ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN
DIAGNOSA ELECTRICAL BURN INJURY
GRADE II

NAMA : FITRIANI
NIM : 2004003
KELOMPOK : 1
 Definisi

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi

Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi
merah,nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau
membengkak.Jika ditekan , daerah yang terbakar akan memutih, belum
terbentuk lepuhan
Luka bakar derajat II
Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan
dermis. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan terisi oleh
cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan
terasa nyeri.
Luka bakar derajat III
Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan dermis telah
rusak dan telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau otot).
 Skenario
 

Seorang laki-laki yang bernama Tn.P berusia 19 Tahun di bawa ke RS oleh keluarganya karena
klien mengalami Luka bakar sejak ± 12 hari yang lalu sebelum masuk RS, karena klien tersengat
listrik saat hendak memanjat tiang besi yang tersentuh dengan kabel listrik. Klien kemudian jatuh
dan pingsan. Kedua tangan klien melepuh beserta kedua paha klien. Karena keadaan tersebut
keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke RS,
Saat tiba di RS klien kemudian segera di tindaki dengan perawatan luka bakar, namun pada luka
ditangan kiri menjadi berdarah secara terus menerus, sehingga luka dibebat karena perdarahan
yang tidak berhenti maka klien dirujuk ke RSUD pada tanggal 15 Februari 2021. kemudian
dilakukan operasi debridement pada luka bakar <40%, ligasi arteri ulnaris sinistra.
Pada saat Pengkajian, klien terbaring di tempat tidur, klien mengatakan merasa nyeri pada area
luka pada paha, tangan dan pada area luka yang telah dilakukan debridement. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul dengan skala nyeri 5 (0-10). Nyeri dirasakan
bertambah saat klien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area luka. Klien
mengatakan dioperasi pada tanggal 15/02/2021 pukul 15.00, tampak luka tertutup verban pada
kedua tangan dan kedua paha, tampak ekspresi meringis pada wajah, tampak luka pada kedua
paha masih basah dan berwarna merah mudah, klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh
keluarga, tampak luka berwarna merah muda pada kedua paha, aktifitas klien dibantu, Klien
tampak lemah. P : Nyeri akibat luka bakar listrik , Q : klien meringis, tertusuk-tusuk, R : Tangan
kanan .
S : Skala 5 NRS, T : saat bergerak dan ganti verban
pada Pemeriksaan Tanda- Tanda Vital Tekanan darah : 100/60 mmHg,
Nadi : 100x/mnt, Suhu : 38 °C, Pernafasan : 22x/mnt,
Adapun hasil dari Pemeriksaan Lab: WBC:26,72, RB:2,56, HGB: 7,6, HCT
: 22,4, MCV:87,5, MCH : 29,7, MCHC :33,9 , PLT: 279, RDW – SD : 40,9 ,
RDW – CV:12,7, PDW: 11,9 , MPV: 10,7 , P – LCR: 30,2, PCT:0,30,
NEUT : 21,84, LYMPH : 2,00 , MONO: 2,78, EOS: 0,05, BASO : 0,05
Adapun terapy yang diberikan : IVFD ringer lactate 24 tpm, Injeksi
Ceftriaxone 1 gr/ 12 Jam/ IV, Ketorolac 30 mg/8jam/IV, Injeksi
Ranitidine 50 mg/ 12 Jam/ IV, Metronidazole 500g/8jam/intravena.
 Pengkajian

Identitas
Klien
Nama : Tn. P
Umur : 19 Tahun
No RM : 85.31.13
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Mahasiswa
Alamat : Wajo
Tanggal masuk : 15-02-2021
Tanggal Pengkajian : 16-02-2021
Diagnosa medik : Electrical Burn Injury
Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Tn“I”
Umur : 39 tahun
Keluarga dihubungi : Ayah Klien
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bonto Rea Jeneponto
Keadaan umum : Lemah
Tanda- Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100x/mnt
Suhu : 38 °C
Pernafasan : 20x/mnt
Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama : Nyeri
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Kakak klien mengatakan klien pernah mengalami demam dan batuk-batuk.
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat penyakit sekarang
Klien/ Keluarga mengatakan: Terdapat luka bakar pada daerah tangan kiri
dan kanan, paha kiri dan kanan, bokong dan skrotum.
Klien Nampak meringis karena nyeri pada daerah luka bakar dengan skala 4
NRS
Keluarga klien mengatakan aktivitas sehari-sehari pasien di bantu penuh
oleh orang tua dan saudaranya
klien nampak meringis pada saat di sentuh
 Pemeriksaan hasil Nilai rujukan satuan
Pemeriksaan lab
WBC 26.2 4.00-10.00 103/

RBC 2.56 4.50-6.50 mm3

Pemeriksaan hasil Nilai satuan 106/
HGB 7.6 13.0-17.0
rujukan mm3
2.3 3.5-5.0 HCT 22.4 40-54
KIMIA gr/dl g/dl
MCV 87.5 80-100
DARAH %
Fungsi hati MCH 29.7 27.0-32.0 µm3
Albumin MCHC 33.9 32.0-36.0 pg
RDWcv 12.7 11.0-16.0 g/dl

40.9 39-52 %
RDWsd
µm3
PLT 279 150-500
103/
MPV 10.7 6.0-11.0
mm3
PCT 0.30 0.150-0.500
µm3
PDW 11.9 11.0-18.0 %
%
 Pengobatan

Infus Ringer Laktat 28 tetes/menit

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
Ranitidine 50 mg/12 jam /intravena
Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

-Ibu klien mengatakan klien sering meringis karena
nyeri diseluruh tubuh
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
Q : klien meringis
R : pada area luka
S : Skala 5 NRS
T : terus menerus
-klien mengatakan ada luka pada ,perut, skrotum,
kedua tangan dan kedua pahanya
-Kakak klien mengatakan suhu tubuh klien panas
-Kakak klien mengatakan klien makan hanya sedikit
-Kakak klien mengatakan klien kadang demam dan
mengigil
-klien nampak meringis
-Nampak luka bakar pada daerah:
Tangan Kanan : Luka bakar grede IIb seluas 1 %
Tangan Kiri : Luka bakar grede III seluas 2 %
Paha Kaki Kanan : Luka bakar grede III seluas 3 %
Paha Kaki Kiri : Luka bakar grede IIb seluas 2 %
Abdomen : luka bakar grede 1 seluas 4,5 %
Genetalia : luka bakar grade IIA seluas 1 %
-Tampak luka tertutup verban
Luka masih basah
Nadi : 132x/mnt
Suhu : 38,7°C
-Akral teraba hangat
-klien nampak bedrest total
-Terpasang kateter
-Terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm
-Telah tranfusi darah PRC 2 kantong
-Keadaan umum klien lemah
-Ada edema palpebra atas
-Mukosa bibir kering
-Porsi makan tidak dihabiskan hanya ½ porsi dari 1
porsi yang tersedia
 Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
DS :  
- Ibu klien mengatakan klien sering meringis karena nyeri diseluruh tubuh
Nyeri
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
Q : klien meringis
R : diseluruh tubuh
S : Skala 4 NRS
T : terus menerus
DO :
- Pasien nampak menangis
- Paien tampak rewel
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Tangan Kanan : Luka bakar grede IIb seluas 1 %
 Tangan Kiri : Luka bakar grede III seluas 2 %
 Paha Kaki Kanan : Luka bakar grede III seluas 3 %
 Paha Kaki Kiri : Luka bakar grede IIb seluas 2 %
 Abdomen : luka bakar grede 1 seluas 4,5 %
 Genetalia : luka bakar grade IIA seluas 1 %

DS :  
- Kakak klien mengatakan klien kadang demam dan mengigil Hipertermia
DO :
 Suhu : 38,7°C
 Akral teraba hangat
DS :  
 Klien mengatakan ada luka pada perut, kedua tangan dan Kerusakan Integritas Kulit
pahanya dan skrotum
DO :
- Nampak luka bakar pada daerah:
 Tangan Kanan : Luka bakar grede IIb seluas 1 %
 Tangan Kiri : Luka bakar grede III seluas 2 %
 Paha Kaki Kanan : Luka bakar grede III seluas 3 %
 Paha Kaki Kiri : Luka bakar grede IIb seluas 2 %
 Abdomen : luka bakar grede 1 seluas 4,5 %
 Genetalia : luka bakar grade IIA seluas 1 %
 Luka masih basah
 Diagnosa Keperawatan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agens

cedera biologis
16 Februari 2021 Belum teratasi

2 Hipertermia berhubungan dengan gangguan

mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka

16 Februari 2021 teratasi

3 Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan injuri luka bakar
16 Februari 2021 Belum teratasi
 Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Nyeri akut b.d agens cedera biologis Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
DS : intervensi keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian
- Ibu klien mengatakan klien sering meriggis
3 x 8 jam, klien mampu nyeri secara
mengontrol nyeri, nyeri komprehensif
karena nyeri diseluruh area luka
berkurang dan tingkat termasuk lokasi,
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
kenyamanan meningkat. karakteristik, durasi,
Q : klien meringis Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan
R : diseluruh area luka a. Klien dapat melaporkan faktor presipitasi.
S : Skala 4 NRS nyeri dan frekuensi nyeri 2. Observasi reaksi
T : terus menerus berkurang, ekspresi wajah nonverbal dari
DO : rileks, dan menyatakan ketidaknyamanan.
- Pasien nampak meringis
kenyamanan fisik dan 3. Cek Riwayat alergi
psikologis. 4. Kontrol lingkungan
- Nampak luka bakar pada daerah:
a. Tangan Kanan : Luka bakar grede IIb seluas 1 b. Skala Nyeri 2 NRS yang mempengaruhi
% c. TTV : nyeri seperti suhu
b. Tangan Kiri : Luka bakar grede II seluas 2 % TD : 120/80 mmHg ruangan, pencahayaan,
c. Paha Kaki Kanan : Luka bakar grede II seluas N : 60-100x/menit kebisingan.
3% S : 36-37,5°C, 5. Ajarkan teknik non
d. Paha Kaki Kiri : Luka bakar grede IIb seluas 2
P : 16-20x/menit farmakologis
%
e. Abdomen : luka bakar grede 1 seluas 4,5 % (relaksasi, distraksi dll)
f. Genetalia : luka bakar grade IIA seluas 1 %  
 Lanjutan…

2 Hipertermia berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan Pengobatan Demam

dengan gangguan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu sesering
mikrosirkulasi kulit dan luka selama 3 x 8 jam hipertermi mungkin
yang terbuka dapat teratasi 2. Monitor tekanan darah,
DS : Kriteria Hasil : nadi dan RR
a. Suhu tubuh dalam 3. Berikan kompres air
- Kakak klien mengatakan
rentang normal (36,5°C- hangat pada lipatan paha
klien kadang demam dan 37,5°C) dan axila
mengigil b. Nadi dan RR dalam 4. Penatalaksanaan
rentang normal pemberian antipiretik
DO :
c. Tidak ada perubahan
 Suhu : 38,7°C warna kulit dan tidak
 Akral teraba hangat ada pusing
 Lanjutan…
3 Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan Perawatan Luka
berhubungan dengan injuri luka intervensi keperawatan 3 x 8 jam 1. Berikan informasi pada
bakar integritas kulit teratasi pasien mengenai prosedur
DS : Kriteria Hasil: yang harus diikuti selama
a. Persentase kesembuhan area perawatan
 Klien mengatakan ada luka
luka bakar 2. Berikan tindakan
pada perut, kedua tangan dan granulasi jaringan meningkat kenyamanan sebelum
pahanya serta skrotum b. Pergerakan sendi yang dilakukan perawatan luka
terkena (luka bakar) 3. Persiapkan lingkungan yang
DO :
berkurang steril dan pertahankan
- Nampak luka bakar pada maksimum aseptic selama
daerah: keseluruhan proses
 Tangan Kanan : Luka bakar 4. Lepaskan balutan/ perban
grede IIb seluas 1 % bagian luar dengan cara
 Tangan Kiri : Luka bakar menggunting dan membasahi
grede III seluas 2 % dengan cairan saline atau air
 Paha Kaki Kanan : Luka 5. Lakukan debridement luka,
bakar grede III seluas 3 % sesuai kebutuhan.
 Paha Kaki Kiri : Luka bakar 6. Aplikasikan agen topical pada
grede IIb seluas 2 % luka, sesuai kebutuhan
 Abdomen : luka bakar grede 1 7. Berikan balutan oklusif tanpa
seluas 4,5 % melakukan tekanan
 Genetalia : luka bakar grade 8. Berikan pengontrol nyeri
IIA seluas 1 % yang adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan
 Luka masih basah
farmakologi dan non-
farmakologi
 
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI I

Diagnosa Hrai / tgl, jam Implementasi Evaluasi Paraf

keperawatan

Nyeri akut b.d Selasa, 16/ 02/ 2021   Jam 14.00  

agens cedera Jam 08.00

1. Melakukan pengkajian nyeri S: ibu pasien mengatakan pasien
biologis  
secara komprehensif kadang meringis kasakitan
 
Hasil: pasien meringis kesakitan O: pasien nampak meringis

dan menarik diri ketika didekati. kesakitan dengan skala nyeri 4

 
2. Observasi reaksi nonverbal dan sedang (FPS)
Jam 08.05
ketidaknyamanan A: nyeri akut belum teratasis
 

 
Hasil : Wajah klien meringis P: lanjutkan intervensi

  kesakitan pada saat timbul nyeri 1.Lakukan pengkajian nyeri secara

Jam 08.30 3. Mengecek riwayat alergi komprehensif
 
2.Mengobservasi reaksi nonverbal
Hasil: tidak ada reaksi alergi

Jam 09.00
dari ketidaknyamanan.
4. Mengontrol lingkungan yang
  4.Kontrol lingkungan yang dapat
dapat mempengaruhi nyeri seperti
mempengaruhi nyeri seperti suhu
suhu,ruangan pencahayaan dan
5.Ajarkan tentang teknik non
kebisingan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE II
Dignosa Hari/tgl, jam Impementasi Evaluasi Paraf

keperawatan

Nyeri akut b.d agens Rabu, 17/02/2021   Jam 14.00  

cedera biologis Jam 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: ibu pasien mengatakan pasien

  komprehensif kadang meringis kasakitan

  Hasil: pasien meringis kesakitan dan O: pasien nampak meringis

  menarik diri ketika didekati. kesakitan dengan skala nyeri 4

Jam 08.30 2. Observasi reaksi nonverbal dan sedang (FPS)

  ketidaknyamanan A: nyeri akut belum teratasis

  Hasil : Wajah klien meringis P: lanjutkan intervensi

  kesakitan pada saat timbul nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

Jam 08.45 3. Mengecek riwayat Alergi komprehensif termasuk lokasi,

  karakterisitik, durasi, frekuensi,

Hasil: tidak ada reaksi alergi
Jam 09.00 kualitas dan faktor presipitasi.
5. Mengontrol lingkungan yang
  2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dapat mempengaruhi nyeri seperti
dari ketidaknyamanan.
suhu,ruangan pencahayaan dan
4. Mengontrol lingkungan yang
kebisingan.
dapat mempengaruhi nyeri seperti
Hasil: pasien dimiring kirikan
Jam 09.15 suhu,ruangan pencahayaan dan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN III
Diagnosa keperawatan Hari/ tgl. jam Implementasi Evaluasi Paraf

Nyeri akut b.d agens Kamis,18/02/2021   Jam 14.00  

cedera biologis 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: ibu pasien mengatakan pasien
  komprehensif
kadang meringis kasakitan
  Hasil: pasien meringis kesakitan dan
O: pasien nampak meringis dan
  menarik diri ketika didekati.
menangis kesakitan dengan skala
08.15 2. Observasi reaksi nonverbal dan
nyeri 4 sedang (FPS)
  ketidaknyamanan
A: nyeri akut belum teratasi
  Hasil : Wajah klien meringis kesakitan pada
P: lanjutkan intervensi
  saat timbul nyeri

08.45 3. Mengecek riwayat Alergi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

  komprehensif termasuk lokasi,

Hasil: tidak ada reaksi alergi
09.00 karakterisitik, durasi, frekuensi,
4. Mengontrol lingkungan yang dapat
kualitas dan faktor presipitasi.
mempengaruhi nyeri seperti suhu,ruangan

pencahayaan dan kebisingan. 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari

 
Hasil: pasien dimiring kirikan ketidaknyamanan.
 09.25
5. Mengajarkan tentang teknik non 3. Penatalaksanaan Pemberian

farmakologi analgetik
Hasil: nyeri berkurang dan ekspresi wajah 4. berikan pasisi nyaman

rileks.
Terimakasih…