MANAJEMEN ISI REKAM MEDIS

Oleh :
Riza Suci Ernaman Putri, A.Md.RM, SKM, MM

www.themegallery.com Company Logo

 Pokok Bahasan

JENIS-JENIS PENANGANAN
ANALISIS INFORMASI
DOKUMENTASI PRAKTEK
REKAM MEDIS DOKUMENTASI
DAN KEJADIAN
YANG
BERPOTENSI
GANTI RUGI
• RM merupakan dokumen hukum permanen yang
harus berisi informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosa
dan pengobatan dan mencatat hasilnya.
• Dokumentasi di dalam rekam medis dilakukan
oleh berbagai penyedia layanan asuhan kesehatan
seperti dokter, perawat, terapis dan sebagainya.
• Dokumentasi tidak selalu selengkap dan setepat
yang dibutuhkan atau diinginkan karena dilakukan
sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan
pasien.

www.themegallery.com Company Logo

• Analisis yang teratur terhadap rekam medis harus
dilakukan untuk mengelola isinya supaya memenuhi
tujuannya sebagai alat komunikasi informasi asuhan
pasien; sebagai bukti perjalanan penyakit dan
pengobatannya untuk berbagai review hukum,
reimbursement, dan evaluasi sejawat; dan untuk
mengisi data klinis bagi aktifitas administratif, riset, dan
pendidikan.
• Sebuah fasilitas asuhan kesehatan bergantung pada
Administrator Informasi Kesehatan (AIK) untuk
menganalisa dokumentasi rekam medis dan
memberitahu mereka tentang ‘omission’ (kelupaan
mengisi) dan ketidakseragaman yang menyebabkan
catatan medis tidak lengkap dan tidak tepat.

www.themegallery.com Company Logo

A. JENIS-JENIS ANALISIS DOKUMENTASI
REKAM MEDIS

Analisis Kualitatif

Analisis Kuantitatif

Analisis Statistik

www.themegallery.com Company Logo

 1. ANALISIS KUANTITATIF
a. Definisi
Mengidentifikasi area rekam medis yang tidak
lengkap
Mengidentifikasi kekurangan pada dokumentasi
rekam medis.

Contoh:
• Review dokumentasi dokter
• Pemeriksaan tanda tangan & laporan yg
diperlukan oleh badan pemberi akreditasi dan
lisensi.
www.themegallery.com Company Logo
b. Tujuan
• Mengidentifikasi ‘omisi’ (tidak mengisi
formulir yang seharusnya diisi) yang jelas dan
selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan
mudah pada prosedur normal rumah sakit.
• Untuk melindungi kepentingan hukum pasien,
dokter dan RS
• Untuk memenuhi persyaratan lisensi,
akreditasi dan sertifikasi.

www.themegallery.com Company Logo

c. Hasil
• Defisiensi ini harus dilengkapkan oleh
penyedia asuhan kesehatan dalam waktu
singkat sebelum diidentifikasi.

www.themegallery.com Company Logo

d. Komponen-komponen analisis
kuantitatif
• Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap
formulir,
• Kehadiran semua laporan yang perlu,
• Otentikasi yang diharuskan pada semua entri,
dan
• Praktek pencatatan yang baik.

www.themegallery.com Company Logo

 e. Review untuk identifikasi
• Dimulai dengan memeriksa setiap halaman rekam
medis, untuk identifikasi pasien – paling kurang
nama dan nomor rekam medis.
• Kalau suatu halaman tidak memiliki identifikasi,
halaman ini harus direview untuk memastikan
apakah ia milik pasien yang rekam medisnya sedang
dianalisis dan identifikasinya dicatat.
• Keuntungan pelaksanaan analisis kuantitatif secara
konkuren adalah karena halaman dengan identifikasi
yang hilang dapat diidentifikasi dengan lebih mudah.
f. Review untuk laporan-laporan
yang perlu
• Contoh: riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi
klinis (catatan kemajuan), kesimpulan pada akhir
perawatan-inap (resume klinis dan keterangan
diagnosis dan prosedur final), laporan konsultasi,
laporan pembedahan.
• Prosedur analisis kuantitatif harus menegaskan
laporan mana yang akan diperiksa, kapan saja dan
pada keadaan yang bagaimana.
• Kalau sebuah laporan tindakan tidak ditemukan karena
memang tindakan itu tidak dilakukan, maka laporan
tidak bisa dianggap sebagai suatu defisiensi.

www.themegallery.com Company Logo

g. Review untuk otentikasi
• Otentikasi bisa berupa tanda tangan, stempel
karet yang hanya dipegang oleh pemilik, initial
(singkatan nama) kalau bisa diidentifikasikan,
atau kode akses komputer; dan harus memiliki
gelar profesional (dokter, Ners, dsb.)
penulisnya

www.themegallery.com Company Logo

h. Review cara pencatatan
• Analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah
tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap.
• Kalau diperlukan perbaikan terhadap kesalahan,
penyedia layanan harus dianjurkan untuk membuat
satu garis tunggal melewati setiap baris yang salah,
menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan
tersebut, membuat tanggal dan menandatanganinya,
kemudian membuat entri yang benar secara
kronologis untuk menunjukkan entri mana yang
diganti.
www.themegallery.com Company Logo
2. ANALISIS KUALITATIF

a. Definisi
– identifikasi dokumentasi yang tidak konsisten atau tidak akurat.
– Tujuannya untuk mereview dokumentasi rekam medis.
– Mengidentifikasi pola-pola didalam dokumentasi dimana
penambahan atau perbaikan pada RM. Dimana perbaikan bisa
dilakukan melalui redesain formulir, aktifitas pendidikan dan
cara-cara lain.
– Review isi entri rekam medis untuk mencari inkonsistensi dan
omisi yang bisa menyebabkan rekam medis tersebut dianggap
tidak tepat atau tidak lengkap.

www.themegallery.com Company Logo

b. Tujuan
• Untuk membuat rekam medis lengkap sebagai
rujukan dalam asuhan pasien, melindungi
kepentingan hukum, memenuhi syarat-syarat
peraturan, untuk data dan analisis statistik yang
akurat.
• Analisis kualitatif juga membantu dalam
diagnosis dan pengkodean yang perlu untuk riset
medis, penelitian administratif dan penggantian
biaya.

www.themegallery.com Company Logo

c. Hasil
• Dapat menghasilkan identifikasi terhadap
defisiensi yang bisa diperbaiki, pola dokumentasi
yang jelek, dan kejadian yang bisa menyebabkan
pembayaran ganti rugi.
• Beberapa inkonsistensi dan omisi di dalam
dokumentasi tidak bisa dipastikan fakta aslinya,
sehingga tidak bisa dikoreksi. Contoh, pada
waktu melakukan pemeriksaan fisik, seorang
dokter memeriksa semua sistem tubuh namun
hanya mencatat hal-hal yang abnormal.

www.themegallery.com Company Logo

• Inkonsistensi atau omisi dokumentasi dapat pula
menunjukkan masalah praktek asuhan yang
sesungguhnya yang berpotensi menjadi ‘compensable
events’, yaitu keadaan yang merugikan pasien dan bisa
memaksa fasilitas dan/atau penyedia layanan
menghadapi tuntutan tuntutan pidana dan perdata.
• Contoh seorang dokter menuliskan perintah “perhatikan
keadaan jari kaki” pada pasien dengan tulang tibia yang
fraktur, omisi ini menunjukkan kurangnya observasi
terhadap pasien. Tuntutan atas kelalaian muncul setelah
pasien mengalami iskemia irreversibel yang
mengakibatkan amputasi.

www.themegallery.com Company Logo

d. Komponen-komponen analisis
kualitatif
• Mencakup review isi RM (dengan asumsi analisis
kuantitatif telah dilengkapi) untuk memeriksa :
 pencatatan yang lengkap dan konsisten tentang pernyataan
diagnostik,
 konsistensi entri oleh semua penyedia layanan kesehatan,
 uraian dan dasar pembenaran untuk perjalanan hospitalisasi
pasien,
 pencatatan semua hal yang harus ada di dalam informed
consent,
 penerapan cara dokumentasi yang baik, dan
 adanya potensi ‘compensable event’.
www.themegallery.com Company Logo
e. Review untuk pernyataan diagnostik
yang lengkap dan konsisten
• Pernyataan-pernyataan diagnostik dibuat pada
hampir semua bagian rekam medis, yang masing-
masing melambangkan tingkat pemahaman
kondisi medis pasien pada saat tersebut.
• Pada waktu admissi terdapat diagnosis yang
menyatakan alasan admissi.
• Sebelum operasi, diagnosis preoperatif
hendaknya telah dicatat di dalam catatan
kemajuan pre-operatif yang menyatakan alasan
operasi atau penemuan yang diharapkan setelah
operasi.
www.themegallery.com Company Logo
• Diagnosis pasca-operasi, yang dicatat
pada catatan kemajuan pasca-operasi,
menyatakan penemuan klinis
pembedahan
• Perbedaan besar antara keduanya ini
bisa menunjukkan adanya pemeriksaan
diagnostik yang tidak memadai atau hal-
hal lain yang berhubungan dengan mutu
asuhan.

www.themegallery.com Company Logo

• Diagnosis patologi bisa diperlukan untuk
memberikan diagnosis pasca-bedah yang
definitif.
• Diagnosis patologi adalah uraian morfologi,
atau ciri-ciri sel, dari jaringan yang dikeluarkan
pada waktu operasi; sedangkan diagnosis
klinis menguraikan etiologi (penyebab);
dan/atau fungsi abnormal organ atau sistem,
atau pun tubuh secara keseluruhan.

www.themegallery.com Company Logo

• Semua diagnosis final (klinis) dan prosedur harus
dinyatakan pada lembar depan catatan medis
atau di dalam ringkasan discharge.
• Diagnosis final mencakup diagnosis utama, setiap
komplikasi, dan penyakit lain yang
mempengaruhi perawatan.
• Diagnosis utama  “kondisi yang setelah
pemeriksaan ternyata merupakan penyebab
utama admission pasien ke rumah sakit untuk
dirawat”.
www.themegallery.com Company Logo
• Diagnosis sekunder adalah komplikasi
dan/atau komorbiditas. Komplikasi adalah
keadaan yang muncul selama hospitalisasi
yang mengubah arah penyakit pasien atau
asuhan medis yang diperlukan. Misalnya:
perdarahan pasca operasi, infeksi nosokomial.
• Komorbiditas adalah kondisi aktif yang sedang
diobati atau dimonitor, misalnya diaberes
mellitus type II atau hipertensi.

www.themegallery.com Company Logo

• UHDDS merujuk diagnosa sekunder sebagai
‘diagnosis lain’ semua kondisi yang telah
ada pada saat admission, yang berkembang
setelah itu, atau yang mempengaruhi
pengobatan yang diterima dan/atau lama
perawatan. Diagnosis yang berhubungan
dengan episode sebelumnya yang tidak
menganggu perawatan sekarang tidak
dimasukkan.
www.themegallery.com Company Logo
f. Review untuk konsistensi entry
• Konsistensi berarti kesesuaian berbagai bagian
satu sama lainnya dan sebagai keseluruhan.
• Pada kunjungan awal dokter mungkin hanya
melaporkan suatu gejala atau hasil
pemeriksaan diagnostik abnormal. Setelah
kunjungan-kunjungan berikut diagnosis
mestinya sudah ada. Pernyataan diagnostik
hendaknya juga menunjukkan konsistensi
antara bagian-bagian rekam medis.

www.themegallery.com Company Logo

• Pada pusat bedah rumah sakit atau rawat
jalan laporan operasi, laporan jaringan,
laporan pemeriksaan diagnostik, dan formulir
‘consent’ hendaknya juga konsisten.
• Perbedaan yang timbul disini biasanya
melambangkan jeleknya praktek dokumentasi.

www.themegallery.com Company Logo

• Tiga area inkonsistensi yang umumnya dapat
menyebabkan miskomunikasi informasi
asuhan pasien adalah
(1) Catatan kemajuan yang ditulis oleh
personil asuhan kesehatan yang berbeda;
(2) Perintah, catatan pemberian obat, dan
catatan kemajuan tidak cocok;
(3) Informasi masuk dan keluar yang ditulis
oleh personil asuhan kesehatan yang berbeda.

www.themegallery.com Company Logo

g. Review untuk deskripsi dan
pembenaran arah pengobatan
• Rekam medis secara keseluruhan harus
menunjukkan kespesifikan dan proses berpikir.
• Rekam medis harus menguraikan dan
membenarkan arah hospitalisasi pasien.
• Jadi rekam medis harus mendokumentasikan
hasil-hasil pemeriksaan diagnostik,
pengobatan, pendidikan pasien, dan lokasi
pasien secara lengkap.

www.themegallery.com Company Logo

h. Review untuk pencatatan informed
consent
• Informasi mengenai persetujuan pasien untuk
pengobatan harus dengan hati-hati dituliskan.
• Dokter harus mencatat informasi yang
diberikan kepada pasien untuk membuat
pasien memberikan informed consent atau
menahan consentnya.

www.themegallery.com Company Logo

i. Review untuk praktek-praktek
dokumentasi
• Bukti pencatatan entry yang tepat waktu,
keterbacaan (legibility), menggunakan
singkatan yang diakui, dan menghindarkan
komentar yang berlebihan.

www.themegallery.com Company Logo

j. Review untuk kejadian-kejadian yang
bisa mendapatkan ganti rugi
– Mengidentifikasi setiap kejadian yang
memiliki potensi kompensasi atau ganti rugi

www.themegallery.com Company Logo

3. KONTROL REKAM MEDIS YANG
TIDAK LENGKAP
a.Rekam medis tidak lengkap (delinquent)
Rekam medis tidak lengkap yang tetap
tidak dilengkapkan setelah waktu tersebut
habis.

www.themegallery.com Company Logo

• Angka tidak lengkap (incomplete rate) adalah
jumlah rekam medis tidak lengkap dibandingkan
dengan jumlah discharge atau bentuk lain
episode asuhan pasien, selama periode
pelengkapan yang diperlukan.
• Angka kebandelan (delinquent rate) dihitung
sebagai jumlah total rekam medis yang bandel
dibandingkan dengan jumlah rata-rata discharge
selama periode pelengkapannya.

www.themegallery.com Company Logo

• Angka kebandelan yang melewati 50% (berarti
lebih banyak daripada jumlah discharge atau
episode asuhan pasien pada periode penuh)
dianggap sebagai masalah yang serius.
• Angka kebandelan rekam medis 40% yang
tetap tidak lengkap selama dua atau tiga
minggu mungkin lebih diinginkan daripada
angka kebandelan 20% tapi berlangsung
berbulan-bulan.

www.themegallery.com Company Logo

• Kebandelan akibat tidak adanya laporan
riwayat penyakit atau pemeriksaan fisik,
laporan operasi, atau tanda tangan pada
pernyataan kebenaran (‘attestation
statement’), adalah lebih serius daripada
kebandelan akibat tidak adanya discharge
summary atau tanda tangan pada catatan
kemajuan.
• Periode perlengkapan juga mempengaruhi
angka kebandelan.

www.themegallery.com Company Logo

b.Pemberitahuan tentang defisiensi
Diberitahu langsung pada rekam medis
dengan jalan meletakkan formulir di rekam
medis, pita adhesif atau stempel pada
kulitnya, sticker removable (bisa
dilepaskan) langsung pada formulir rekam
medis yang defisien.

www.themegallery.com Company Logo

• Diberitahu secara tertulis bahwa mereka
memiliki rekam medis yang tidak lengkap dan
diminta untuk datang ke bagian informasi
kesehatan.
• Pemberitahuan bisa berupa satu kopi formulir
defisiensi atau berupa formulir
pemberitahuan standard.

www.themegallery.com Company Logo

c. Pengarsipan rekam medis yang tidak
lengkap
• RM yang tidak lengkap disimpan di bagian
informasi kesehatan, diarsipkan pada arsip
permanen.
• Pengarsipan pada arsip permanen membuat
mereka kurang bisa diakses oleh penyedia
asuhan tapi menghemat waktu pengambilan
kalau rekam medis sangat aktif.

www.themegallery.com Company Logo

• Cara pengarsipan yang paling mudah diakses
oleh penyedia asuhan adalah pada arsip
terpisah menurut nama penyedia tersebut
• Pengarsipan rekam medis yang tidak lengkap
pada arsip terpisah menurut nomor
merupakan cara gabungan antara pengarsipan
pada arsip permanen dan pengarsipan
terpisah menurut nama penyedia asuhan.

www.themegallery.com Company Logo

d. Pemeriksaan chart (lembar rekam
medis) final
• Penyedia asuhan melakukan pemeriksaan
final atau reanalisis rekam medis tersebut
untuk memastikan bahwa semua defisiensi
telah dilengkapkan.
• RM yang tidak lengkap akan mempengaruhi
mutu asuhan pasien yang diberikan, juga
mempengaruhi status lisensi dan akreditasi
fasilitas.

www.themegallery.com Company Logo

• Analisis Statistik
– Mencakup pengabstrakan (peringkasan) data dari
rekam medis untuk pengambilan keputusan
administratif dan klinis.
– Data diagnostik dan prosedur diberi kode untuk
tujuan riset atau untuk mendefinisikan dan
mengevaluasi berbagai kasus di fasilitas.
– Suatu set data yang seragam untuk tujuan
penagihan.
– Analisa statistik menggunakan sistem-sistem
nomenklatur dan klasifikasi, indeks dan register, dan
metodologi statistik asuhan kesehatan.

www.themegallery.com Company Logo

Ketiga jenis analisis, dapat dilakukan :
1.Secara konkuren (bersamaan dengan
pelayanan pasien).
2.Secara retrospektif (setelah pelayanan
pasien selesai).

www.themegallery.com Company Logo

Kelemahan analisis konkuren :
1.Fasilitas memerlukan tambahan personil dan material.

Keuntungan :
1. Meningkatkan kelengkapan RM
2. Meningkatkan arus informasi ke ke kantor bisnis
3. Meningkatkan pemasukan
4. Perbaikan penggunaan sumber-sumber
5. Berpotensi meningkatkan asuhan pasien melalui
dokumentasi yang tepat waktu dan lebih baik
6. Menurunkan biaya penanganan rekam medis yang tidak
lengkap.

 AIK dan staf administrasi melakukan analisis yang lebih sering

dengan tujuan meningkatkan asuhan dan penggunaan
sumber-sumber fasilitas.
www.themegallery.com Company Logo
 Kerangka waktu

Jangka
Ranap Panjang Rajal

Secara
konkurens
Secara (interval
Jarang
konkurens atau bulanan, tengah
dilakukan
restropektif bulanan, atau
setiap tiga
bulan)

www.themegallery.com Company Logo

 B. PENANGANAN INFORMASI PRAKTEK
DOKUMENTASI DAN KEJADIAN YANG
BERPOTENSI GANTI RUGI
• Kalau analisis kualitatif mengidentifikasi
dokumentasi jelek yang tidak bisa dilengkapi atau
diperbaiki berdasarkan fakta, AIK harus dibimbing
oleh aturan staf medis, administrasi RS dan kode
etik PORMIKI.
• Pola dokumentasi yang jelek menunjukkan perlunya
‘peer review’ (review oleh para sejawat) yang lebih
terfokus oleh komite staf medis, termasuk komite
rekam medis, komite jaringan tubuh, manajemen
mutu, dsb.
www.themegallery.com Company mogo
• Contoh lain adalah ketika rekam medis yang
diisi oleh spesialis ortopedi dan oftalmologi
jarang berisi laporan pemeriksaan ginekologis
pasien perempuan.
• Informasi umum mengenai praktek
dokumentasi yang jelek bisa dibagikan melalui
‘newsletter’, pengumuman pada ‘bulletin
board’, atau pada program-program ‘in-
service’ (pelayanan ke dalam).

www.themegallery.com Company Logo

• Sebuah guntingan koran yang menunjukkan
tentang kasus malapraktek dengan
dokumentasi jelek merupakan faktor utama,
bisa ditempelkan pada bulletin board, atau
diringkaskan pada newsletter fasilitas.
• Kalau suatu kejadian yang bisa dimintakan ganti
rugi telah diidentifikasi, maka manajer risiko
pada fasilitas, program penjamin mutu, atau
seorang penasehat hukum, bisa dihubungi.

www.themegallery.com Company Logo

DISKUSIKAN DENGAN ANGGOTA KELOMPOK
•Apakah tujuan utama analisis kuantitatif, analisis
kualitatif dan analisis statistik?
•Apakah perbedaan utama antara analisis kuantitatif
dan kualitatif dengan pemastian mutu?
•Apakah keuntungan dan kerugian analisis konkurent
dan retrospektif?
•Jelaskan bagaimana cara penyedia asuhan kesehatan
diingatkan tentang rekam medis yang tidak lengkap?
•Bagaimana perbedaan analisis dokumentasi rekam
medis antara berbagai fasilitas asuhan kesehatan?
MINGGU DEPAN KUIS BAB 2 
www.themegallery.com Company Logo