MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN. S DENGAN

STROKE HEMORAGIC DI RUANG HCU RS BUNDA MARGONDA DEPOK

Di Susun Oleh

Kelompok 7 :

Andi Nur Indah (144012458)

Anita Agustina (144012459)

Arba Intan (144012460)

Dede Rahmawati ()

Dini Dwi Septiani (144012413)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA
2022
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’al atas limpahan rahmat dan

hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Makalah Asuhan

Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Tn. S Dengan Stroke Hemoragic Di Ruang Hcu Rs

Bunda Margonda Depok” ini dengan sebaik-baiknya.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak akan terselesaikan tanpa

adanya bimbingan dari pihak yang bersangkutan. Penulis mengucapkan terima kasih kepada

Ns.Agustini Liviana D R, S. Kep., M. Kep., selaku dosen pembimbing pkk keperawatan gawat

darurat Politeknik Karya Husada yang telah memberikan bimbingan kepada penulis selama

proses penyusunan makalah ini sehingga penelitian kasus ini dapat terselesaikan.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari

sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi

penyempurnaan makalah dan semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan

bagi pembaca bagi umumnya, Aamin.

Depok, 17 Februari 2022

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ii

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................2

1.3 Tujuan Penulisan................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Gawat Darurat .................................................................................3

2.2 Filosofi Gawat Darurat ......................................................................................4

2.3 Prinsip Gawat Darurat .......................................................................................5

2.4 Ruang Lingkup Gawat Darurat .........................................................................5

2.5 Peran Fungsi Dan Uraian Tugas Perawat Dalam Pelayanan Gawat Darurat ....6

2.6 Proses Gawat Darurat Dari Pengkajian Sampai Evaluasi..................................8

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan......................................................................................................18
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Secara global stroke merupakan penyakit urutan kedua yang dapat meyebabkan kematian serta
kecacatan serius. Penyakit stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak
mengalami gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak tidak
terpenuhi dengan baik (Arum, 2015). World Health Organization (WHO) menyatakan stroke
atau Cerebrovascular disease adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal atau global karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih (Arifianto, Sarosa &
Setyawati,2014).

World Health Organization (WHO 2016) melaporkan bahwa penyakit kardiovaskuler merupakan
penyebab utama kematian di dunia, pada tahun 2012 terjadi 6,7 juta kematian akibat stroke.
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia, prevalensi stroke di Indonesia mencapai
angka 8,3 per 1.000 penduduk (Haryanto, Setyawan & Kusuma, 2014). Berdasarkan data 10
besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun 2013, prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di
Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi
Jawa Tengah sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan hampir sama
(Kemenkes, 2013). Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan bahwa di
Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke Stroke merupakan penyebab
utama kematian pada semua umur, dengan proporsi 5,4%. Setiap 7 orang yang meninggal di
Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. Sumatera Barat dalam prevelansi penyakit stroke
menempati urutan ke 6 (enam) dari 33 provinsi setelah provinsi Nangroe Aceh Darussalam,
Kepulauan Riau, Gorontalo, DKI Jakarta, NTB, dengan presentase 10,6% (BPS, 2011).

Gejala stroke yang muncul dapat bersifat fisik, psikologis, atau perilaku. Gejala fisik paling khas
adalah kelemahan anggota gerak sampai kelumpuhan, hilangnya sensasi di wajah, bibir tidak
simetris, kesulitan berbicara atau pelo (afasia), kesulitan menelan, penurunan kesadaran, nyeri
kepala (vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di satu sisi atau
dapat terjadi kebutaan (Feigin, 2014).Salah satu penyebab atau memperparah stroke antara lain
hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), kolesterol, arteriosklerosis (pengerasan pembuluh
darah), gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam keluarga (factor keturunan) dan migren
(sakit kepala sebelah). Pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis. Sedangkan pada
perilaku di sebabkan oleh gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat seperti kebiasaan
merokok, menkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol gemar mengkonsumsi makanan cepat
saji. Faktor perilaku lainnya adalah kurangnya aktifitas gerak/olahraga dan obesitas. Salah satu
pemicunya juga adalah suasana hati yang tidak baik seperti sering marah tanpa alasan yang jelas
(Soeharto,2015).

Penanganan stroke harus dilakukan dengan cepat dan tepat karena jika semakin lama stroke tidak
segera ditangani maka tingkat keparahan stroke semakin tinggi, maka dari itu perlu dilakukan
pemeriksaan CT-Scan, EKG, foto toraks, pemeriksaan darah perifer lengkap, glukosa, APTT,
kimia darah dan analisa gas darah. Saturasi oksigen merupakan presentase oksigen yang telah
bergabung dengan molekul hemoblobin (Hb), oksigen bergabung dengan Hb dalam jumlah yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh, pada saat yang sama oksigen dilepas untuk memenuhi
kebutuhan jaringan. Tubuh manusia normal membutuhkan pasokan oksigen yang konstan untuk
berfungsi secara sehat, kadar oksigen rendah dalam darah dapat menyebabkan kondisi medis
yang serius dan mengancam jiwa Oksigen merupakan kebutuhan vital bagi setiap makhluk
hidup, agar dapat mengukur berapa banyak presentase oksigen yang terkandung dalam darah,
atau di dalam air yang diminum ataupun oksigen di udara yang dihirup desebut sebagai sarurasi
oksigen (Hermawati, 2017).

Posisi elevasi kepala merupakan tindakan keperawatan konvesional, pemberian posisi elevasi 30
derajat salah satu bentuk intervensi keperawatan dalam yang rutin dilakukan pada pasien post op
craniotomy. Teori yang mendasari elevasi kepala ini adalah peninggian anggota tubuh di atas
jantung dengan vertebralis axis, akan menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) teretribusi dari
kranial ke ruang subarachnoid spinal dan memfasilitasi venus

retun serebral (Sunardi dkk, 2011).Peran perawat yang paling utama di ruang HCU bangsal
syaraf menurut Junaidi (2011) diantaranya memastikan kepatenan ABC (Airway, Breathing,
Circulation), serta memantau tekanan darah tiap jam dan bagi pasien yang mengalami
penumpukan saliva dilakukan suction serta perubahan posisi miring setiap 2-4 jam sekali.
Setelah dilakukan observasi di ruangan HCU bangsal syaraf, tekanan darah pasien hanya
dipantau per jam kerja dengan menggunakan monitor, saturasi dan terpasang oksigen. Selain itu,
pada saat pemberian obat dan perubahan posisi, perawat selalu berkomunikasi dengan keluarga
sehingga keluarga mendapatkan informasi / edukasi atas Tindakan yang dilakukan perawat ke
pasien.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep dasar pada klien dengan penyakit stroke hemoragik ?
2. Bagaimana hasil pengkajian klien dengan penyakit stroke hemoragik ?
3. Bagaimana rumusan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan penyakit
stroke hemoragik ?
4. Bagaimana intervensi asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit stroke
hemoragik ?
5. Bagaimana tindakan keperawatan yang akan diberikan kepada klien dengan penyakit
stroke hemoragik ?
6. Bagaimana evaluasi keperawatan yang diberikan kepada klien dengan penyakit stroke
hemoragik

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan dari makalah ini bertujuan untuk melakukan Asuhan Keperawatan pada
Tn.S dengan Stroke Hemoragik di Ruang HCU RSU Bunda Margonda Tahun 2022.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar pada klien dengan penyakit Stroke
Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda
b. Mahasiswa mampu mendeskripsikan hasil pengkajian klien dengan penyakit Stroke
Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda
c. Mahasiswa mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan yang muncul pada
klien dengan penyakit Stroke Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda
d. Mahasiswa mampu mendeskripsikan intervensi asuhan keperawatan pada klien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda
e. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan yang akan diberikan kepada klien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda
f. Mahasiswa mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan yang diberikan kepada klien
dengan penyakit Stroke Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda
g. Mampu melakukan pendokumentasian dari tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada klien dengan Stroke Hemoragik di Ruangan HCU RSU Bunda Margonda.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah tidak berfungsinya neurologis fokal yangmendadak dan di
karenakan adanya perdarahan primer yang terjadi secaraspontan, disebabkan karena
pecahnya pembuluh darah di otak (Purwanto, 2016).
Stroke hemoragik adalah stroke yang dikarenakan bocor atau pecahnyapembuluh
darah di otak. Ada beberapa kondisi penyebab pembuluh darah di otakpecah dan
mengalami perdarahan antara lain Hipertensi, aneurisma, pengencerdarah (Haryono
Rudi, 2019).

2. Etiologi Stroke Hemoragik

Menurut Haryono Rudi (2019) Stroke hemoragik dikarenakan adanyakebocoran atau
pecahnya bembuluh darah di otak. Ada beberapa kondisipenyebab pembuluh darah di
otak pecah dan mengalami perdarahan:
a. Hipertensi/ tekanan darah yang terlalu tinggi dan tidak terkontrol.
b. Aneurisma/ dinding pembuluh darah yang melemah.
c. Pengencer darah/ Overtreatmen dengan antikoagulan.

3. Faktor Resiko Stroke

Menurut Haryono Rudi (2019) ada banyak faktor yang bisa
meningkatkanrisikostroke. Beberapa faktor tersebut meliputi :
a. Faktor risiko gaya hidup : Obesitas, mengkosumsi alkohol, menggunakan
obat terlarang seperti metamfetamin dan kokain, kurang olahraga atau tidak
aktif fisik dan merokok.
b. Faktor risiko medis : Hipertensi, Diabetes, penyakit kardiovaskular, dan
kolestrol tinggi.
c. Faktor lain yang berisiko stroke : Usia, Ras, jenis kelamin, dan Hormon.

4. Klasifikasi Sroke Hemoragik

Stroke Hemoragik yaitu tidak berfungsi secara normal neurologis fokalyang
mendadak dan di karenakan adanya perdarahan primer yang terjadi secaraspontan,
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah arteri di. Terdapat duaperdarahan pada
otak (Purwanto, 2016) yaitu :
a. Perdarahan Intraserebral
Terjadi karena pecahnya pembuluh darah yang disebabkan terutama
karenatekanan darah tinggi yang mengakibatkan darah menyebar dan masuk
 kedalam sel otak, yang akan membentuk massa sehingga menekan jaringanotak
dan mengakibatkan terjadinya edema pada otak.
b. Perdarahan Subaraknoid
Perdarahan Subarakhnoid adalah masuknya darah ke ruang subarachnoidbaik dari
tempat lain (sekunder) maupun dari ruang subarakhnoid sendiri(primer).

5. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

Gejala Stroke Hemoragik muncul tiba-tiba tanpa peringatan, dan seringselama
aktivitas, sering muncul, menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebihburuk dari
waktu ke waktu. Gejala Stroke hemoragik (Manjoer dalam Tembaru,2018):
a. Intraserebral hemoragik :Nyeri kepala yang hebat, sering terjadi padasiang hari,
timbul mendadak setelah melakukan aktivitas dan emosi, padaawal permulaan
serangan sering terjadi mual dan muntah, pusing,hemiparesis,
kesadaranmenurun dan cepat terjadi koma (sekitar 65% 11terjadi kurang dari ½
jam, 23% terjadi antara ½ s.d 2 jam, bisa sampai 19hari).
b. Subarakhnoid hemoragik : Nyeri kepala hebat dan akut, Kesadaranterganggu
dan bervariasi, terjadi gejala atau tanda rangsangan meningeal,akan terjadi
edema pada papil jika terdapat perdarahan subhialoid karenaanuerisma yang
terdapat di arteri karotis interna atau arteri komunikansanterior pecah. Gejala
neurologis tergantung pada seberapa parahnyakerusakan pembuluh darah dan
lokasinya.
Manifestasi stroke bisa terjadi :
1.) Perubahan status mental secara mendadak.
2.) Gangguan sensibilitas pada anggota badan.
3.) Afasia.
4.) Kelumpuhan anggota badan dan wajah.
5.) Nyeri kepala, mual dan muntah.

6. Patofisiologi Stroke Hemoragik

Menurut Perdana (2017) adalah,Perdarahan IntraserebralPecahnya pembuluh darah
otak terutama karena hipertensi mengakibatkandarah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa atau hematom yangmenekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak. PeningkatanTransient Iskemic Attack (TIA) yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkankematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan Intraserebral seringdijumpai di daerah pituitary glad, thalamus, sub
kartikal,lobus parietal, nucleus kaudatus, pons, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahanstruktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau
nekrosis fibrinoid.Perdarahan SubarakhnoidPecahnya pembuluh darah karena
aneurisma atau AVM (ArteriovenousMalformati). Aneurisma paling sering di dapat
 pada percabangan pembuluh darahbesar di sirkulasi willis. AVM (Arteriovenous
Malformatio) dapat dijumpai padajaringan otak di permukaan pia meter dan ventrikel
otak, ataupun di dalamventrikel otak dan ruang subarachnoid. Pecahnya arteri dan
keluarnya darah keruang subarachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK
yang mendadak,meredanya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat.
Sering puladijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainnya.Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid
padaretina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarachnoid dapat
mengakibatkanvasopasme pembuluh darah serebral. Vasopasme ini seringkali terjadi
3-5 harisetelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapatmenghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasopasme diduga karena
interaksiantara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam
cairanserebrospinalis dengan pembuluh darah arteri di ruang subarachnoid. Ini
dapatmengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupunfokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak
dapatberfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yangdihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otaktidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak
walausebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolismeotak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma.Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh,sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan
terjadi gejaladisfungsi serebral. Pada saat otak hipoksi, tubuh berusaha memenuhi O2
melaluiproses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah
otak.

7. Pathway Stroke Hemoragik

 Faktor Risiko
Stroke Hemoragic

Hipertensi Aneurisma

Darah masuk ke Adanya titik lemah

jaringan otak arteri

Rubtur anerisma
Hematom serebral

Gangguan perfusi Oedema Perdarahan Penurunan suplai darah

thalamus Oedema ke otak

Depresi pusat Hersniasi otak Pecahnya anerisma Perfusi jaringan

pencernaan serebral tidak adekuat

Respon GI Depresi pusat TIK Iskemik jaringan otak

pernapasan

Mual, muntah Perubahan pola napas Pembuluh darah Ketidakefektifan

serebral perfusi jaringan
serebral
Ketidakseimbangan Ketidakefektifan pola Disfungsi otak
nutrisi kurang dari napas
kebutuhan tubuh
Nyeri kepala Penurunan kesadaran

Risiko aspirasi Risiko jatuh

Perdana (2017)
8. Komplikasi Stroke Hemoragik
Komplikasi yang dapat terjadi menurut Haryono Rudi (2019) antara lain :
 a. Kelumpuhan atau hilangnya gerakan otot
Pada penderita stroke bisa mengalami lumpuh, biasa terjadi di sebagiantubuh
seperti wajah atau bagian tubuh lain.
b. Gangguan dalam proses berfikir dan mengingat
Penderita stroke banyak yang megalami gangguan dalam mengingat.Selain itu
juga penderita stroke kesulitan untuk berfikir
c. Kesulitan berbicara dan menelan
Pada penderita stroke bisa mengalami kesulitan menelan maupun berbicarakarena
stroke akan mempengaruhi otot-otot pada tenggorokan dan mulut.
d. Dekubitus, gangguan respirasi, hipertensi

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan untuk menegakkandiagnose
strokeadalah (Purwanto, 2016):
a. CT Scan
Pemeriksaan ini memperlihatkan letak edema secara spesifik, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinyasecara
pasti. Hasil pemeriksaan umumnya akan di dapatkan hiperdensfokal, terkadang
masuk ke ventrikel, atau bisa menyebar pada permukaanotak.
b. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) untuk menentukan besar/luas dan
posisi terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yangmengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
c. Angiografi Serebri
Pada pemeriksaan angiografi serebri terdapat perdarahan arteriovena
atauadanya ruptur untuk menemukan penyebab stroke.
d. USG Doppler
Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasikan adanya penyakit arteriovenal
(masalah sistem karotis). Adanya hambatan aliran atau gumpalan
padapembuluh darah.
e. EEG
Pemeriksaan ini untuk mengetahui masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang mengalami infark sehingga impuls listrik dalam jaringanotak
menurun.

10. Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan kimia darah pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia,gula darah
dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudianberangsur – angsur turun
kembali.

11. Penatalaksanaan Medis

Perawatan pada pasien stroke hemoragik menurut Haryono Rudi (2019)berfokus pada
meminimalisir tekanan di otak dan pengelolaanpendarahan.Beberapa tindakan
perawatan meliputi:
a. Tindakan DaruratPasien yang mengkonsumsi obat anti-platelet
(plavix,clopidogrel) atauwarferin (coumadin, jantoven) yang bertujuan untuk
mencegah pembekuandarah sebaiknya melakukan transfusi prodak darah atau
obat untuk melawanefek pengencer darah. Selan itu, penderita stroke diberikan
obat untuk
menurunkan tekanan darah, menurunkan tekanan di otak (tekananintrakranial),
dan mencegah vasospasme atau kejang. Sesudah perdarahan diotak berhenti,
perawatan medis diperlukan untuk membantu tubuhmenyerap darah. Dokter
akan melakukan operasi bila area perdarahan besar,ini diperlukan agar tekanan
darah di otak berkurang dan memungkinkan bisahilang.
b. Operasi Perbaikan Pembuluh DarahPembedahan dilakukan untuk perbaikan
kelainan pembuluh darah yangberkaitan dengan terjadinya stroke hemoragik.
a.) Surgical ClippingProsedur untuk menutup aneurisma, Untuk mengakses
aneurismapenyebab stroke dokter bedah akan menghilangkan suatu bagian
daritengkorak. Selanjutnya, aliran darah yang masuk akan di hentikan
dengan menaruh kliptogram kecil di lereh
b.) .Coiling (embolisasiendovaskular)Arteri akan di masuki kateter di pangkal
pada menuju ke otak denganmenggunakan X-ray. Aneurisma akan
dimasuki kumparan kawat(koil) yang kecil dan tipis (aneurysm coiling).
Aneurisma yangmembuat darah menggumpal dan menghalangi aliran darah
akan dimasuki koil tersebut

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian
Menurut Judha, (2011) Pengkajian merupakan tahapan awal dan landasan proses
keperawatanuntuk mengetahui masalah yang di alami klien,supaya dapat memberi
tindakankeperawatan yang sesuai.
Menurut Purwanto, (2016)Tahapan pengkajian meliputi:
1) Identitas klien/umum
Meliputi nama, Umur (masalah disfungsi neurologis sering terjadi pada
usiatua atau di atas 55 thn), jenis kelamin (penderita laki-laki lebih
banyakterserang stroke dibandingkan perempuan dengan profil usia <45
tahunsebesar 11,8%, usia 45-64 tahun sebesar 54,2%, dan usia > 65 tahun
sebesar33,5%), pendidikan, suku bangsa
2) Keluhan Utama
Pada penderita stroke hemoragik dengan masalah keperawatan risiko
aspirasi biasanya terjadi gangguan menelan atau penurunan kesadaran.
3) Data Riwayat Kesehatan
a.) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke terjadi secara mendadak, bisa terjadi saat klien
sedangistirahat maupun melakukan aktivitas. Biasanya mengalami
nyerikepala, bicara pelo, mual, muntah, bisa terjadi kejang
sampaimengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak
sebelahbadan, gangguan menelan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b.) Riwayat penyakit dahulu
Kemungkinan adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung,Riwayatstroke
sebelumnya, riwayat trauma kepala, diabetes melitus, anemia,kontrasepsi
oral yang cukup lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,vasodilator,
aspirin, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c.) Riwayat penyakit keluarga
Sebagian besar ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit
hipertensi,penyakit jantung, cacat pada bentuk pembuluh darah (faktor
geneticpaling berpengaruh), diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke
darigenerasi terdahulu.

Adapun proses pengkajian gawat darurat yaitu pengkajian primer(primary

assessment). Primary assessment dengan Data objektif:
1) Airway
Adanya perubahan polanapas (apnea yang diselingi
olehhiperventilasi).Napas berbunyi stridor,ronchi, mengi
positif(kemungkinan karena aspirasi).
2) Breathing
Dilakukan auskultasi dada terdengar stridor atau ronchi ataumengi,
pernapasan diatas dua puluh empat kali per menit.
3) Circulation
 Adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahanfrekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan
bradikardidisritmia).
4) Disability . Adanya lemah atau letargi, lelah, kaku,
hilangkeseimbangan, perubahan kasadaran bisa sampai koma
4) Riwayat Psikososial dan spiritual
Peran pasien dalam keluarga, interaksi sosial terganggu, emosionalmeningkat,
cemas yang berlebihan, dan kebiasaan klien dalam beribadahsehari-hari
5) Aktivitas Sehari-hari
a.) Nutrisi
Makanan klien apakan sering berlemak, makan yang sering di
konsumsi,frekuensi makan, dan nafsu makan klien. Biasanya adanya
gejala nafsumakan turun.
b.) Minum
Apakah klien memiliki ketergantungan pada obat, minuman
yangberakohol, narkoba.
c.) Eliminasi
Biasanya terdapat konstipasi pada pasien stroke hemoragik karenaterdapat
gangguan dalam mobilisasi, apakah mengalami kesulitan BAK,bau, warna,
frekuensi urine. Pada pasien stroke dapat terjadiinkontinensia urine
disebabkan karena konfusi, karena kerusakan kontrolmotorik dan postural
maka tidak bisa mengendalikan kandung kemih,tidak
mampumengkomunikasikan kebutuhan
6) Pemeriksaan Fisik
a.) Kepala
Apakah pasien mengalami adanya riwayat oprasi atau hematoma,pernah
mengalami cidera kepala.
b.) Mata
Adanya kekaburan pada penglihatan akibat gangguan N-II (nervus
optikus), gangguan memutar bola mata (N-IV), gangguan mengangkat
bola mata (N-III), dan gangguan menggerakkan bola mata kalateral (N-
VI).
c.) Hidung
Gangguan pada penciuman karena adanya gangguan pada N-I(olfaktorius)
d.) Mulut
Terdapat gangguan menalan dan pengecapan karena kerusanan nervus
vagus.
e.) Dada
1. Inspeksi : Bentuk simetris
2. Palpasi : Tidak ada benjolan dan massa
3. Perkusi : Adanya nyeri atau tidak
 4. Auskultasi : Suara jantung, adanya ronki, nafas cepat dandalam
f.) Abdomen
1. Inspeksi : Tidak ada acites/pembesaran, bentuk simetris
2. Auskultasi : Bising usus lemah ( N: 5-30x/menit)
3. Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, nyeri perut tidak ada
g.) Ekstremitas
Pasien stroke hemoragik dapat ditemukan hemiparase atau hemiplegi
paralisa, terdapat kelemahan otot dan perlu di pengukuran kekuatan
otot(N:5).
Nilai pengukuran otot :
1. Nilai 0 : Tidak ada kontraksi sama sekali.
2. Nilai 1 : Dapat kontraksi tetapi tidak terjadi pergerakan pada sendi.
3. Nilai 2 : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa menahan
grafitasi.
4. Nilai 3 : Jika dapat menahan grafitasi tetapi tidak bisa menahan
tekanan dari pemeriksaan.
5. Nilai 4 : Dapat menahan pemeriksaan tetapi kekuatannya
lemah/kurang.
6. Nilai 5 : Dapat menahan/melawan tekanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh
h.) Menurut Judha (2011) :
1) Pemeriksan nervus cranialisPada umumnya akan terjadi gangguan
pada nervus VII (cranialis)dan XII central
2) Pemeriksaan motorik Umumnya terjadi kelumpuhan atau kelemahan
pada sebagian sisitubuh
3) Pemeriksaan sensorikBisa terjadi hemihipestesi
4) Pemeriksaan reflekTerjadi kehilangan reflek fisiologis pada sisi yang
lumpuh. Reflekfisiologis akan muncul kembali setelah beberapa hari
yang akandidahului dengan reflek patologis.
5) Pemeriksaan tingkat kesadaran dan Glasgow Coma Scale (GCS)
Pengkajian tingkat kesadaran bisa di periksa dengan kualitatif dan
kuantitatif. Secara kualitatif yaitu bisa di dapatkan :
a) Kesadaran penuh/composmentis yaitu kesadaran normal
b) Apatis merupakan tingkat kesadaran yang malas berinteraksi atau
cuek.
c) Delirium yaitu pasien bingung, disorientasi (tempat,waktu dan
orang), berteriak-teriak, gelisah.
d) Samnolen merupakan penurunan kesadaran, ngantuk berat dan
bangun ketika di rangsang nyeri.
e) Stupor yaitu pasien dapat memberi respon nyeri tetapi pasien
seperti tertidur nyenyak.
 f) Coma yaitu pasien tidak bisa dibangunkan dan tidak bisa memberi
respon nyeri Pada pasien stroke yang akut biasanya mengalami
samnolen/stupor bahkan bisa sampai coma

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yaitu penilaian klinis tentang respons klienmengenai
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang sedang dialaminyasecara potensial
maupun aktual. Diagnosa keperawatan digunakan untukmengidentifikasi respon
pasien, keluarga maupun komunitas mengenai situasiyang berkaitan dengan
kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018).
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai responseseorang
terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan, atau rentang responindividu,
keluarga, kelompok, maupun komunitas (Herdman, 2015).Langkah-langkah
menentukan diagnosa keperawatan menurut Tim Pokja SDKIDPP PPNI (2018)
sebagai berikut:
1) Analisa Data
Merupakan pengembangan dalam kemampuan berpikir rasional sesuai
dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Analisis data keperawatan
terdapat beberapa tahapan meliputi :
a.) Bandingkan data dengan nilai normal
Data yang diperoleh melalui pengkajian dibandingkan dengan nilai
normal, setelah itu di identifikasi tanda dan gejala yang signifikan.
b.) Penggelompokan data
Mengelompokkan data-data klien yang signifikan atau keadaantertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan ataukeperawatan
berdasarkan kriteria permasalahannya. Mengelompokkandata dilakuian
secara deduktif atau induktif. Induktif yaitu memilahdata menjadi pola,
sedangkan deduktif menggunakan kategori
polaselanjutnyamenggelompokkan data sesuai dengan kategori.
2) Identifikasi Masalah
Perawat dan klien mengidentifikasi masalah yang aktual, resiko, dan
promosi kesehatn. Hal ini akan merujuk pada diagnosis keperawatan.
3) Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan diagnosis disesuikan dengan jenis diagnosa keperawatan.
Adadua cara merumuskan diagnosis, yaitu :
a.) Penulisan Tiga Bagian (Three Part)
Terdiri dari masalah, penyebab, tanja/gejala, dan metode inidigunakan pada
diagnosis aktual (Masalah berhubungan denganPenyebab dibuktikan dengan
Tanda/Gejala).
 b.) Penulisan Dua Bagian (Two Part)
Metode ini digunakan pada diagnosis resiko dan promosi kesehatan
(Masalah dibuktikan dengan Faktor Resiko atau Tanda/Gejala).
Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke Hemorgik adalah:
1.) Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan keabnormalan
masaprotrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2.) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya bernafas
3.) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
4.) Defisit perawatan diri : mandi, makan, berpakaian, toileting, berhias
berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
5.) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
gangguanneuromuskuler
6.) Risiko aspirasi berhubungan dengan Penurunan kesadaran
Diagnosa yang di ambil dalam masalah ini adalah risiko aspirasi. Risiko
aspirasi merupakan beresiko masuknya sekresi orofaring, benda cair atau padat,dan
sekresi gastrointestinal ke saluran trakeobronkial dikarenakan disfungsiprotektif
saluran pernapasan. Penyebab terjadinya risiko aspirasi antara lainpenurunan
tingkat kesadaran, penurunan reflek muntah dan/batuk, disfagia,gangguan menelan
(Tim Pokja SDKI DPPPPNI, 2018).
3. Perencanaan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa dilanjutkan dengan perencanaan danaktivitas
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan serta mencegah masalah
keperawatan pasien. Intervensi keperawatan yaitu segala perawatan yang di
lakukan oleh perawat yang berdasarkan pengetahuan dan penilaian klinis
bertujuan untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018).Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara
penetapankebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian
rencana asuhankeperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara
tepat mengenairencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannyaberdasarkan diagnosa keperawatannya dalam memenuhi kebutuhan
klien (Judha,2011).

4. Implementasi Keperawatan
Tahap ini dilakukan tindakan dari perencanaan keperawatan yang telahditetapkan
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien dengan optimal.Pelaksanaan yaitu
perwujutan dan pengelolaan dari rencana keperawatan yangtelah dibuat pada tahap
sebelumnya (Judha, 2011). Fokus implementasikeperawatan pada masalah risiko
aspiras yaitu pencegahan aspirasi meliputimengkaji tingkat kesadaran pasien,
mengkaji reflek menelan, mempertahankankepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift, memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dan pemberian
 makanan, jika residu lambung cukup banyakmaka menghindari memberi makan
melalui enteral, mengajarkan strategimenelan/mengunyah (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yaitu langkah terakhir dalam proses keperawatan.Evaluasi adalah kegiatan yang
dilakukan dengan sengaja dan terus-menerus yang melibatkanperawat, klien, dan timkes
lainnya.Hal ini memerlukan pengetahuan tentangpatofisiologi, kesehatan, dan strategi evaluasi.
Tujuan evaluasi sendiri yaitu untukmenilai apakah tercapai atau tidak tujuan dari rencana
keperawatan yang sudahdilakukan dan untuk pengkajian ulang (Padila, 2015).
Perumusan evaluasi asuhan keperawatan meliputi 4 komponen yangdikenal dengan istilah
SOAP. Data subjektif (S) data berupa perkembangan klien, keluhan klien, keluhan yang masih
dirasakan klien setelah tindakan keperawatan bisa berkurang, hilang atau masih seperti
sebelumnya. Objektif (O) adalah data hasil pengukuran atau pemeriksaan yang bisa diamati dan
diukur perawat. Assesment (A) yaitu Interpretasi atau kesimpulan dari data subjektif dab
objektifuntuk menilai tujuan yang ditetapkan apakah tercapai dan masalah dapat teratasiatau
tidak. Planing (P) merupakan perencanaan tindakan. Menentukanperencanaan selanjutnya
berdasarkan analisis, apakah perlu dilakukan tindakanyang sama, atau di ubah sesuai dengan
kebutuhan klien. Evaluasi ini disebutevaluasi proses (Sri Wahyuni, 2016)