PRESENTASI KASUS

dengan pasien CHF

di ruang IGD

Rahayu fitriana
 IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. W

Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : laki- laki
Pekerjaan : pegawai swasta
Agama : islam
Tanggal masuk rs : 11/ 03/ 2020 jam 11.00
Tanggal pengkajian : 11/ 03/ 2020
Dx : CHF fc III- IV
No. RM : 01.05.xx.xx
 PENGKAJIAN PASIEN

1. Keluhan utama
Saat masuk RS : pasien mengatakan sesak nafas
sejak di rumah.

Saat dikaji : pasien mengatakan nyeri dada sebelah

kiri , sesak nafas serta lemas sejak pagi sehingga
dibawa ke IGD.
 Data subyektif
1) Sympton : pasien sesak nafas dan lemas.
2) Alergies : pasien mengatakan tidak memiliki alergi tehadap
obat- obatan atau makanan.
3) Medication :
4) Penyakit yang diderita : keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
5) Last meal : keluarga pasien mengatakan sejak pagi di
rumah pasien belum ada makan.
6) Event ( kejadian sebelum cedera ) : sebelum mengalami
sesak nafas pasien masih melakukan aktifitas seperti biasa
di rumahnya.
 Data obyektif
1) Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
2) Breathing : RR 30 x/m, spo2 99%, gerakan dada simetris,
irama nafas cepat dan tidak teratur.
3) Circulation : nadi 109 x/m, denyutan kuat, TD 120/64
mmhg, ekstremitas hangat, tempt 36,1 , tidak terdapat
edema, CRT < 3 detik, tidak terdapat perdarahan.
4) Disability : GCS 15, kesadaran compos mentis
5) Exposure & environment : pasien tidak ada hematome atau
lesi, pasien saat di rumah sebelum dibwa ke rs masih dapat
melakukan aktivitas sehari- harinya.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS 15

 TTV : TD 120/64 mmhg, nadi 109 x/m, RR 30 x/m, T 36,1.
 Kepala : tidak terdapat lesi, tidak ada oedema, persebaran
rambut merata.
 Mata : simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemi, sclera
ikterik, reflek pupil +.
 Telinga : simetris, tidak terdapat penumpukkan sekret, fungsi
pendengaran baik.
 Hidung : tidak ada lesi, terpasang 02 nasal kanul 4 lpm.
 Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan, bersih, bibir
kering.
 Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
 Dada : I= pergerakkan dinding dada rata kanan kiri, ada
retraksi dinding dada, terdapat peningkatan frekuensi napas.
P= teraba fremitus taktil. P= suara paru sonor. A= suara
nafas vesikuler.
 Jantung : I=tampak ictus cordis, P=ictus cordis teraba, A= s1-
s2 lemah.
 Abdomen : I= pergerakkan simetris, tidak ada lesi, tidak
terdapat oedema. P=tidak terdapat nyeri tekan. P tympani.
A= bising usus 10x/m.
 Gentalia : bersih, tidak ada kelainan.
 Ekstremitas : tidak ada oedema, akral hangat, terpasang
infus pada tangan kanan. Kekuatan otot 4.
 PENATALAKSANAAN MEDIS

 Infus RL 10 Tpm
 Combivent 2,5 mg
 Dexamethason 5 mg/ml
 Clopidogrel 1x75 mg
 Atorvastin 1x20 mg
 ISDN 3x5 g
 Asam folat 2x1
 Santagesik 2 ml.
 ANALISA DATA
No Data Fokus Problem etiologi
1 Ds : pasien mengatakan sesak nafas. Pola napas tidak efektif Hambatan upaya
Do : RR 30x/m, spo2 99 %, irama nafas tidak napas
teratur dan cepat, pasien terpasang o2 nasal
kanul 4 lpm.

2. Ds : pasien mengatakan nyeri dada .

o=pasien mengatakan terasa nyeri semakin Nyeri akut Agen pencederas
parah saat sedang beraktifitas. fisiologis
p= pasien mengatakan nyeri setelah
melakukan aktivitas.
Q= pasien mengatakan bahwa nyeri terasa
seperti tertekan.
R=pasien mengatakan nyeri pada dada kiri
S= pasien mengatakan nyeri pada skala 4
T= pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang saat pasien diberikan posisi semi
fowler.
u= pasien mengatakan belum pernah
merasakan nyeri dada sebelumnya.
v= pasien berharap rasa nyeri pada dada
pasien berkurang dan hilang

Do : pasien tampak meringis, gelisah, nadi 109

x/m, pola napas cepat, TD 120/64 mmhg.
No Data fokus Problem Etiologi
3. Ds : pasien mengatakan sesak nafas Resiko penurunan perubahan
seperti habis berlari. curah jantung kontraktilitas

Do : RR 30x/m, spo2 99 %, irama

nafas tidak teratur dan cepat, riwayat
hipertensi.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan
kontraktilitas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Pola nafas tidak -pola nafas -manajemen jalan napas

efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman)
1x8 jam diharapkan mendapatkan pola
nafas dapat membaik dengan kriteria 1.2 monitor bunyi napas tambahan.
hasil :
1. Dispnea (5) 1.3 posisikan semi fowler atau fowler.
2. Penggunaan otot bantu napas (5)
Keterangan : 1.4 memberikan oksigen
1) Meningkat
2) Cukup meningkat 1.5 ajarkan teknik batuk efektif.
3) Sedang
4) Cukup menurun 1.6 kolaborasi pemberian bronkodilator.
5) Menurun

3. Frekuensi napas (5)

4. Kedalaman napas (5)

Keterangan :
6) Memburuk
7) Cukup membaik
8) Sedang
9) Cukup membaik
10)membaik
No SDKI SLKI SIKI

2. Nyeri akut - Tingkat nyeri - Manajemen nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2.1 mengidentifikasi nyeri
1x8 jam didapatkan tingkat nyeri dapat
menurun dengan kriteria hasil : 2.2 memfasilitasi istirahat dan tidur
1. Keluhan nyeri (5)
2. Meringis (5) 2.3 mengajarkan teknik non farmakologi
3. Gelisah (5) untuk mengurangi rasa nyeri
Keterangan :
1) Meningkat 2.4 kolaborasi pemberian anlagesik
2) Cukup meningkat
3) Sedang
4) Cukup menurun
5) Menurun

4. Frekuensi nadi (5)

5. Pola nafas (5)

Keterangan :
6) Memburuk
7) Cukup membaik
8) Sedang
9) Cukup membaik
10)membaik
No SDKI SLKI SIKI

3. Resiko penurunan - Curah jantung -perawatan jantung

curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.1 identifikasi tanda/ gejala penurunan
1x8 jam didapatkan resiko penurunan curah jantung
curah jantung menurun dengan kriteria
hasil : 3.2 monitor tekanan darah
1. Palpitasi (5)
2. Bradikardi (5) 3.3 monitor saturasi
3. Gambaran ekg aritmia (5)
4. Lelah (5) 3.4 monitor keluhan nyeri dada
5. Edema (5)
6. Dyspnea (5) 3.5 posisikan pasien semi fowler/ fowler
7. Pucat / sianosis (5) dengan kaki ke bawah/ posisikan nyaman.
Keterangan :
1) Meningkat 3.6 memberikan oksigen untuk
2) Cukup meningkat mempertahankan saturasi oksigen > 94%
3) Sedang
4) Cukup menurun 3.7 anjurkan beraktivitas fisik sesuai
5) Menurun toleransi.

3.8 kolaborasi pemberian obat obat aritmia.

 IMPLEMENTASI

No Implementasi keperawatan Evaluasi Proses

1. 1.1 monitor pola nafas S= pasien mengatakan sesak nafas.

1.2 monitor bunyi napas tambahan O= frekuensi napas 30x/m, pergerakkan dada cepat,
saat pasien ekspirasi tidak terdengar suara napas
tambahan.

1.3 posisikan semi fowler/ fowler S= pasien mengatakan lemas dan sesak nafas saat
bernafas.
O= memberikan posisi nayaman pada pasien saat
tirah baring (semi fowler).

1.4 memberikan oksigen S= pasien mengatakan sesak nafas.

O= memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm.

1.6 kolaborasi pemberian bronkodilator S= -

O= melakukan terapi uap/ nebulizer combivent 1 vial
No Implementasi Evaluasi

2. 2.1 mengidentifikasi nyeri S= pasien mengatakan nyeri dada sebelah

kiri, dengan durasi nyeri berlangsung terus
menerus, skala nyeri 4, nyeri terasa seperti
tertekan- tekan.
O= pasien dapat menunjukkan dan
menjelaskan lokasi nyeri, pasien tampak
meringis.

2.2 memfasilitasi istirahat dan tidur S= pasien mengatakan nyeri belum

berkurang.
O= memberikan pasien posisi semi fowler.

2.3 mengajarkan teknik non farmakologi S= pasien mengatakan nyeri belum

berkurang.
O= mengajarkan tekniki non farmakologi
relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri.

2.4 kolaborasi pemberian analgesic S= -

O= pemberian injeksi santagesik 2 ml via
vemflon.
No Implementasi
3. 3.1 identifikasi tanda/ gejala penurunan curah
jantung.
3.2 monitor tekanan darah
3.3 monitor saturasi
3.4 monitor keluhan nyeri dada
3.5 posisikan pasien semi fowler/ fowler
3.6 memberikan oksigen untuk
mempeetahankan saturasi oksigen > 94 %
Evaluasi
S= pasien mengatakan sesak nafas seperti
habis berlari.
O= TD 120/64 mmhg, nadi 109 x/m, pasien
tampak lemas.
S= pasien mengatakan sesak nafas.
O= saturasi spo2 99 %
S= pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri,
dengan durasi nyeri berlangsung terus menerus,
skala nyeri 4, nyeri terasa seperti tertekan-
tekan.
O= pasien tampak meringis, pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri.
S= -
O= memberikan pasien posisi nyaman yaitu
semi fowler.
S= pasien mengatakan sesak nafas belum
berkurang.
O= memberikan terapi oksigen nasal kanul 4
LPM.
 EVALUASI

No Dx Evaluasi
1. Pola nafas S= pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang walau hanya sedikit.
tidak efektif O= RR 26 x/m, memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm.
A= masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P= lanjutkan intervensi keperawatan.

2. Nyeri akut S= pasien mengatakan nyeri dada kiri belum berkurang.

O= pasien tampak meringis dengan memegang dadanya, pasien
mendapatkan injeksi santagesik 2 ml via vemflon.
A= masalah keperawatana nyeri dada belum teratasi.
P= lanjutkan intervensi keperawatan.

3. Resiko S= pasien mengatakan merasa sesak seperti habis berlar.

penurunan O= RR 26 x/m, TD 110/65 mmhg, spo2 99 %, pasien mendapatkan
curah jantung terapi nasa kanul 4 lpm.
A= masalah keperawatan resiko penurunan curah jantung belum
teratasi.
P= lanjutkan intervensi.