Anamnesa Klien

dengan
Gangguan
Sistem Saraf
Pengkajian Neurologis/ Persarafan
 Pengkajian neurologis dibagi menjadi dua, yaitu :
1. pengkajian secara umum
2. pengkajian fisik neurologis yang berperan dalam
menggali masalah keperawatan yang dikeluhkan
klien

 Pada pengkajian umum, tujuan dilakukannya

wawancara antara lain :
1. analisis masalah terakhir membawa klien pada
fasilitas perawatan kesehatan
2. survei umum sistem lain apakah ada masalah pada
area lain selain yang telah di identifikasi oleh klien
Fungsi Pengkajian Keperawatan
1. Mengumpulkan data tentang sistem persarafan dengan
cara yang objektif dan berurutan
2. Menghubungkan data setiap saat
3. Menentukan efek disfungsi pada kehidupan keseharian
klien dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
 Data dikumpulkan dengan melakukan anamnesa
kepada keluarga merupakan sumber sangat penting
 Secara umum anamnesis merupakan pengumpulan
informasi tentang : status kesehatan klien, psikologis,
sosial – bidaya, spritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien
1. Anamnesa :
Pengkajian Biodata
 Biodata klien  Biodata
1. Nama
penanggung jawab
2. Usia
1. Nama
3. Jenis kelamin
4. Umur 2. Usia
5. Pandang amanat
3. Jenis kelamin
6. Alamat
7. Suku bangsa
4. Alamat
8. Agama
9. Tgl masuk ruang
perawatan
10. Diagnos medis
Keluhan Utama
1. Keluhan utama pada klien sistem saraf akan
terlihat bila sudah terjadi disfungsi
neurologik
2. Keluhan yang didapatkan berupa kelemahan
anggota gerak sebelah kanan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, konvulsi
(kejang), sakit kepala yang hebat, nyeri otot,
kaku kuduk, sakit punggung, GCS menurun,
ekstremitas dingin dan ekspresi rasa takut
Riwayat Kesehatan Saat ini
 Riwayat trauma
 Riwayat jatuh
 Keluhan mendadak lumpuh pada saat klien
sedang melakukan aktifitas
 Keluhan gastrointestinal
 Bahkan kejang hingga tidak sadar
 Selain itu dapat ditemukan juga gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak seperti gelisah, letargi, lelah, apatis,
perubahan pupil, pemaakaian obat (sedatif,
antipsikotik, perangsang saraf) dll
Riwayat Penyakit Dahulu
 Menggali permasalahan yang mendukung masalah saat ini
 Ex :

a. Apakah klien mengkonsumsi dari obat seperti analgesik,

sedatif, anti depresi
b. Apakah klien mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang,
tremor, pusing, vertigo, kebas, kesemutan, kelemahan
nyeri atau perubahan dalam berbisara masa Lalu
c. Jika pasien mengalami salah satu dari gejala diatas, gali
lebih terperinci.
d. Contoh pada kejang tentukan peristiwa (aura, jatuh ke
tanah, menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilang
kesadraan, inkontinensia, dan lamanya kejang). Pada
kasus vertigo atau pusing tentukan serangan, sensasi
dan gejala yang berhubungan
Lanjutan …
d. Diskusikan dengan pasangan klien, anggota
keluarga, teman, mengenai perubahan perilaku
klien sehari hari misal : pengingkatan irritabilitas,
perubahan susana hati atau kehilangan ingatan
e. Riwayat perubahan penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan?
f. Adakah klien mengalami riwayat trauma kepala/
tulang belakang, meningitis, kelainan kongenital,
penyakit neurologis/ konseling psikiatri
g. Apakah terdapat peningkatan gula darah dan TD?
h. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit tumor
baik yang ganas maupun jinak
Riwayat Penyakit Kelurga
 Adakah anggota keluarga yang menderita DM,
hipertensi yang berhubungan dengan beberapa
masalah disfungsi neurologis

Pengkajian Psiko Sosio Spiritual

 Perawat mengkaji terhadap status emosi, kognitif dan perilaku
klien meliputi (tingkat kesadaran, perilaku dan penampilan,
bahasa, fungsi intelektual termasuk : ingatan, pengetahuan,
kemampuan berfikir abstrak, asosiasi, dan penilaian) 
pengkajian fungsi serebri
 Perawat mengkaji tentang kapasitas fisik dan intelektual saat
ini meliputi ( penampilan, perilaku, suasana hati, lafal, isi dan
kecepatan berfikir, persepsi dan kognitif).
Mekanisme Pengkajian Koping
Normal
1. Kemampuan klien untuk mendiskusikan
masalah kesehatan saat ini. Ex :
 Apakah klien mengalami situasi krisis atau
kehilangan?
 Adakah penolakan/ penerimaan terhadap
hal tersebut?
 Apakah klien bertanya atau meminta
informasi mengenai masalahnya?
 Selama diskusi, apakah klien mempunyai
kemampuan untuk menyelesaikan masalah?
Lanjutan …
2. Perubahan perilaku akibat stres. Ex:
 Apakah apex atau alam perasaan klien menunjukkan
kecemasan (gelisah, insomnia, kontak mata kurang
baik, gemetar, wajah tegang) atau depresi (afek
tumpul, tak berdaya, rasa bersalah, ketidakmampuan
bicara, apatis, penurunan harga diri)?
 Apakah telah ada perubahan dalam kebiasaan
makan, tidur, dan beraktifitas?
 Apakah kesulitan dalam berkonsentrasi atau
menyelesaikan hal kecil?
 Apakah mempunyai kecenderungan menunjukkan
ledakan emosional yang tidak berasalan?
Lanjutan…
3. Sumber koping
 apakah klien mampu meminta pertolongan?
 Pada siapa klien biasa bergantung selama

krisis? Apakah ada?

 Metode koping apakah yang terbaik bagi

klien selama stres?

 Berapa lama waktu klien untuk secara normal

mengatasi suatu krisis?

Pengkajian Sosio – Ekonomi -
Spiritual
Ekonomi :
 Apakah rawat inap berdampak pada ekonomi klien dan

keluarga?
 Spiritual :
 Apakah klien mempunyai pengharapan, kenyamanan atau

kekuatan?
 Ibadah spiritual apa yang penting menurut klien?
 Apakah klien melihat hubungan antara kepercayaaan

spiritualnya dengan kesehatan saat ini?

 Apakah klien membicarakan pentingnya hadir ke tempat

ibadah atau acara ritual lain?

 Apakah klien memiliki kitab suci atau benda religius dalam

ruangan klien?
Lanjutan …
Sosio :
 Apa latar belakang budaya klien?
 Apakah mampu berkomunikasi dalam bahasa indonesia?

 Apakah nilai kebudayaan terutama yang berhubungan

dengan pencarian pelayanan kesehatan?

 Apakah ketabuan budaya atau acara tabu yang klien

ikuti?
 Apakah klien percaya terhadap tenaga kesehatan atau

kebatinan, dukun, dll?

 Sejauh mana penyakit dan perawatan di RS

mempengaruhi kemampuan klien mengikuti norma

budaya?
Lanjutan …
Pekerjaan :
 Apakah pekerjaan klien?
 Sejauh mana klien senang dengan

pekerjaannya?
 Apakah penyakit atau perawatan di RS

mengancam pekerjaan klien?

 Pada stres tingkat mana dialami klien saat

bekerja?
Lanjutan …
Hubungan keluarga :
 Siapa saja yang klien anggap anggota keluarga?

 Bagaimana pembagian tugas dalam keluarga?

 Berapa lama klien telah menikah, menjanda/ menduda

atau bercerai?
 Adakah anggota keluarga dekat yang baru meninggal?

 Siapakah yang klien cari untuk mendapat dukungan?

 Bagaimana keluarga secara normal mengatasi stres

saat ini?
 Apakah anggota keluarga menghormati pandangan

setiap anggota lainnya?

Pengertian klien tentang Masalah
Kesehatan
 Persepsi klien tentang masalah kesehatan?
 Perilaku terhadap tim perawatan kesehatan?
 Kepatuhan klien terhadap terapi?

Pada anak anak :

Kaji tentang dampak hospitalisasi, perubahan tumbuh
kembang
Pada Gerontologis :
Pengkajian psikososial pada orang lanjut usia meliputi
perbedaan antara karakteristik normal dan menyimpang
dari proses penuaan dan kondisi patologis
2. Pengkajian Fisik Neurologis
 Pemeriksaan meliputi : B1 (Breathing), B2
(Bleeding), B3 (Brain), B4 (Bladder) dan B5 (Bone).
 Secara umum pemfis fisik pada persarafan

ditujukan untuk area fungsi mayor meliputi

pemeriksaan :
a. Tingkat kesadaran
b. Fungsi serebri
c. Saraf kranial
d. Sistem motorik
e. Respon refleks
f. Sistem Sensorik
Tingkat kesadaran
 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal
 Apatis, yaitu keadaan acuh tak acuh.
 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.
 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya)
 Pengukuran dilakukan menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale),
Nilai normalnya 15. Meliputi pemeriksaan Eye (mata) = 4, Motorik =
6, dan Verbal =5
Fungsi Serebri
 Fungsi serebri yang tidak normal menunjukkan : gangguan
komunikasi, fungsi intelektual, pola tingkah laku
emosional.

Pemeriksaan ini sera singkat meliputi :

 status mental (penampilan, tingkah laku, postur, gerakan

tubuh, ekspresi wajah, gaya bicara)

 fungsi intelektual (perhatian, daya ingat, persaan, bahasa)
 daya pikir (berfikir spontan, kesulitan berfikir, khayalan,

pikiran, bayangan kejadian tidak masuk akal)

 status emosional (sensitif, pemarah, cemas, apatis, euforia)
 Kemampuan bahasa ?(orang lain mampu memahami apa

yang dia ucapkan?)

Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Nervus I Olfaktorius  penciuman
2. Nervus II Opticus  penglihatan
3. Nervus III Ocumulatorius  mengangkat kelopak mata
atas, konstriksi pupil, sebagian besar gerakan
ekstraokuler
4. Nervus IV Throclearis  gerakan mata kebawah –
kedalam
5. Nervus V Thrigeminus (Cabang optalmicus, Cabang
maxilaris, Cabang Mandibularis)  menutup rahang dan
mengunyah, kulit wajah 2/3 depan kulit kepala, mukosa
mata, mukosa hidung, rongga mulut, lidah dan gigi,
refleks kornea / mengedip
6. Nervus VI Abdusens  Deviasi mata ke lateral
Lanjutan …
7. Nervus VII Facialis  otot ekspresi wajah, otot dahi,
otot sekeliling mata serta mulut, lakrimasi dan
salivasi
8. Nervus VIII Vestibulo koklearis  keseimbangan,
pendengaran
9. Nervus IX Glosopharingeal  refleks menelan,
muntah, termasuk rasa pahit, salivasi
10. Nervus X Vagus  menelan ( faring, laring, leher,
thorax, abdomen), muntah
11. Nervus XI Accessorius  pergerakan kepala dan
bahu
12. Nervus XII Hypoglosus  gerak lidah
Sistem Motorik
 Uji kekuatan otot : dinilai dengan skala 1 (satu) sampai 5
(lima)
1. Nilai 0 = Paralisis (Kelumpuhan)
2. Nilai 1 =Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak
didapatkan gerakan pada persendian yang harus
digerakkan oleh otot tersebut
3. Nilai 2 =Didapatkan gerakan, tetapi tidak mampu
melawan gravitasi
4. Nilai 3 = Mampu melawan gravitasi
5. Nilai 4 = Mampu melawan gravitasi dan mengatasi sedikit
tahanan yang diberikan
6. Nilai 5 = Kekuatan utuh (mampu menahan/ melawan
tekanan dengan sempurna), normal
Sistem Refleks
Reflek fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek brachiradialis ( + / -)
4. Reflek patella ( + / -)
5. Reflek achiles ( + / -)

Refleks Patologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
1. Reflek babinski ( + / -)
2. Reflek chaddok ( + / -)
3. Reflek schaeffer ( + / -)
4. Reflek oppenheim ( + / -)
5. Reflek Gordon ( + / -)
6. Reflek bing ( + / -)
7. Reflek gonda ( + / -)
8. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis
Sistem Sensoris
1. Kepekaan saraf perifer : benda tumpul…benda
tajam…
2. Menguji sensasi panas / dingin…
Terimakasih 