PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA TN.

R DENGAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI DIRUANG ASOKA RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH AMBON
Ruang rawat : Asoka Tanggal rawat: 27/07/2021

1. Identitas klien
Inisial : Tn. R Umur: 36 thn. No. RM : 01-
02-38

2. Alasan masuk
Menurut hasil wawancara kepala ruangan, kepala ruangan
mengatakan klien dibawah oleh keluarga dan kepolisian karena
melakukan pemukulan pada orang tuanya karena mabuk saat
klien minta uang dan tidak diberikan oleh orang tua klien, tetapi
menurut klien, klien ada di sini karena sedang sakit.
Factor predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien masuk tahun 2016 dan
masuk bersamaan dengan saudara kembarnya karena kasus yang sama.
Pengobatan sebelumnya pada klien,klien diberikan obat oral yaitu diazepam 2x1,
ludomer 2x1 dan kurang berhasil dibuktikan dengan klien masih dirawat hingga
sekarang.
Klien mengatakan pernah menjadi pelaku kekerasan dalam keluarga, sementara
klien mengatakan, dia baik-baik saja dahulu
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa adalah saudara kembar klien yang
masuk bersamaan dengan klien akibat kasus pemukulan pada orang tua gejala yang
dialami klien, adalah berbicara sendiri dan mondar mandir di tempat yang sama.
Sodara klien pernah mengalami pengobatan dengan obat diazepam 2x1 dan
ludomer 2x1
Masalah keperawatan : halusinasi
Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan: klien mengatakan klien pernah
mengalami pertengkaran dengan orang tua klien dan dengan saudaranya
Pemeriksaan fisik
TTV
TD : 110/80 mmHg
N :82 x/menit
S : 36,5 ℃
R : 20 x/menit
Ukur
BB : 46 kg
TB : 160 cm
Keluhan fisik: klien mengatakan tidak ada bagian
tubuh yang terasa sakit
Konsep Diri

 Citra Tubuh : klien mengatakan ia suka semua anggota

tubuhnya
 Identitas diri : klien mengatakan ia adalah anak pertama dari
lima orang bersaudara
 dan ia dalah kakak tertua
 Peran : sebelum dirawat ia adalah seorang pencari
 nafkah sebagai seorang buruh angkut
 Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bekerja agar
dapat membeli
 hp.
 Harga diri : klien tampak percaya diri dibuktikan dengan cara berjalan
klien dengan santai dan sering kali melantunkan lagu.
 Hubungan social

a). Orang yang berarti : Klien mengatakan ia sayang pada saudara

kembarnya dimana saat makan siang
klien sering membagi sedikit makanan bagi saudaranya.
b). Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
1.Sebelum sakit : klien mengatakan klien sering bermain dengan temannya.
2. Saat sakit : klien sering mengikuti kerja bakti di musolah
c). Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
1.Sebelum sakit : klien mengatakan ia punya banyak teman dan sering
membicarakan wanita
2.Saat sakit : klien memiliki sedikit hambatan dibuktikan dengan klien sering
merokok bersama teman-temannya namun tidak berkomunikasi dengan mereka
Masalah keperawatan: isolasi social
 Sipiritual

•Nilai dan keyakinan: klien mengatakan islam adalah agama yang bagus dan ia
mempercayainya.
•Kegiatan ibadah :
•Sebelum sakit : klien mengatakan rajin beribadah dan sholat jumaat dngan teman-
temannya
Saat sakit : klien mengatakan ia sholat lima waktu
 • Status Mental
•Penampilan
Klien tidak rapih, rambut tidak tertata rapih, gigi klien
tampak kuning, kuku klien panjang.
Klien mengatakan tidak sikat gigi dan mandi
menggunakan sabun dengan alasan karena lama.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
•Pembicaraan
bicara klien cepat dan menjawab pertanyaan dengan
cepat akan tetapi jelas
dan mudah dipahami dan mudah dimengerti
•Aktifitas motorik
klien tampak gelisah dibuktikan dengan klien tampak
mondar-mandir di area yang sama
•Alam perasaan
klien mengatakan ia merasa santai-santai saja
•Afek
afek klien labil dibuktikan dengan saat wawancara ketika ditanya
mengenai pekerjaan klien,
klien malah menjawab dengan melantunkan sebuah lagu
Masalah keperawatan : mekanisme koping individu tidak efektif
•Halusinasi selama wawancara
klien tampak tenang dan klien merespon terhadap setiap pertanyaan
dengan baik. Akan tetapi klien sering melirik
kiri dan kanan serta menjaga jarak
Masalah keperawatan : isolasi sosial
•Persepsi
Pendengaran : klien mengatakan klien sering mendengar suara wanita,
yang munculnya ketika klien sendiri dan
munculnya saat siang hari dan malam hari, dan juga dapat dibuktikan
dengan klien tampak berbicara sendiri
Masalah keperawatan : halusinasi
•Isi pikir
•Phiobia : Klien mengatakan bahwa ia takut pada ketinggian
•Waham : Nihilistic : Dibuktikan dengan klien mengatakan orang
tuanya masih hidup dan sedang berjualan di kampung
•Arus pikir
Tangensial : Dibuktikan dari hasil wawancara dengan pertanyaan
"bagaimana keadaan Tn.S saudara bapak ? " ,
jawaban klien "dia menjadi perempuan dan bekerja di belakang
mesjid "
•Tingkat kesadaran
klien memiliki kesadaran compos mentis, klien tidak binggung,
serdosi, stupor maupun ganguan dis orientasi saat wawancara
•Isi pikir
•Phiobia : Klien mengatakan bahwa ia takut pada ketinggian
•Waham : Nihilistic : Dibuktikan dengan klien mengatakan orang
• tuanya masih hidup dan sedang berjualan di kampung
•Arus pikir
Tangensial : Dibuktikan dari hasil wawancara dengan pertanyaan
"bagaimana keadaan Tn.S saudara bapak ? " ,
jawaban klien "dia menjadi perempuan dan bekerja di belakang mesjid "
•Tingkat kesadaran
klien memiliki kesadaran compos mentis, klien tidak binggung
, serdosi, stupor maupun ganguan dis orientasi saat wawancara
Kebutuhan perencanaan pulang

•Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Memenuhi, keamanan, perawatan kesehatan,pakaian klien dapat
memenuhi beberapa
kebutuhan diatas dengan bantuan minimal, klien masih dibantu untuk
menyiapkan makanan, klien dapat melindungi diri contohnya dari resiko
jatuh dan dibantu untuk menyiapkan pakaian, klien masih harus disuruh
untuk mandi dan diberikan shampo oleh perawat, klien masih disuruh
sikat gigi. klien biasa mengunakan gunting kuku secara mandir, klien
tidak biasa menggunakan alat transportasi, dan dibuktikan dengan hasil
wawancara dan di buktikan dengan hasil observasi klien tampak berlalu
lalang dengan jalan kaki di area rumah sakit.Klien tidak mempunyai
kerabat di luar rumah sakit untuk tinggal di rumah mereka saat pulang
nanti. Klien tidak mempunyai uang dibuktikan dengan klien sering
meminta uang untuk membeli rokok dari perawat.
Masalah Keperawatan : Mekanisme koping individu tidak efektif
•Kegiatan hidup sehari – hari
I.Perawatan diri
a.Mandi : bantuan minimal
b.Kebersihan : bantuan minimal
c.Makan : bantuan minimal
d.BAB / BAK : mandiri
e.Ganti pakaian : bantuan minimal
Klien mandi harus disuruh dan diberikan shampoo, klien harus diberi
gunting kuku dan disuruh untuk menggunting kuku,
makan klien harus disiapkan petugas, pakaian klien harus disuruh
ganti dan diambil oleh petugas.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
 I.Nutrisi
Nafsu makan klien biasa-biasa saja, klien hanya makan saat jam makan
saja dan saat cemilan yang disediakan oleh rumah sakit, tetapi perawat
sering memberikan klien makanan-makanan ringan. Berat badan yang
dimiliki klien saat ini adalah 45 kg akan tetapi klien tidak ingat berapa
berat badan tertinggi dan berat badan terendahnya.
•Tidur
•Apakah ada memiliki masalah tidur : “tidak”
•Apakah merasa segar saat setelah bangun tidur : ya
•Apakah ada kebiasaan tidur siang “ tidur siang sangat enak”
•Lama tidur siang ”saya tidur dari jam 2 sampai jam 3 “
•Apa yang menolong tidur “ saya mengantuk dan saya tidur”
•Tidur malam jam “ 10 malam”
•Bangun “jam 6 pagi”
•Apakah ada gangguan tidur “ tidak”
Klien tidak memiliki masalah tidur, klien mengatan klien suka tidur
karena tidur itu enak.
•Kemampuan klien dalam :
•Mengantisipasi kebutuhan sendiri: ya
•Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri: tidak
•Mengatur penggunaan obat : tidak
•Melakukan pemeriksaan kesehatan : tidak
Kemampuan klien dalam beberapa aspek tersebut memerlukan
bantuan minimal oleh perawat.
Masalah keperawatan: mekanisme koping individu tidak efektif

•Klien memiliki system pendukung

•Keluaraga : keluaraga tidak pernah mengunjungi klien
•Terapis : klien dapat mengikuti instruksi perawat dalam pemberian obat
•Teman sejawat :klien sering merokok denga temannya di ruangan
•Kelompok social : klien tampak mengikuti kegiatan TAK dengan
kooperatif
Masalah keperawatan : mekanisme koping keluarga tidak efektif
 Daftar Masalah Keperawatan

1. Defisit perawatan diri

2. Mekanisme koping tidak efektif
3. Halusinasi (pendengaran)
4. Isolasi Sosial
5. Mekanisme koping keluarga tidak efektif

Diagnosa Keperawatan

Defisit Perawatan Diri

 ANALISA DATA
Tanggal Data Masalah
19-Nov-2021 DS : Defisit perawatan
- Klien mengatakan ia tidak diri
sikat
gigi saat mandi
-Klien mengatakan ia tidak
menggunakan sabun saat
mandi
DO:
-Rambut tidak tertata rapi
-Gigi klien tampak kuning
-kuku klien tampak panjang
dan
kotor
19 nov 2021 DS : Mekanisme
-klien mengatakan koping individu
saudaranya tidak efektif
menjadi
Perempuan dan
Bekerja di belakang
Mesjid
-Klien mengatakan
sopi itu enak

DO :
-Klien tampak
tidak mau
mengungkapkan
masalah
-Klien masih di
suruh-suruh agar
melakukan
kegiatan setiap hari
19 nov 2021 DS : Halusinasi
-klien (pendengaran)
mengatakan
mendengar
suara-suara
wanita, yang
mulanya ketika
klien sendiri dan
muncul pada
saat siang dan
malam

DO :
-klien tampak
berkali-kali
berbicara sendiri
-klien tampak
mondar-mandir
di area yang
sama
19 nov 2021 DS: Isolasi sosial
-klien
mengatakan
lebih suka tidur
 
DO:
- klien tidak
bicara dengan
temannya.
-klien tampak
melirik kiri-
kanan
-klien tampak
menjaga jarak
19 nov 2021 DS : Mekanisme koping
-klien mengatakan keluarga tidak
pernah bertengkar efektif
dengan keluarganya

DO:
-keluarga tidak pernah
menghubungi atau
mengunjungi klien
 POHON MASALAH

Mekanisme koping Individu

Efek : Tidak Efektif

Masalah Utama :
Defisit perawatan diri
(pemeliharaan kesehatan,
berhias)

Etiologi : Isolasi Sosial : Menarik

Diri
 PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Tn. R
Ruangan : Asoka (Sub-akut pria)

No Diagnosa Tanggal / Bulan / Tahun

Keperawatan

Ditemukan Teratasi

1 Defisit 19- November -2021 20-

Perawatan Diri November
-2021
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggl Dx.Kep Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

evaluasi
Defisit Pasien Setelah 2-3 x Sp 1 :
18 perawatan mampu pertemuan pasien kebersihan
novem diri menjaga mampu menjaga diri : cuci
kebersihan kebersihan diri rambut , 1. Agar
ber dan sesuai dengan cara : potong kuku, Menjadi
strategi sikat gigi . Dasar
2021 pelaksanaa 1. Membersihkan 1. Bina Hubungan
n tindakan diri dengan cara hubungan Antara
keperawata mandi Saling klien dan
n sehingga Percaya. perawat.
pasien 2. Mampu berhias
merasa atau berdandan 2. Perawat
nyaman 2. Identifikasi dapat
3. Mampu makan masalah menyusun
dan minum keperawata dan
dengan baik n: merencana
  kebersihan kan
diri, mandi, tindakan
makan / yang akan
minum. diberikan
Tang Dx.K Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
gal ep evaluasi

3. Jelaskan 3. Agar pasien

pentingnya dapat
kebersihan mengetahui
diri keuntungan
dan kerugian
menjaga
kebersihan
diri
Tan Dx.Ke Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
gga p
l
Setelah 2-3 x Sp: 2 1. Agar
19 Defisit Klien
pertemuan pasien 1. Jelaskan alat pasien dapat
nov perawa mampu mampu menjaga dan cara melakukan
em tan diri membersi kebersihan diri membersihk perawatan
dengan cara: an diri. diri dengan
ber hkan diri 1.Membersihkan 2. Melatih cara baik dan
202 sesuai diri dengan cara membersihk benar
mandi an diri : 2. Agar dapat
1 strategi Mandi membantu
pelaksanaa 2. Mampu berias Menggunaka pasien
atau berdandan n sabun , dalam
n sehingga Sikat gigi , melakukan
klien 3. Mampu makan potong therapy
dan minum kuku. 3. Agar klien
merasa dengan baik 3. Masukan teratur
lebih Kegitan dalam
Therapy melakukan
nyaman Kedalam kegiatan
dan rapih Jadwal terapi
Harian Klien
Tanggal Dx. Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Kep evaluasi
Pasien mampu Setelah 2-3 x Sp 3 :
18 Defi 1. Agar pasien
Bedandan atau pertemuan mengajarkan
novemb sit berhias sesuai pasien mampu dan melatih dapat
er 2021 pera
strategi menjaga cara mengetahui
pelaksanaan kebersihan diriberdandan :
wat tindakan dengan cara : sisir rambut, alat dan
an
keperawatan 1. Membersihkanrias wajah, cara
sehingga pasien diri dengan cara
cukur untuk
diri merasa lebih mandi pria berdandan,
nyaman dan rapi 1. Evaluasi cukur
2. Mampu kegiatan
berhias atau kebersihan diri 2. Agar pasien
berdandan   mndapat
2.Jelaskan
3. Mampu makan tentang bantuan
dan minum kebersihan diri untuk
: berdandan
dan cukur berdandan
  dan cukur
Tanggal Dx.Kep Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
evaluasi
3.Masukan 3. Agar klien
Kegitan teratur
Therapy dalam
Kedalam melakuka
Jadwal Harian n kegiatan
Klien terapi
dalam
Kehidupa
n sehar-
hari
Hari/tanggal No Dx Jam Implementasi Evaluasi
Kamis ,18- Nov-2021 1 08:11 Sp 1 : kebersihan diri : cuci S:
rambut , potong kuku, sikat -Klien mengatakan Ia mandi tidak menggunakan
gigi sabun ,
1. Bina hubungsn Saling -Klien mengatakan ia tidak sikat gigi
Percaya -klien mengatakan ia mengerti akan kebersihan diri.
2. Identifikasi masalah O:
keperawatan : kebersihan -gigi klien tampak
diri, mandi, makan / lebih kuning
minum. -kuku klien tampak
3. Jelaskan pentingnya sudah bersih
kebersihan diri -Klien menjawab mengerti akan penjelasan yang di
berikan
A:
klien dapat melakukan
tindakan terapi dengan
bantuan minimal
P:
optimalkan Sp1,
lanjutkan Sp2 dan Sp3
 Lanjutan...
Jumat,19 1 09:20 Sp: 2 S:
-Nov-2021 1. Menjelaskan alat dan -Klien mengatakan ia merasa
cara membersihkan diri. segar
2. Melatih cara O: -Klien tercium lebih harum
membersihkan diri : dari biasanya
Mandi menggunakan -Klien tampak Bersih
sabun , Sikat gigi , A: -Klien dapat melakukan
potong kuku kegiatan
3. Memasukkan Kegitan terapi dengan bantuan minimal
Therapy Kedalam P: Optimalkan SP1 dan Sp2 ,
Jadwal Harian Klien lanjutkan Sp 3
Lanjutan...

Sabtu ,20 -Nov- 1 09:20 Sp 3 : mengajarkan dan S:-klien mengatakan sudah

2021 melatih cara berdandan : mandi menggunakan sabun dan
sisir rambut, rias wajah, Sikat gigi .
cukur untuk pria O:
1. Evaluasi kegiatan -Klien Hanya mengagguk saat di
kebersihan diri beri penjelaan tentang cukur dan
2. Jelaskan tentang berdandan .
kebersihan diri : -klien tampak Cengar – cengir
berdandan dan cukur melihat penampilanya .
3. Latih cara sisir rambut, A:-Klien dapat melakukan
pakai bedak dan cukur kegiatan
untuk pria terapi dengan bantuan minimal
4. Masukan jadwal harian P : Pertahankan Sp 1 , Sp 2 dan
berdandan Sp 3
TERIMA KASIH...
Atas Pehatiannya!!!