Nature Activities

Binder
Here is where your presentation begins
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 06 September 2021

Tanggal Masuk : 04 September 2021

Ruang/Kelas : Dahlia/kelas 3
Nomor Register : 26XXXX
Diagnosa Medis : TB Paru
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Nn. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 19 tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : JL. Masjid al-maftihun Rt 03 jaksel
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Jaminan KesehatanLain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien / Keluarga) : Pasien, Keluarga
2. Resume

Pada tanggal 04 September pukul 10.00 WIB, Pasien masuk

melalui IGD Rs.dr.Suyoto dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri dan batuk berdarah semenjak 3 hari yang lalu,
kemudian pasien opname di ruang dahlia kesadaran umum
lemah, kesadaran compos mentis, disertai dengan keluhan
sesak napas sejak 3 hari yang lalu nyeri pada dada TD :
118/87 mmHg N:105x/menit S: 37°C
RR : 23x/menit SpO2 : 96%
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Sesak napas
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Tertular dengan orang yang mengidap TB Paru melalui makan dan minum
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( v ) Bertahap
c) Lamanya : 3 hari
d) Upaya mengatasi : minum obat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama

2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap apapun
 
 
 3) Riwayat pemakaian obat :
Pasoen pernah meminum obat anti tuberculosis (OAT) 5 bulan yang lalu,
Selama 2 bulan di hentikan sendiri oleh pasien. Dengan alas an pasien setelah mengkonsumsi OAT
Kepala pusing.
 
 
b. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari pasien)
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang tinggal serumah menderita penyakit TB paru
P
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
 TB Paru

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1) Adakah orang terdekat dengan pasien : Orang tua 
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : Baik dan Komunikatif
b) Pembuatan Keputusan : Secara berbicara dengan keluarga
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak mengikuti kegiatan kemasyarakatan
3) Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : mengganggu aktivitas ibu nya, yang sudah bekerja, karena harus
menunggu pasien di RS
4) Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak ada
Mekanisme koping terhadap stres
( ) Pemecahan masalah ( v ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Minum obat ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
Persepsi pasien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh

b) Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh total

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
 
Sistem nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 
 
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Sholat 5 waktu, mengaji, puasa
 
 
 Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Ventilasi udara kurang, jendela jarang di buka, lingkungsan rumah kurang bersih
  

Pola kebiasaan
 Hal yang perlu di kaji Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : …… X / hari 3x/hari 3x/hari
Nafsu makan : baik/tidak Tidak ada Tidak,mual
Alasan : ……..(mual, muntah, Baik ………...1/2Porsi……………
sariawan) Tidak ada …………………………………
Porsi makanan yang dihabiskan …………………………………
Makanan yang tidak disukai Tidakada …………………………………
Makanan yang membuat alergi …………………………………
Makanan pantangan Tidak ada …………………………………
Makanan diet …………………………………
Penggunaan obat-obatan Tidak ada …………………………………
sebelum makan …………
Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak ada …………………………………
dll) …………………………………
Tidak ada …………………………………
…………………………………
Tidak …………………………………
…………………….
……………
 Hal yang perlu di kaji Sebelum sakit Di rumah sakit

Pola Eliminasi
BAK: ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi : ………. X / hari ……………………………… ……………………………………
2) Warna : ………………….. ……………………………… ……………………………………
3) Keluhan : ………………….. ……………………………… ……………………………………
4) Penggunaan alat bantu (kateter, ……………………………… ……………………………………
dll) ……………………………… ……………………………………
BAB: ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………………… ……………………………………
2) Waktu : ……………………………… ……………………………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) ……………………………… ……………………………………
3) Warna : ………………….. ……………………………… …………………………….………
4) Kosistensi : ………………….. …………………………… ……………………………………
5) Keluhan : ………………….. ……………………………… ……………………………………
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. ……………………………… ……………………………………
……………………………… ……………………………………
……………………………… ……………………………………
……………………………… ……….……………
……………
 Hal yang perlu di kaji Sebelum sakit Di rumah sakit

. Pola Personal Hygiene

a. Mandi ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………………… ……………………………………
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam ……………………………… ……………………………………
b. Oral Hygiene ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………………… ……………………………………
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah ……………………………… ……………………………………
makan ……………………………… ……………………………………
c. Cuci rambut ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi :…………. X / ……………………………… ……………………………………
minggu ……………………………… ……………………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur ……………………………… …………………………….………
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari …………………………… ……………………………………
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari ……………………………… ……………………………………
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………… ……………………………………
……….......... ……………………………… ……………………………………
……………………………… ……………………………………
……………………………… ……….……………
……………
 Hal yang perlu di kaji Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola Aktivitas dan Latihan.
a. Waktu bekerja : ……………………………… ……………………………………
Pagi/Siang/Malam ……………………………… ……………………………………
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak ……………………………… ……………………………………
c. Jenis olah raga : …………… ……………………………… ……………………………………
d. Frekuensi olahraga : … X / ……………………………… ……………………………………
minggu ……………………………… ……………………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………………………… ……………………………………
(Pergerakan tubuh /mandi/ ……………………………… ……………………………………
Mengenakan pakaian/ Sesak ……………………………… ……………………………………
setelah beraktifitas dll) ……………………………… ……………………………………
……………………… …………………………….
 Hal yang perlu di kaji Sebelum sakit Di rumah sakit
. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan ……………………………… ……………………………………
a. Merokok : Ya / Tidak ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi : ………………….. ……………………………… ……………………………………
2) Jumlah : ………………….. ……………………………… ……………………………………
3) Lama Pemakaian : ………….. ……………………………… ……………………………………
b. Minum alkohol / NAPZA: Ya / ……………………………… ……………………………………
Tidak ……………………………… ……………………………………
1) Frekuensi : ………………….. ……………………………… ……………………………………
2) Jumlah : ………………….. ……………………………… ……………………………………
3) Lama Pemakaian: ………….. ……………………………… ……………………………………
……………………… …………………………….
 4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 50 Kg (Sebelum Sakit : 55 Kg)
2) Tinggi Badan : 155cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( v ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( v ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
 
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (v) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (v) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (v) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( v ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea: ( v ) Normal ( ) Keruh/ berkabut

( ) Terdapat Perdarahan
 6) Sklera : ( ) Ikterik ( v ) Anikterik
7) Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( v ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : …Tidak ada………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( v ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : Baik
c. Sistem Pendengaran :
14) Daun telinga : ( v ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
15) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : Kuning, cair.
3) Kondisi telinga tengah: ( v ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 4) Cairan dari telinga : ( v ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( v )Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( v )Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( v ) Normal ( )Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (v) Tidak ( ) Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (v) Tidak
 
d. Sistem Wicara : ( v) Normal ( ) Tidak :……….
( ) Aphasia ( ) Aphonia ( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia
 e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih (v) Ada sumbatan; Sputum
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak (v) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (v) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi :.26 x / menit
5) Irama : (v) Teratur () Tidak teratur
6) Jenis pernafasan :……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : (v) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( v )Ya …..….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( ) Tidak ( v )Ya ......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( v ) Encer
11) Terdapat darah: ( ) Ya (v) Tidak
12) Palpasi dada : Dada Simetris
13) Perkusi dada : Hipersonor
14) Suara nafas : ( v) Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : (v) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( v) Ya Nassal Kanul
 f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 109x/ menit : Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( v ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 118/87 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( v ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( v ) Tidak
d) Temperatur kulit ( v ) Hangat ( ) Dingin suhu : 37 °C
e) Warna kulit : ( v ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : …2… detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( v ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis( ) Anasarka
 2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( v ) Ya
2) Perdarahan : ( v ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
 h. Sistem Syaraf Pusat
1) Keluhan sakit kepala :……Tidak……..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( v ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Soporokoma ( ) Koma
Glasgow coma scale (GCS) E : 4 M:5 V:6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( v ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( )
Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( v ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( v ) Ya ………………..
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( v ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( v ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( v ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( v ) Tidak
5) Salifa : ( v ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( v ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……-………….X/ hari
d) Jumlah :……-…………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( v ) Tidak
8) Skala Nyeri : -………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ……8……..x / menit.
11) Diare : ( v ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : ……-…….. Frekuensi : …-……..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( v ) Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( v ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( v) Tidak ( ) Ya, Lokasi…………… Kondisi Luka………………
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……400…ml; Output……112….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( v ) Inkontinensia ( ) Anuria
BAK : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning pekat
( )Coklat/seperti air the ( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( v ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( v ) Tidak
Skala nyeri : ……………
 l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( v ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( v ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( v ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…Tidak ada………..
( ) Insisi operasi, Lokasi ………Tidak ada………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi…Tidak ada……….

Kelainan Kulit : ( v ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………

Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :…Baik, tidak ada pembengkakan…………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( v ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( v ) Ya ( ) Tidak, …….
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot :( ) Baik ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni
Kekuatan otot :
…. ….

…. ….
Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah Laboratorium, Radiologi, Endoskopi dll
Penatalaksanaan (Terapi / pengobatan termasuk diet )
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

 01

02 02

Find the
03

04

Path 05

Help the animals find their way and draw a path

while adding the numbers 06

Let's Get Started