ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG SUB AKUT WANITA
RSKD PROVINSI MALUKU
Pengkajian
Identitas Klien

 Inisial : Ny. V
 Umur : 34 tahun
 No.CM : 01-37-38
 Ruang rawat : Sub Akut Wanita
 Tanggal di rawat : 28-07-2021

Alasan Masuk

Klien mengatakan mendengar suara bisikan di telinga,

suara tersebut seperti suara gemuru, klien mendengar
suara tersebut saat sedang sendiri dan muncul pada
siang hari. Suara itu muncul 2-3 kali/ hari.
Faktor Predisposisi

• Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan

pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien putus obat selama 6
bulan yang lalu, kemudian di bawa kembali ke RSJ. Klien pernah
mengalami trauma di masa lalu yaitu aniaya fisik yang di lakukan oleh klien
sendiri dan anggota keluarga klien.
Masalah kaperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
• Klien memiliki anggota keluarga yang gangguan jiwa, hubungan klien
dengan anggota keluarga adalah saudara tiri dari ibu klien. Anggota
keluarga yang penah mengalami gangguan jiwa adalah adik tiri klien. Adik
tiri klien pernah di rawat di RSKD Provnsi Maluku.
• Pengalaman masa lalu klien yang tidak menyenangkan adalah klien
pernah di pukul oleh keluarga yaitu ayah tiri klien
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan
Pemeriksaan Fisik

TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 105 x/m
Suhu : 36,5 °C
Pernafasan : 22 x/m
Ukur :
BB : 65 kg
TB : 158 cm

Keluhan fisik :
Klien mengatakan badan terasa gatal-gatal, yang
membuat klien sering menggaruk hingga mengakibatkan
luka-luka pada tubuh klien.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
 
Psikososial
Genogram
Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
: Adik Tiri

Klien adalah anak pertama dari dua orang bersaudara, anggota keluarga
klien meninggal karena usia, bukan karena penyakit keturunan atau
penyakit infeksi. Ayah dan ibu kandung klien telah bercerai dan ibu klien
menikah lagi dan memiliki 4 orang anak, salah satu anak juga mengalami
gangguan jiwa dan perna di rawat di RSKD Ambon.
Konsep Diri
• Citra tubuh: klien mengatakan merasa
minder dengan keadaannya sekarang karena
klien terdapat luka – luka pada tubuh klien
• Identitas : klien mengatakan namanya ivon,
umur 35 tahun, tinggal dengan ibu dan ayah
tirinya
• Peran : Selama dirumah klien berperan
sebagai anak, klien berbakti kepada ibunya
karena sering menuruti perintah ibunya
dengan membersikan rumah. Ketika di RSKD
klien berperan sebagai salah satu pasien di
ruang sub akut wanita.
• Ideal diri : klien mengatakan ingin segera
sembuh dari penyakitnya dan ingin segera
pulang.
• Harga diri : klien mengatakan merasa minder
karena selalu dihina oleh saudara tirinya,
karena klien memiliki luka-luka pada
tubuhnya tidak dianggap oleh ayah tirinya.
• Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
Hubungan sosial
• Orang yang paling berarti : klien
mengatakan sangat menyayangi ibunya dan
ibunya adalah orang yang paling dekat
dengan klien
• Peran serta dalam masyarakat : klien
mengatakan saat dilingkungan tidak suka
berinteraksi dengan dengan sesama
• Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain : Klien mengatakan merasa malu
untuk berbicara dengan teman sekamar,
klien tampak menyendiri namun dapat di
ajak bicara.
• Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
Spiritual Status mental

• Nilai dan keyakinan : klien

mengatakan beragama kristen
protestan dan percaya kepada Tuhan
• Kegiatan ibadah : klien mengatakan
selalu beribadah dihari minggu dan
mengikuti ibadah unit pada hari jumat,
dan pada saat dirumah sakit klien
jarang untuk beribadah
Masalah keperawatan: Distres Spiritual
• Penampilan : rambut klien acakan, kuku kotor dan panjang, gigi kotor,
badan bau, telinga kotor. Klien di penuhi bekas garukan yang
mengakibatkan luka pada tubuh klien.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
• Pembicaraan : pada saat wawancara, cara bicara klien lambat, suara
kecil, tetapi dapat dimengerti dan tidak bisa memulai pembicaraan
kecuali diajak berbicara
Masalah keperawatan : harga diri rendah
• Aktifitas motorik : klien tampak lesu saat berbicara
• Alam perasaan : pada saat wawancara wajah klien tampak sedih
• Afek : sesuai , karena pada saat wawancara klien dapat menjawab
sesuai dengan apa yang ditanya. Pada saat bertanya hari ini hari apa?
Dan ibu menjawab hari kamis
• Interaksi saat wawancara : pada saat wawancara kontak mata klien
kurang dan selalu melirik ke bawah
• Masalah keperawatan : harga diri rendah
Lanjutan…
• Persepsi : klien mengatakan mendengar suara seperti suara gemuru dan suara itu muncul ketika klien sedang
duduk sendirian, suara gemuru itu muncul sehari 2-3kali sehari pada waktu siang hari. Respons klien ketika
mendengar suaragemuru klien mengatakan ia lari.

• Isi pikir : isi pikir klien hipokondria karena saat wawancara klien mengatakan takut akan suara yang datang.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

• Arus pikir : tidak ada gangguan pada arus pikir klien karena pada saat wawancara klien dapat berbicara secara logis
, dan tidak menyimpan dari pertanyaan yang diberikan, tidak berbelit-belit , tidak pernah mengulang pembicran yang
sama

• Tingkat kesadaran : klien sadar dan pada saat ditanya waktu sekarang klien dapat menjawab dengan benar, saat
ditanya orang yang ia kenal dilingkungan rumah sakit ia menjawab dengan benar

• Memori: tidak ada gangguan daya ingat karena pasien mampu mengingat nama perawat yang ada di ruangan.

• Kemampuan penilaian: klien mampu menilai yang salah dan benar dibuktikan pada saat diberikan pertanyaan
apakah cuci tangan sebelum makan itu benar atau salah dan pasien menjawab benar. Klien dapat menghitung
dengan baik dan benar

• Daya tilik diri: klien mengatakan sadar akan keadaanya sekarang, penyakit yang dialaminya dan tau penyebab
sehingga ia berada di rumah sakit
Kebutuhan perencanaan pulang
Klien belum diijinkan untuk pulang karena belum
mampu mengontrol halusinasinya, belum mampu
memenuhi kebutuhan makan, minum, mandi,
kebersihan diri secara mandiri.
 
Mekanisme koping
Klien mengalami mekanisme koping maladaptif Kurang pengetahun tentang:
karena pada saat disuruh reaksi klien lambat dan Tentang penyelesaian yang dialaminya, pasien
suka berbicara sendiri
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran mengatakan setelah dipukul ia hanya mondar mandir
  dijalan dan tidak pulang rumah
Masalah psikososial dan lingkungan
• Masalah dengan keluarga: klien takut kejadian  
yang sama di masa lalu terulang kembali yaitu Aspek medik
dipukuli ayah tirinya
• Masalah dengan dukungan kelempok: klien Diagnosa medik : skrizofenia
mengatakan minder dengan orang-orang yang Terapi medik :
disekitar yang selalu menghinanya
Masalah keperawatan :Resiko Perilaku Kekerasan domperidon tablet 3x1, diazepam 1 ampul IV ( intra
Dan Harga Diri Rendah vena)
Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Halusinasi
2. Harga Diri Rendah
3. Defisit Perawatan Diri
4. Isolasi Sosial
5. Resiko Perilaku Kekerasan
 Analisa Data
Tanggal Data
18-11-2021 Ds: - klien mengatakan mendengar suara seperti suara gemuru
- klien mendengar suara tersebut saat sedang sendiri pada siang hari, dan
Suara itu muncul 2-3 kali/ hari.
 
Do:- klien tampak berbicra sendiri
-Klien tampak takut
18-11-2021 Ds:-klien mengatakan selalu dihina oleh saudara tirinya
- klien mengatakan minder dengan orang-orang yang disekitar yang
selalu menghinanya
Do: - pembicaraan klien lambat
-Suara klien kecil saat berbicara tetapi dapat di mengerti
- klien tidak bisa memulai pembicaraan kecuali diajak
- kontak mata klien kurang dan selalu melirik ke bawah
 
 
Lanjutan…

Ds:- Klien mengatakan merasa malu untuk berbicara dengan teman sekamar Isolasi Sosial
- klien mengatakan saat dilingkungan tidak suka berinteraksi dengan dengan sesama
Do:- klien tampak menyendiri namun dapat di ajak bicara.
 

Ds:- Klien pernah mengalami trauma di masa lalu yaitu aniaya fisik yang di lakukan Resiko Perilaku Kekerasan
oleh klien sendiri dan anggota keluarga klien
Do: -

Ds:- Klien mengatakan badan terasa gatal-gatal, yang membuat klien sering Defisit Perawatan Diri
menggaruk hingga mengakibatkan luka-luka pada tubuh klien
Do:- rambut klien acakan
-kuku kotor dan panjang
-gigi kotor, badan bau, telinga kotor.
-klien di penuhi bekas garukan yang mengakibatkan luka pada tubuh klien
Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan pesepsi sensori ( Halusinasi)

Isolasi sosial

Haga diri rendah Defisit Perawatan Diri

Prioritas Masalah

NO Diagnosa keperawatan Tgl/bln/thn Tgl/bln/thn

ditemukan teratasi

1 Gangguan persepsi sensori 18-11-2021 20-11-2021

(Halusinasi)
Perencanaan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan

18-11- Gangguan persepsi Setelah dilakukan 2-4 kali pertemuan diharapkan SP1 Pasien
2021 sensori klien mampu mengontrol halusinasi dengan kriteria Identifikasi tanda dan gejala
(Halusinasi) hasil: 1. Identifikasi jenis halusinasi pasien
  2. Identifikasi isi halusinasi pasien
- Klien mampu mengidentifikasi isi, jenis, 3. Idenifikasi waktu halusinasi pasien
waktu, lamanya, situasi dan respon klien 4. Identifikasi situasa yang menimbulkan halusinasi
terhadap halusinasi 5. Identifikasi respon klien terhadap halusisnasi
- Klien mampu mengotrol halusinasi dengan SP2 Pasien
cara menghardik 6. Ajarkan klien menghardik
- Klien mampu mengotrol halusinasi dengan 7. Ajarkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
cara bercakap-cakap SP3 Pasien
- Klien mampu mengotrol halusinasi dengan 8. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
cara melakukan aktivitas sehari-hari 9. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara becakap-
- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cakap dengan orang lain
cara minum obat teratur 10. Ajarkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Implementasi dan Catatan Perkembangan
Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan

20-11-2021 Gangguan persepsi Sp 1 Pasien : S:

Pukul: 09.45 sensori - Mengidentifikasi jenis Halusinasi klien mengatakan mendengar suara seperti suara gemuru dan
WIT (Halusinasi) - Mengidentifikasi isi halusinasi suara itu muncul ketika klien sedang duduk sendirian, suara
- Mengidentifikasi halusinasi pasien gemuru itu muncul sehari 2-3kali sehari pada waktu siang,
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan sore, dan malam. Respons klien ketika mendengar
halusinasi suaragemuru klien mengatakan ia lari.
- Mengidentifikasi respon pasien terhadap haluinasi O:
- Mengajarkan cara mengendalikan halusiasi dalam  Klien tampak duduk diam dan kontak mata kurang
jadwal kegiatan harian  Klien tampak gelisa
 Kadang senyum sendiri
 Bicara sendiri
 Mengikuti arahan perawat
A. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran
P. Optimalkan SP1, lanjut SP2 Pasien
Lanjutan Implementasi dan Catatan Perkembangan…
Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan

20-11-2021 Gangguan SP 2 Pasien: S:

Pukul: 10.00 persepsi sensori • Mengajarkan klien menghardik klien mengatakan mendengar suara seperti suara gemuru
WIT (Halusinasi) • Mengajarkan klien memasukkan dalam jadwal dan suara itu muncul ketika klien sedang duduk sendirian,
kegiatan harian suara gemuru itu muncul 2-3kali/hari pada waktu siang
hari.

O:
• Klien dapat mempraktekkan cara menghardik dengan
benar
• Klien memasukkan kegiatan menghardik ke dalam
jadwal kegiatan

A: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

P: Optimalkan SP2, lanjut SP3 pasien

Lanjutan Implementasi dan Catatan Perkembangan…

Tanggal / Diagnosa Implementasi Evaluasi

jam keperawatan

20-11-2021 Gangguan SP 3 Pasien: S:

Pukul: 10.15 persepsi • Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien mengatakan mendengar suara seperti suara
WIT sensori pasien gemuru dan suara itu muncul ketika klien sedang
(Halusinasi) • Melatih klien mengendalikan halusinasi duduk sendirian, suara gemuru itu muncul 2-
dengan cara bercakap- cakap dengan 3kali /hari pada waktu siang hari.
orang lain O:
• Mengajarkan klien memasukkan - Klien dapat mengulang
kedalam kegiatan harian
A : Masalah teratasi
P : Optimalkan SP 1,2,3 Pasien
THANK YOU