Elizabeth Candice M – 1215157

Pembimbing : dr. Husen Nasseri

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN SARAF

RUMAH SAKIT IMMANUEL
FAKULTAS KEDOKTERAN / UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
2017
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. CE
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 40 th
• Alamat : Bandung
• Pekerjaan : pegawai bank
• Status pernikahan : Sudah menikah
• Agama : Kristen
• Bangsa : Indonesia
• Tgl. Pemeriksaan : 13 Maret 2017
 ANAMNESIS
• Autoanamnesa
• Keluhan utama : mulut mencong ke kiri
• Anamnesa khusus :
Pasien datang dengan keluhan utama mulut mencong kiri
sejak 2 hari lalu. Terjadi tiba-tiba, disertai mata kanan berair.
Pasien menyangkal nyeri kepala hebat, lemah badan, baal,
kesemutan, kehilangan penglihatan sesaat, pandangan ganda,
kesulitan menelan, dan gangguan pendengaran. Pasien
menyangkal ada riwayat trauma kepala dan riwayat sakit herpes.
Pasien setiap hari menggunakan AC di rumah dan di mobil.
 RPD : Pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM dan
gangguan kolesterol
 RPK : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti
ini
 UB : belum berobat
 R. alergi : alergi obat (-)
 Riwayat menstruasi : teratur setiap bulan
 Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
• Berat Badan : 53 kg
• Tinggi Badan : 158 cm
• Status gizi : BMI : 21,2  Normal
- Kesadaran : Compos mentis
GCS 15 (M6 E4 V5)
- Tensi : 120 / 80 mmHg
- Pernafasan : 22 x/menit, reguler
- Nadi : 84 x / menit, regular,
- Suhu : 36,5 oC
- Turgor : kembali cepat
5
• Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
• Konjungtiva : anemis -/-
• Sklera : ikterik -/-
• Leher : KGB tidak teraba
• Thorax : bentuk dan pergerakan simetris
- Jantung: Bunyi jantung murni, regular, murmur (-)
- Paru : VBS ka=ki, rhochi -/-, wheezing -/-
• Abdomen : cembung, soepel, BU + normal, nyeri tekan (–)
• Extremitas : akral hangat, CRT <2 “

6
 Pemeriksaan Neurologi
1. Penampilan :
Kepala : B/U simetris
Collumna vertebra : deformitas (–)
2. Rangsang meningen
- Kaku kuduk :-
- Test brudzinky I :-
- Test brudzinky II :-
- Test brudzinky III :-
- Test Kernig :-
- Test Laseque :-

7
3. SARAF OTAK
• N-I
- penciuman : normosmia
• N-II :
- Ketajaman Penglihatan : baik
- Kampus : baik
- Fundus Okuli : tidak dilakukan
• N-III/IV/VI :
- Ptosis : (-)
- Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm
- RC direct/indirect : D : +/+ , I : +/+
- Posisi Mata : sentral
- Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah
 • N-V :
- Sensorik :
o Oftalmikus : +/+
o Maksillaris : +/+
o Mandibularis : +/+
- Motorik : baik
• N-VII :
– Angkat alis mata : alis kanan tertinggal
– Memejamkan mata : mata kanan tidak bisa menutup
kuat
– Plika naso-labialis : plika kanan mendatar
– Gerakan wajah : sebelah kanan tertinggal
– Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : normal
Tampak parese nervus 7 perifer dekstra
• N-VIII :
– Pendengaran : dalam batas normal
– Keseimbangan : baik
• N-IX/X :
– Suara : disfoni (-)
– Menelan : disfagi (-)
– Arcus Pharynx : simetris
– Uvula : sentral
– Kontraksi palatum : simetris
– Refleks pharynx : tidak dilakukan
– Rasa kecap 1/3 belakang : normal
• N-XI :
– Angkat bahu : normal
– Menengok ke kanan/kiri : normal

• N-XII :
– Gerakan lidah : baik
– Atrofi :-
– Tremor/fasikulasi :-
Motorik :
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Anggota 5/5 Normotonus - -

badan atas
Anggota 5/5 Normotonus - -
badan
bawah
Gerakan -
involunter
Cara Tidak ada Kelainan
berjalan
Lain-lain -

12
5. Sensorik
• lengan kiri : baik, normal
• lengan kanan : baik, normal
• batang Tubuh : baik, normal
• tungkai kiri : baik, normal
• tungkai kanan : baik, normal
6. Koordinasi :
• Cara bicara : tidak ada kelainan
• Tremor : tidak ada
• Test telunjuk hidung : tidak ada kelainan
• Diadokokinesis : tidak ada kelainan
• Heel to toe : tidak ada kelainan

13
7. Refleks
Refleks patologis
Refleks fisiologis
• Hoffman Tromner : -/-
Biceps : +/+
• Babinsky : -/-
Triceps : +/+
• Chaddock : -/-
Radius : +/+
• Oppenheim : -/-
Ulna : +/+ • Gordon : -/-
KPR : +/+ • Schaeffer : -/-
APR : +/+ Klonus : - /-Refleks
Epigastrik :+ primitif :
Mesogastrik : + • Glabella :-
Hipogastrik : + • Mencucu mulut :-
• Palmo mental :-
8.Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan psikis : Baik
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Ingatan:jangka pendek : Baik
jangka panjang : Baik
Kemampuan berhitung : Baik

15
 Resume
Anamnesa : autoanamnesis
Seorang perempuan berusia 40 tahun, kesadaran
compos mentis, datang ke poliklinik saraf dengan
keluhan utama mulut mencong ke kiri sejak 2 hari
lalu. Terjadi tiba-tiba, disertai mata kiri berair serta
menetes bila minum. Pasien menyangkal cephalgia
hebat, parese, anestesi, parestesi, amaurosis fugax,
diplopia, dysphagia, tinnitus, anopsia atau penglihatan
buram. Pasien menyangkal ada riwayat trauma kepala
dan riwayat sakit herpes. Pasien menggunakan AC
setiap hari di rumah dan di mobil.
RPD : - , RPK : -, UB : -
R. Alergi : alergi obat -
 Pemeriksaan fisik
• Berat Badan : 53 kg
• Tinggi Badan : 158 cm
• Status gizi : BMI : 21,2  Normal
 Kesadaran : compos mentis
 TTV : Tensi : 120/80 mmHg
Respirasi : 22 x/menit, reguler
Nadi : 84x / menit, regular, equal, isi
cukup
Suhu : 36,5 oC
 Status interna : dalam batas normal
 Status neurologik :
• Rangsang meningen : (-)
• Saraf cranial : parese N VII perifer dekstra
• Motorik : 5|5 , normotoni, atrofi (-),
5|5 fasikulasi(-)
• Sensorik : dalam batas normal
• Koordinasi : tidak ada kelainan
• Refleks fisiologis : +/+
• Refleks patologis : -/-
• Fungsi luhur : baik
 Diagnosis
• Diagnosa klinik : Bell’s palsy dextra
Usulan pemeriksaan penunjang

• EMG
• CT-Scan
 Penatalaksanaan
• Non medikamentosa :
– Hindari dingin
– Bedrest
– Fisioterapi
• Kompres dengan air panas sambil diurut
• Medikamentosa :
– Prednison 3x1 tablet 16 mg selama 5 hari,
kemudian tappering off setiap 4 hari
– Acyclovir 5x400 mg selama 10 hari
– Artifial tears
 Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad fungsionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam