Laporan Jaga Igd

Minggu, 19 September 2021

Identitas Pasien

• Nama : Ny. R
• Umur : 41 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Ttl : 29-10-1979
• Alamat : Jakarta utara
• Agama : islam
• Status perkawinan : menikah
• Pekerjaan : pegawai swasta
• No RM : 879427
• Tangga masuk RS : 19-09-2021
Anamnesis

• Ku: nyeri uluhati sejak 4 jam SMRS

• Rps: sejak 4 jam SMRS nyeri uluhati tiba-tiba menjalar sampai kepunggung belakang. Disertai
mual (+), muntah (+) 1 kali sejak dirumah sakit berisi air. Demam (-), BAB normal, BAK normal,
Riwayat cholelithiasis operasi 3 hari SMRS laparoskopi cholesistectomy. Hipertensi (-), dm (-)
• Rpd: tidak ada
• Rpk: tidak ada
• Rpo: cefixime 1x1 200 mg, asam mefenamat 3x 500 mg
• Rpsos: tidak ada
Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum: tampak sakit sedang • Td: 102/60 mmHg

• Kesadaran: compos mentis  • Suhu: 36,0 c
• Gcs: E4, M6, V5  • Bb: 46 kg
• Frekuensi nadi: 89 x/mnt • Tb: 147 cm
• Frekuensi nafas: 18 x/mnt • Spo2: 98%
• Skala nyeri: 7-8
Status lokalis

• Kepala: normochepal
• Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga: liang telinga lapang, sekret -/-
• Hidung: liang hidung lapang
• Mulut: pucat (-)
• Tenggorokan: tonsil T1/T1
• Leher: KGB tidak teraba
• Paru= - Inpeksi: simetris kanan & kiri, retraksi (-), deformitas (-)
- Palpasi: vocal fremitus simetris kanan & kiri, nyeri tekan (-)
- perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
- auskultasi: vesicular breathing sound Pada seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
• Jantung= - inspeksi: iktus kordis tidak teraba
  - palpasi: iktus cordis teraba pada ics 5 midclavicula sinistra
  - perkusi: batas jantung dalam batas normal
  - auskultasi: s1-s2 normal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen= - inspeksi: Tampa datar
   - auskultasi: bising usus (+)
   - palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (+)
   - perkusi: timpani pada 4 kuadran abdomen
• Kulit= dbn
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan penunjang
Assesment
• Abdominal pain post op laparoskopi cholesistektomy

Planning
• IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/8 jam
• Inj. Ketorolak 1x1 amp iv
• Inj. Ondansentron 1x4 mg iv
• Inj. Omeprazole 40 mg iv