ASUHAN

KEPERAWATA
N KASUS 21
 2. Keluhan Utama
PENGKAJIAN a. Saat MRS
● Klien mengeluh susah untuk menggerakkan
1. Identitas Klien kakinya serta merasa sesak, pusing dan BAK
● Nama : Tn. A sedikit. Edema di ekstremitas bawah,
● Umur : 72 Tahun b. Saat Pengkajian
● Alamat : Banyumas ● Klien mengeluh susah menggerakan kaki,
● Suku/Bangsa : Jawa sesak, pusing, BAK sedikit
● Agama : Islam
● Pekerjaan : Buruh 3. Riwayat Kesehatan
● Pendidikan : SD ● 1. Riwayat penyakit sekarang
● Tgl MRS : 10 November 2021 pukul 09.25 Pasien dirawat di ruang jantung pada hari Rabu
WIB 10 November 2021 jam 09.25 dengan keluhan
● Tgl Pengkajian : 12 November 2021 pukul susah untuk menggerakkan kakinya serta merasa
17.00 WIB sesak, pusing dan BAK sedikit. Edema di
Identitas Penanggung Jawab ekstremitas bawah, tidak ada tanda-tanda
● Nama : Ny. S dehidrasi, distensi vena jugularis (+), asites (+).
● Umur : 45 Tahun Dengan tanda-tanda vital TD 70/40 mmhg, nadi
● Alamat : Banyumas 55x/ menit, RR: 26x/ mnt.
● Suku/Bangsa : Jawa ● 2. Riwayat penyakit dahulu:
● Agama : Islam Klien mengatakan belum pernah merasakan
● Pekerjaan : Swasta seperti ini
● Pendidikan : SMA ● 3. Riwayat penyakit keluarga:
● Hub. Dengan Klien : Anak Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik 4.3 Persyarafan (B3)
1) Keadaan Umum : baik, Inspeksi :- 5) Pengkajian Psikososial
Klien ingin mengatakan tidak
Auskultasi :-
betah dan berharap ingin cepat
2) kesadaran : composmetis Perkusi :-
pulang sehingga klien mengeluh
Palpasi :- tidak bisa tidur.
3) Tanda-tanda vital 4.4 Perkemihan : Eliminasi urin Hubungan klien dengan keluarga,
TD : 70/ 40 mmHg (B4) perawat baik.
N : 55 x /menit Inspeksi : -
RR : 26 x/menit Auskultasi : - 6) Pengkajian Spiritual
Perkusi : dullness Selama MRS klien tidak dapat
4) Body Sistem Palpasi : tidak ada menjalankan sholat 5 waktu
4.1 Pernafasan (B1) pembesaran kandung kemih karena keadaan umum klien
Inspeksi : pola nafas tidak teratur 4.5 Pencernaan (B5) bedrest, klien hanya dapat berdoa
Auskultasi : Tidak ada suara nafas Inspeksi : - kepada Tuhan YME agar diberi
kesembuhan dan berharap cepat
tambahan seperti wheezing, Auskultasi :-
pulang.
Ronchi Perkusi : dullness Sebelum MRS klien taat
Perkusi : Sonor Palpasi : - beribadah sholat 5 waktu di
Palpasi : Vokal fremitus teraba 4.6 Tulang otot integument mushola terdekat atau kadang-
simetris kanan dan kiri (B6) kadang dirumah.
4.2 Kardio Vaskuler (B2) Inspeksi : warna kulit terang
Inspeksi : - tanpak pucat,
Auskultasi : - Auskultasi : -
Perkusi : mur-mur Perkusi : -
Palpasi : teraba denyut jantung Palpasi : terdapat edema
Data abnormal
1. Total pemasukan cairan dalam 8
jam adalah 900 ml dan total
pengeluaran 1125 ml dengan
balance 225 ml.
2. Edema +4 di ekstremitas bawah
3. TD : 70/40 mmhg, Normalnya
120/80 mmhg
4. Nadi 55x/menit, normalnya 60-
100x/menit
5. RR : 26x/menit, normalnya untuk
lansia 28x/menit
No Analisa data Problem Etiologi
DS : klien mengatakan sesak nafas, Risiko ketidakseimbangan Asites
BAK sedikit, ansietas cairan
DO : klien tampak pucat, klien
tampak sesak, terdapat edema pada
1 ekstremitas bawah
TD : 70/40 mmHg
N : 55 x/ menit

Analisis
RR : 26 x/ menit

DS : Klien
menggerakan kaki
mengatakan susah Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
antara suplay dan Data
2 DO : klien tampak meringis ketika kebutuhan oksigen,
menggerakan kaki, mobilisasi imobilitas
pasien terganggu
DS : klien mengatakan pusing, Penurunan curah jantung Perubahan preload
sesak nafas (dispnea)
DO : Terdapat edema, distensi vena
jugularis, tekanan darah menurun,
3
nadi perifer teraba lemah.
Penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan

Penurunan curah Intoleransi aktivitas b.d Risiko

jantung b.d ketidakseimbangan antara ketidakseimbangan
perubahan preload suplai dan kebutuhan cairan d.d asites
d.d Lelah, edema, oksigen d.d mengeluh nyeri,
distensi vena dispnea saat/setelah
jugularis aktivitas
Intervensi
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload d.d
Lelah, edema, distensi vena jugularis

Tujuan dan Kriteria hasil (SLKI)

Curah jantung (L.02008)

Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam,
diharapkan curah jantung meningkat, menurun dan
membaik dengan kriteria hasil :

1. Kekuatan nadi perifer meningkat

2. Edema menurun
3. Distensi vena jugularis menurun
4. Dispnea menurun
5. Tekanan darah membaik
Intervensi Keperawatan (SIKI)

Perawatan jantung (I.02075)

Definisi :
Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard.

Tindakan :
1. Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan crah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena
jugularis, dll)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
2. Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
3. Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen d.d mengeluh nyeri,
dispnea saat/setelah aktivitas

Tujuan dan Kriteria hasil (SLKI)

Toleransi aktivitas (L.05047)

Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, diharapkan

toleransi aktivitas meningkat, menurun dan membaik dengan
kriteria hasil :

1. Frekuensi nadi meningkat

2. Dispnea saat aktivitas menurun
3. Tekanan darah membaik
Intervensi Keperawatan (SIKI)

Manajemen energi (I.05178)

Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola pengguanaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.

Tindakan :
1. Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan.
- Monitor kelelahan fisik dan emosional.
- Monitor pola dan jam tidur.
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas.
2. Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan.
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring.
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang.
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan aasupan makanan.
 3. Risiko ketidakseimbangan cairan d.d asites
Tujuan dan Kriteria hasil (SLKI)

Keseimbangan cairan (L.05020)

Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, diharapkan keseimbangan cairan meningkat,
menurun dan membaik dengan kriteria hasil :
1. Keluaran air meningkat
2. Edema menurun
3. Asites menurun
4. Tekanan darah membaik

Intervensi Keperawatan (SIKI)

Manajemen cairan (I.03098)

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan cairan.
Tindakan :
1. Observasi
- Monitor status hidrasi
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan pemberian intravena, jika perlu
3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Analisis Jurnal EBN
Judul
Penerapan Pijat Kaki Untuk
Menurunkan Kelebihan
Volume Cairan (Foot Edema)
Pasien Congestive Heart
Failure
Tujuan
penelitian
Untuk mengetahui apakah
pemberian pijat kaki dapat
digunakan ntuk menurunkan
kelebihan volume cairan (foot
edema) pada pasien CHF

Pengarang Metode penelitian

Fradika Wulan Sari , Dyah Metode deskriptif dengan

Restuning Prihati pendekatan asuhan
keperawatan pada pasien CHF
yang mengalami foot edema.
Subjek studi kasus Penelitian dilakukan Alat yang digunakan
pada pada penelitian ini
2 orang pasien CHF Bulan maret 2020 di
(Congestive Heart RSUD dr. Adhyatma Metline dan lembar penilaian
pitting foot edema. Pengukuran
Failure). Semarang ruangan
kaki meliputi lingkar Ankle, lingkar
Dahlia 3.
instep, lingkar sendi MP joint
(metatarsalphalangs-joint) dengan
menngunakan medline.
Intervensi

Intervensi yang diberikan adalah terapi pijat

kaki dengan one group pretest posttest.
Sebelum dilakukan intervensi, peneliti
mengukur lingkar edema kaki dengan
menggunakan metline. Pijat kaki dilakukan
1 hari sekali dalam waktu 15 – 20 menit,
dengan durasi 10 menit kaki kanan dan
durasi 10 menit kaki kiri responden. Setelah
10 menit dari intervensi, peneliti mengukur
lingkar edema kaki responden. Intervensi
pemijatan selama 3 hari.
Hasil penelitian:
● Berdasarkan perubahan derajat pitting
● Pada responden I dan II menunjukkan
penurunan edema sampai dengan
implementasi hari ke 3, pitting edema
derajat 2 menghilang dalam 10 detik.
● Pada responden I dan II terlihat kaki
kanan dan kiri mengalami penurunan
rata-rata 2-3 mm.
● Setelah diberikan intervensi pemijatan
kaki selama 10 menit pada masing-
masing kaki, responden mengalami
penurunan edema 2-3 mm perhari. Hal
ini disebabkan mekanisme kerja
pemijatan kaki menggunakan teknik
gravitasi akan meningkatkan aliran
vena dan limpatik dari kaki serta
mengurangi tekanan hidrostatik
intravena, yang mengakibatkan cairan
plasma ke ruang interstitium dan
cairan yang beredar akan kembali ke
vena sehingga edema dapat berkurang
edema maka teknik pemberian pijat
kaki ini efektif dalam menurunkan
derajat pitting edema, dibandingkan
dengan sebelum mendapatkan
intervensi. Namun ada beberapa faktor
dari luar yang tidak dapat dikontrol
oleh peneliti seperti pemberian
farmakologi golongan diuretik pada
responden yang menyebabkan
pematokan derajat pitting edema yang
berbeda antar responden. Tindakan
keperawatan yang dilakukan pada
responden I dan II selama 3 hari antara
lain menghitung balance cairan,
melakukan pengukuran lingkar kaki
dan melakukan pemijatan kaki.
 Menurut kami jurnal ini dapat
diaplikasikan di Indonesia sebagai
terapi dari penyakit Congestive Heart
Kesimpulan Failure (CHF) karena dengan terapi pijat
kaki dapat menurunkan kelebihan
Pijat kaki dapat volume cairan. Berdasarkan hasil
menurunkan kelebihan penelitian, intervensi pada jurnal ini
cocok jika diaplikasikan pada pasien
volume cairan (foot
yang memiliki penyakit CHF
edema) pasien Congestive
dikarenakan mekanisme kerja
Heart Failure. Sehingga pemijatan kaki menggunakan teknik
diharapkan pijat kaki gravitasi akan meningkatkan aliran
menjadi referensi dalam vena dan limpatik dari kaki serta
mengatasi kelebihan mengurangi tekanan hidrostatik
volume cairan (Foot intravena, yang mengakibatkan cairan
Edema) pada pasien plasma ke ruang interstitium dan cairan
Congestive Heart Failure. yang beredar akan kembali ke vena
sehingga edema dapat berkurang
Thanks!