelayanan berupa rawat jalan,
rawat inap, pemeriksaan
kehamilan dan pertolongan
persalinan, penunjang
diagnostik, pelayanan khusus
dan gawat darurat bagi tenaga
kerja dan keluarganya yang
menderita sakit.
14
Cakupan pelayanan Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan meliputi :
» Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama
» Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan
» Pelayanan Rawat Inap di Rumah
Sakit
» Pelayanan Persalinan
» Pelayanan Khusus
» Gawat Darurat
 15

Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat adalah suatu cara

penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna
berdasarkan azas usaha bersama dan kekeluargaan, yang
berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta
pembiayaan yang dilaksanakan secara pra upaya
Di Indonesia sistem JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat) secara prinsip merupakan adopsi dari manage care. 
 16

Konsep dasar JPKM

• JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan pelayanan kesehatan, bukan
sekedar variasi dari model pelayanan kesehatan
• Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada JPKM bertujuan untuk
memelihara kesehatan para peserta, bukan hanaya sekedar
penyembuhan penyakit.
• Pelayanan kesehatan yang diselenggaraan pada JPKM bukanlah
pelayanan kesehatan yang parsial dan atau terkotak-kotak.
• Mekanisme pembiayaan yang diterapkan pada JPKM bukanlah system
pembayaran tunai (fee for service) dan atau system tagihan
(reimburstment), tetapi secara pra-upaya(prospektif payment).
 17

Tujuan dan Sasaran JPKM:

JPKM bertujuan meningkatkan derajat Sasaran JPKM: -
kesehatan masyarakat melalui: -
»
» Karyawan perusahaan/
Jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai
kebutuhan utama peserta yang dunia usaha
berkesinambungan. » Seluruh anggota
» Pelayanan kesehatan paripurna yang keluarga/ masyarakat
lebih bermutu dengan biaya yang hemat » Mahasiswa dan pelajar
dan terkendali.
» Organisasi sosial dan
» Pengembangan kemandirian masyarakat
dalam membiayai pelayanan kesehatan masyarakat.
yang diperlukan.
» Pembudayaan perilaku hidup bersih dan
sehat.
 18

Kendalayang mempengaruhi
keberhasilan JPKM
• Rendahnya minat masyarakat untuk menjadi
peserta JPKM.
• Ketidaksiapan aparat yang menangani program
JPKM.
• Pemberi Pelayanan Kesehatan belum siap dengan
konsep kapitasi.
• Bapel JPKM masih dianggap belum
berpengalaman.
• Komitmen pemerintah rendah.
 19

Social Protection untuk

Masyarakat Miskin
 20

Jaring Pengaman Sosial Bidang

Kesehatan (JPS-BK)

Program JPS-BK merupakan salah satu upaya

Pemerintah dalam bidang kesehatan untuk mengatasi
dampak krisis ekonomi terhadap kesehatan keluarga
miskin. Program JPS-BK didesain sebagai program
penyelamatan untuk mengatasi krisis, sehingga
dilakukan dalam jangka pendek sampai krisis teratasi.
 21

Sasaran program JPS-BK dibedakan

menurut jenis pelayanan
» Pelayanan kesehatan dasar dan rujukannya (untuk
seluruh anggota keluarga miskin).
» Pelayanan kebidanan dasar dan rujukannya (untuk
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
dari keluarga miskin).
» Pelayanan perbaikan gizi (untuk ibu hamil/nifas
Kurang Energi Kronik (KEK) dan bayi/anak umur 6
– 59 bulan dari keluarga miskin).
 22

Keluarga miskin yang menjadi

sasaran JPS-BK harus memenuhi
kriteria
» Keluarga tidak mampu makan 2 kali sehari
» Keluarga tidak mampu membawa anak/anggota
keluarga yang sakit untuk diobati di fasilitas
layanan kesehatan
» Kepala keluarga terkena pemutusan hubungan
kerja missal
» Pada keluarga terdapat anak yang drop out
sekolah karena masalah ekonomi.
Program Kompensasi 23

Pengurangan Subsidi Bahan

Bakar Minyak (PKPS – BBM)
Bidang Kesehatan
Dalam PKPS-BBM Bidang Kesehatan, Pemerintah
mengalihkan biaya subsidi BBM menjadi biaya untuk
pelayanan kesehatan keluarga miskin (gakin) agar
tetap terpelihara dan ditingkatkan kesehatannya
melalui pelayanan kesehatan dasar di puskesmas dan
jaringannya; pelayanan di rumah sakit; pengadaan dan
pemberian obat di Puskesmas dan jaringannya; serta
pengadaan vaksin dan pemberian imunisasi Hepatitis
B.
 24

Program Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan Bagi Keluarga Miskin
(JPK Gakin)
Program JPK Gakin bertujuan meningkatkan
pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin agar
dapat dipertahankan dan ditingkatkan derajat
kesehatannya dengan sistem jaminan kesehatan yang
terkendali biaya dan mutunya
 25

Penyelenggaraan JPK Gakin dalam PKPS BBM

Bidang Kesehatan meliputi 5 kegiatan, yaitu:

⋄ Menghimpun dana Pemerintah Pusat dan Daerah untuk

JPK Gakin
⋄ Memberikan pelayanan kesehatan bagi Gakin yang
meliputi pelayanan kesehatan rumah sakit dan puskesmas
serta jaringannya
⋄ Melakukan trias manajemen JPK Gakin yang meliputi
kepesertaan, pemeliharaan kesehatan, dan keuangan
⋄ Distribusi obat dan vaksin untuk JPK Gakin
» Melakukan Pembinaan dan Pengawasan (Binwas)
terhadap JPK Gakin
 26
Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat Miskin
(JPKMM – Askeskin)
Penyelenggaraan JPKM- Askeskin dikelola oleh PT
Askes (Persero) meliputi pelayanan kesehatan dasar
di puskesmas dan jaringannya serta pelayanan
kesehatan rujukan di RS dengan sasaran sejumlah
36.146.700 jiwa sesuai data BPS tahun 2004.
Dalam perjalanannya ditemukan permasalahan yang
utama yaitu perbedaan data jumlah masyarakat miskin
BPS dengan data jumlah masyarakat miskin , dan
beberapa masalah lainnya
 27

Untuk mengatasi permasalahan tersebut, pada

semester II tahun 2005, mekanisme penyelengaraan
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat
miskin diubah.
Untuk pembiayaan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan pelayanan kesehatan dasar di puskesmas
dan jaringannya disalurkan langsung ke puskesmas
melalui bank BRI. PT Askes (Persero) hanya
mengelola pelayanan kesehatan rujukan bagi
masyarakat miskin di rumah sakit. Disamping itu,
sasaran program disesuaikan menjadi 60.000.000
jiwa.
 28

Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas)
Pada tahun 2008, Departemen Kesehatan dalam
Program Jamkesmas menyalurkan dan
mempertanggungjawabkan dana bantuan sosial
sektor kesehatan (APBN) untuk 76,4 juta jiwa.
Sebagai upaya pengendalian biaya dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan dilakukan pola
pembayaran prospektif. Salah satu bentuk pola
pembayaran prospektif adalah Indonesia Diagnostic
Related Groups (INA- DRGs).
 29

JKN dan BPJS Kesehatan (UU No.

40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional, UU No. 24
Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS)
 30

Pengertian JKN dan BPJS

Kesehatan
Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pola
pembiayaan pra-upaya, artinya pembiayaan kesehatan
yang dikeluarkan sebelum atau tidak dalam kondisi
sakit.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
merupakan badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi
seluruh rakyat Indonesia.
 31

Manfaat Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN)

Ada 2 (dua) manfaat Manfaat pelayanan

Jaminan Kesehatan, yakni promotif dan preventif
berupa pelayanan kesehatan meliputi pemberian
dan Manfaat non medis pelayanan:
meliputi akomodasi dan » Penyuluhan kesehatan
ambulans. perorangan
» Imunisasi dasar
» Keluarga berencana,
» Skrining kesehatan,
 32

Permasalahan dalam
Pelaksanaan JKN
» Masih terpolanya pelayanan di beberapa rumah sakit berdasarkan fee for
service
» Belum semua peserta BPJS Kesehatan teredukasi mengenai sistem
pelayanan JKN
» Belum adanya Sistem Informasi Manajemen (SIM) yang terintegrasi antara
BPJS Kesehatan dengan FKTP dan FKRTL
» Klasifikasi beberapa rumah sakit tidak sesuai dengan kompetensi riil rumah
sakit.
» Dalam hal obat-obatan di rumah sakit ditemukan kendala pengadaan obat,
» Pengaruh Jaminan Kesehatan Nasional terhadap jasa pelayanan juga
bervariasi
 33

Implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional terkait
Stakholder FKTP dan
FKRL, Kemenkes, Pemda
(Dinkes) dan Organisasi
Profesi
 34

Program Jaminan Kesehatan Nasional

dilaksanakan pada 1 januari 2014, merupakan
program Nasional dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan sebagai upaya memberikan
perlindungan kesehatan kepada masyarakat.
Dalam Implementasinya, Pemerintah mengambil
langkah-langkah diantaranya dengan membentuk
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional
(BPJS) dan menetapkan regulasi dan peraturan
tentang Pelaksanaan program JKN.
 35

Fasilitas Kesehatan bagi Peserta

Program Jaminan Kesehatan
Nasional
Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan terdiri dari:
» Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama:
» Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut:
» Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak
bekerjasama secara langsung dengan BPJS
Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun failitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
 36

Karakteristik Pelayanan
Kesehatan Program
Jaminan Kesehatan
Nasional di Puskesmas
 37

Puskesmas sebagai pelayanan kesehatan primer yang

terjangkau dan masih dibutuhkan masyarakat, serta
berperan penting bagi implementasi program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN). Hal tersebut tidak terlepas
fungsinya sebagai gate keeper atau penentu apakah peserta
membutuhkan rujukan ke fasilitas kesehatan sekunder
(seperti klinik dokter spesialis dan rumah sakit) atau tidak.
Dengan pelayanan kesehatan bagi pasien di tingkat
puskesmas yang telah terjadwal, maka pelayanan kesehatan
pada para pasien dapat dioptimalkan selama rentang jam
pelayanan
 38

Mekanisme Dana Kapitasi di

Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
Keperuntukan dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS
Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk : pembayaran jasa
pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan
kesehatan.
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada peserta BPJS
program JKN mendapat pembayaran kapitasi dari BPJS Kesehatan.
Jumlah biaya kapitasi yang didapat puskesmas adalah sesuai
dengan jumlah peserta BPJS yang terdaftar di puskesmas tersebut,
baik Penerima Bantuan Iuran (PBI) maupun non-PBI yang selanjutnya
disebut peserta mandiri
 39

Permasalahan pada Pelaksanaan

JKN di FKTP
Selain masalah Sumber Daya Manusia (SDM), sarana,
dan prasarana, juga ada aturan yang membatasi
pelayanan kesehatan, dan aturan ini berasal dari
pusat. Namun demikian, pemerintah provinsi dan
pemerintah kota senantiasa berupaya untuk
memberikan layanan yang sebaik-baiknya kepada
masyarakat
 40

Defisit BPJS
Kesehatan
 41

Permasalahan defisit ini Beberapa hal yang menjadi

berdampak pada pelayanan penyebab defisit yang
Jaminan Kesehatan yang dijelaskan sebagai berikut:
diberikan kepada » Mismatch antara pendapatan
masyarakat serta iuran dan beban manfaat
menimbulkan » Premi kepesertaan berada
permasalahan dari para dalam posisi underpriced
pemangku kepentingan. » Besarnya jumlah tunggakan
pembayaran iuran kepesertaan
» Besarnya biaya pelayanan
kesehatan disebabkan
banyaknya penduduk yang
menderita penyakit kronis
 42

Cukai Rokok sebagai Alternatif

Solusi Defisit BPJS Kesehatan
Ada tiga alternatif yang dapat dimanfaatkan jika
menggunakan instrumen cukai rokok dan pajak rokok
untuk mendanai DJS Kesehatan yaitu sebagai berikut:
• Reformasi Penyederhanaan Sistem Cukai Rokok
• Mekanisme Earmarking Penerimaan Cukai Rokok untuk
DJS Kesehatan
• Mekanisme Dana Pajak Rokok Daerah untuk Dana
Jaminan Sosial Kesehatan
 43

Thank You