MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN GERONTIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik
Dosen Pengampu : Dra.Indrawati,S.Kep,Ns,M.Psi

Nama Kelompok :

 Dahlia Fronika Batubara (P07520220011)

 David (P07520220012)
 Debora Agustina pasaribu (P07520220013)
 Delpina Panjaitan (P07520220014)
 Deni Wati Siringo-ringo (P07520220015)
 Dian Linawati Simatupang (P07520220016)
 Esri Yohana Tambunan (P07520220017)
 Estika Tarigan(P07520220018)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-IV KEPERAWATAN
TAHUN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat
menyelesaikan tugas makalah yang berjudul "Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Gangguan
Stroke" sehingga makalah ini dapat tersusun hingga selesai. Makalah disusun untuk memenuhi tugas
Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Selain itu, makalah ini bertujuan menambah wawasan bagi para pembaca dan juga bagi saya
sendiri.Saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu Dosen Dra.Indrawati, S.Kep,Ns,M.Psi selaku
Dosen pembimbing Mata Kuliah Gerontik. Ucapan terima kasih juga disampaikan kepada semua
pihak yang telah membantu diselesaikannya makalah ini.

Saya menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, saran dan kritik yang
membangun diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Medan, 05 April 2022

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan pasti akan terjadi pada
semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu penyakit melainkan proses berangsur-angsur
dan berakibat pada perubahan biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nugroho, 2015).
Upaya pemerintah dalam pembangunan nasional berdampak pada tingginya angka harapan
hidup penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut usia meningkat (Suardiman,
2011). Peningkatan jumlah lansia menimbulkan masalah dalam berbagai aspek. Salah satunya
adalah aspek kesehatan. Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh
sehingga lansia lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi
(Darmojo dan Martono, 2010). Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah
stroke (Riset Kesehatan Dasar, 2013).
Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45 tahun ke atas. Stroke
terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada kematian serta kecacatan yang pemanen
pada anggota gerak (Lumbantobing, 2010). Stroke memiliki tingkat mortalitas yang tinggi
sebagai penyakit terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di dunia setelah penyakit
jantung dan kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian stroke pertama kali adalah
18% hingga 37% dan 62% untuk kejadian stroke berulang. Data Internasional Classification
of Disease yang diambil dari National Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun
2011 menunjukkan rata-rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per 1000
penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per 1000
penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi
Utara (10,8 per 1000 penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000 penduduk), Bangka
Belitung dan DKI Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk). Prevalensi stroke
berdasarkan terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan
(17,9 per 1000 penduduk), DI Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk), Sulawesi Tengah (16,6
per 1000 penduduk), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per 1000 penduduk. Kasus stroke di
provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 12,3 per seribu penduduk.
Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan atau kelumpuhan pada
ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan menyebabkan
munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko jatuh. Selain itu lansia
juga akan mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau sub kortikal yang dapat
mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia post stroke. Kesepian juga
dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan social karena merasa ditinggalkan
oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri. Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di
sekitarnya.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan Stoke Pada Tn.D dengan Masalah Keperawatan Nyeri
Akut?

Tujuan Penulisan
Adapun tujuan yang diharapkan dalam pembuatan Makalah Laporan ini adalah sebagai
berikut:
Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran umum tentang asuhan Keperawatan pada pasien dengan
masalah utama Stoke
Tujuan Khusus
Dapat membuat pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga dengan masalah Stroke
Dapat menegakkan diagnosa keperawatan pada Asuhan Keperawatan keluarga dengan
masalah Stroke
Dapat membuat rencana keperawatan pada Asuhan Keperawatan keluarga dengan masalah
Stroke
Dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada Asuhan Keperawatan keluarga dengan
masalah Stroke
Dapat melakukan evaluasi pada Asuhan Keperawatan keluarga dengan masalah Stroke
Dapat mendokumentasikan proses keperawatan pada Asuhan Keperawatan keluarga dengan
masalah Stroke
 II
TINJAUAN TEORITIS

KONSEP DASAR
DEFENISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke atau cedera
cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik. Stroke non
hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa
deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik
(Arif Mansjoer, 2009). Sedangkan stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya
iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
ETIOLOGI
Etiologi stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu iskemik dan hemoragik. Pada
stroke iskemik, etiologi stroke dapat berupa plak arterosklerotik dan emboli yang berasal dari
jantung atau bukan dari jantung. Pada stroke hemoragik, stroke dapat terjadi disebabkan oleh
pecahnya aneurisma, adanya malformasi arterio-venosa, serta adanya trauma pada kepala.
Stroke Iskemik
Stroke iskemik disebabkan oleh aliran darah yang terhenti yang dapat disebabkan oleh
emboli, thrombosis, atau hipoperfusi. Stroke iskemik dibagi berdasarkan penyebab, yaitu
stroke arterotrombotik, stroke emboli, dan stroke lakunar.
Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik dapat disebabkan oleh aneurisma, hipertensi, amiloidosis, koagulopati,
penggunaan terapi antikoagulan, dan malformasi arterio-venosa. Salah satu penyebab paling
sering pada stroke hemoragik adalah rupturnya aneurisma intrakranial.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi stroke melibatkan gangguan fungsi otak yang berkembang cepat. Stroke dapat
disebabkan oleh proses iskemia ataupun perdarahan otak.
Stroke Non Hemoragik
Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan cerebral blood flow (CBF) yang
menyebabkan suplai oksigen ke otak berkurang. Jaringan serebrovaskular yang terjadi pada
keadaan iskemia terdiri dari dua lapisan, yaitu:
Lapisan luar yang mengalami iskemia yang lebih ringan atau disebut dengan jaringan
penumbra, yang dapat diselamatkan dengan intervensi segera
Lapisan dalam yang mengakami iskemia berat yang telah mengalami nekrosis
Pada lapisan dalam yang mengalami nekrosis, nilai CBF sekitar 10-12 ml/100 gram/menit,
sedangkan lapisan iskemik yang dikelilingi oleh penumbra memiliki CBF sekitar 18-20
ml/100 gram/menit dan berisiko menjadi nekrosis dalam waktu beberapa jam. Jaringan
penumbra memiliki CBF sekitar 60 ml/100 gram/menit.
Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi karena ruptur pembuluh darah yang menyebabkan terkumpulnya
darah di rongga intrakranial. Stroke hemoragik dapat dibagi menjadi perdarahan intraserebral
dan perdarahan subarachnoid
MANIFESTASI KLINIS
Penglihatan kabur karena kerusakan retina
Nyeri pada kepala
Mual dan muntah akibat meningkatnya tekanan intrakranial
Edema dependent
Adanya pembengkakan karena meningkatnya tekanan kapiler
(Pudiastuti R D, 2016).
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan stroke biasanya dimulai dengan penanganan akut dalam kondisi emergensi
dan dilanjutkan dengan rehabilitasi pasien jangka panjang. Selain itu, pemilihan jenis terapi
juga dilihat dari waktu masuk layanan kesehatan dan onset dari stroke. Stroke memiliki
jendela terapi 3-6 jam.
Beberapa hal yang harus dilakukan pada kasus stroke akut adalah:
Lakukan intubasi bila pasien tidak sadar atau Glasgow Coma Scale di bawah 8. Pastikan jalan
napas pasien aman jika intubasi tidak dapat dilakukan
Jika pasien mengalami hipoksia (saturasi oksigen di bawah 94%), berikan oksigen. Mulai dari
pemberian 2 liter per menit menggunakan nasal kanuldan tingkatkan hingga 4 liter per menit
sesuai kondisi pasien
Dapat dilakukan elevasi kepala 30 derajat, tetapi penelitian terbaru mempertanyakan posisi
kepala mana yang lebih baik, apakah elevasi kepala atau tidak

KLASIFIKASI STROKE
Stroke Non Hemoragik (Stroke Sumbatan), Stroke yang paling sering terjadi
Stroke Emboli : Bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam jantung atau pembuluh
arteri besar yang terangkut menuju otak
Stroke Trombotik : Bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam pembuluh arteri yang
mensuplai darah ke otak
Stroke Hemoragik (Stroke Berdarah)
Perdarahan Intraserebral : Pecahnya pembuluh darah dan darah masuk ke dalam jaringan
yang menyebabkan sel-sel otak mati sehingga berdampak pada kerja otak berhenti. Penyebab
tersering adalah Hipertensi
Perdarahan Subarachnoid : Pecahnya pembuluh darah yang berdekatan dengan permukaan
otak dan darah bocor di antara otak dan tulang tengkorak. Penyebabnya bisa berbeda-beda,
tetapi biasanya karena pecahnya aneurisma
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
1. CT scan
Diagnosis stroke dikonfirmasi dengan bantuan pencitraan otak. Pemindaian CT scan kepala
non-kontras merupakan pemeriksaan yang cepat dan aman. Pada fase akut, perdarahan
terlihat jelas sebagai area yang hiperdens (putih). Gambaran ini tetap dapat muncul selama
sekitar 72 jam dari serangan stroke. Pada hari ke-10, area perdarahan akan menjadi hipodens
(terlihat lebih gelap dari jaringan normal). Pada stroke iskemik, zona hipodens yang berbatas
tegas muncul. Namun selama beberapa jam pertama terutama pada 6 jam pertama, stroke
iskemik mungkin tidak akan tampak pada CT scan. Oleh sebab itu pada kasus yang dicurigai
stroke iskemik pada jam-jam awal kejadian sebaiknya dilakukan pemeriksaan MRI.
2. MRI scan
MRI scan adalah metode pencitraan otak pilihan pada stroke karena lebih sensitif dalam
mendeteksi iskemia dini dan memungkinkan untuk membedakan antara iskemia lama dan
baru.
3. Ultrasonografi dupleks karotis
Stenosis arteri karotis dapat menyebabkan stroke. Hal ini sering dicurigai ketika pasien
datang dengan gejala yang menunjukkan oklusi arteri serebral tengah atau anterior. Cara
paling umum untuk mendiagnosis stenosis karotis adalah menggunakan ultrasonografi
dupleks karotid, yang merupakan prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik dan non-
invasif. Angiografi resonansi magnetik dan angiografi CT juga dapat digunakan dalam
skrining dan penilaian stenosis karotis.
4. Pemeriksaan tambahan
Selain pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, elektrokardiogram (EKG), urea dan
elektrolit, glukosa darah, kolesterol, hitung darah lengkap, tingkat sedimentasi eritrosit,
fungsi tiroid dan penanda inflamasi, dan lainnya disesuaikan kondisi spesifik setiap pasien.

2.1.8 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1.9 PENGKAJIAN
1.Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2.Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi
3.Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukanaktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar,disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala,kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obatadiktif, kegemukan.
5.Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
a.Aktivitas/istirahat:Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis,hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b.Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensiarterial.
C.Integritas
Ego.Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d.EliminasiPerubahan kebiasaan Bab. dan Bak.
Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandungkemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e.Makanan/caitan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f.Neuro SensoriPusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang
pandang menyempit.Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeriSakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h.RespirasiKetidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing,
ronchi.
i.KeamananSensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasiTidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampumengambil keputusan.
j.Interaksi social Gangguan dalam bicara, Ketidak mampuan berkomunikasi.

2.2.0 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dari pengkajian asuhan keperawatan keluarga di atas maka diagnosa keperawatan
keluarga yang mungkin muncul adalah :
1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakanneurovaskuler
2.3.3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
Ketidakefekti Setelah dilakukan tind Monitorang neurologis
fan Perfusi akan keperawatan 1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentu
jaringan diharapkan suplai alira k pupil
serebral n darah keotak 2.    Monitor tingkat kesadaran klien
berhubungan 3.    Monitir tandatanda vital
dengan aliran lancar dengan kriteria  4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
darah ke otak hasil: 5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan
terhambat Nyeri kepala / vertigo  6.    Hindari aktivitas jika TIK meningat
berkurang 7.    Observasi kondisi fisik klien
sampai dengan hilang Terapi oksigen
Berfungsinya saraf den 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
gan baik 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 tanda vital stabil 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan siste
m
humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingny
a pemberian oksigen
6.    Observasi tandatanda hipoventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksi
gen
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigense
lama aktifitas dan tidur
Kerusakan Setelah dilakukan tind 1.Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
komunikasive akan memahamkan informasi dari / ke klien
rbal keperawatan, diharapk 2.Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
berhubungan an klienmampu perhatian
dengan untuk berkomunikasi l 3.Gunakan katakata sederhana dan pendek dalam
penurunan agi dengan komunikasi dengan klien
sirkulasi ke kriteria hasil: 4.Dorong klien untuk mengulang kata-kata
otak •dapat menjawab perta 5.Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
nyaan yang interaksi dengan klien
diajukan perawat 6.Programkan speechlanguage teraphy
• dapat mengerti dan m 7. Lakukan speechlanguage teraphy setiap interaksi
emahami dengan klien
pesan-pesan melalui ga
mbar
•dapat mengekspresika
n perasaannya
secara verbal maupun 
nonverbal
Defisit Setelah dilakukan tind 1.Kaji kamampuan klien untuk perawatandiri
perawatan akan 2.Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
diri: makan, keperawatan, diharapk dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting
mandi, an kebutuhan 3.Berikan bantuan pada klien hingga klien
berpakaian, mandiri klien terpenuh sepenuhnya bisa mandiri
toileting i, dengan kriteria hasil: 4.Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan
berhubungan Klien dapat makan den aktivitas normal sesuai kemampuannya
kerusakanneu gan bantuan 5.Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
rovaskuler orang lain / mandiri perawatan diri klien
Klien dapat mandi den
gan bantuan orang lain
Klien dapat memakai p
akaian

dengan bantuan orang l
ain / mandiri Klien dap
at toileting dengan ban
tuan
alat
EVALUASI
Evaluasi adalah suatu proses yang terencana dan sistematis dalam mengumpulkan,
mengorganisasi, menganalisis, dan membandingkan status kesehatan pasien dengan kriteria
hasil yang diinginkan. Evaluasi adalah aktivitas yang terus-menerus, berkelanjutan, dan
terencana yang melibatkan pasien, keluarga, perawat dan anggota tim kesehatan lain
(Christensen & Kenney, 2009). Evaluasi memiliki beberapa tujuan. Tujuan utamanya adalah
menentukan kemajuan pasien dalam mencapai kriteria hasil yang sudah dirancang. Tujuan
penting lainnya adalah menilai efektivitas komponen proses keperawatan dalam membantpu
Pasien mencapai kriteria hasil (Christensen & Kenney, 2009). Evaluasi melibatkan
perbandingan respons pasien saat ini dengan perilaku dasar untuk menentukan kemajuan
pasien dalam mencapai tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Penilaian mengenai
kemajuan pasien dibuat dengan menganalisis dan menilai data objektif dan subjektif oleh
perawat, pasien, keluarga, dan anggota tim. Jika kemajuan tidak cukup dalam mencapai
kriteria hasil, maka pasien dan perawat memperbaiki rencana asuhan (Christensen & Kenney,
2009).

BAB III
TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. Identitas Klien :
Nama/Initial : Tn. D
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Batak
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tunas Mekar, Gg. Perjuangan dusun II tuntungan II
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Alamat : Jl. Tunas Mekar, Gg. Perjuangan dusun II tuntungan II
Hub. dgn klien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Tn. D mengatakan sakit daerah tengkuk,susah untuk berbicara,tidak tahan untuk
berdiri lama
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn D sebagai kepala keluarga memiliki hipertensi sejak kurang lebih 7 tahun yang
lalu yang mengakibatkan stroke ringan sudah kurang lebih 2 tahun, , tidak memiliki masalah
istirahat, makan maupun Kebutuhan dasar lainnya . Mempunyai penyakit Stroke pada saat
ini.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tn. D memiliki Riwayat Kesehatan sesak dan Ny. S memiliki Riwayat Kesehatan
masa lalu yaitu kanker mioma

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. S jarang sakit tidak mempunyai masalah Kesehatan yang serius , hanya mengeluh
cepat Lelah dan sakit pinggang tidak ada masalah istirahat, makan dan kebutuhan lainnya.
3. STATUS FISIOLOGIS
a. K.U/Kesadaran : Composmetis
b. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 150 / 80 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu : 36,6 ˚C
4) Pernafasan : 20 x/menit
5) Berat Badan : 64 Kg.

c. Pengkajian Head to Toe

1) Kepala :
 Inspeksi: Bentuk kepala klien mesochepal, warna rambut hitam bercampur putih,
penyebaran rambut merata, kulit rambut bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala.
 Palplasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada kepala klien.

2) Telinga :
 Inspeksi:Telinga klien bersih, bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada luaran
serum, tidak ada lesi atau luka, klien masih mampu mendengar dengan baik.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada telinga, tidak teraba benjolan
3) Mata/Penglihatan :
 Inspeksi:Mata kanan dan kiri simetris, bulu mata sedikit dan pendek, tidak ada cairan
abnormal yang keluar dari mata, sklera jernih, konjungtiva non anemis, tidak
memakai kaca mata, terlihat kantung mata.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung :
 Inspeksi : bentuk simetris, pernafasan vesikuler, bersih,tidak ada sekret
5) Mulut dan Tenggorokan :
 Inspeksi : mukosa bibir lembab, mulut kaku,gigi tidak lengkap
6) Leher :
 Inspeksi:Leher klien bersih, warna kulit merata, reflek telan baik.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe atau tiroid
7) Dada (Jantung dan Paru) :
 Inspeksi:Perkembangan antara dada kanan dan kiri simetris
 Palpasi: Taktil fremitus teraba sama antara dada kanan dan kiri
 Perkusi: Bunyi resonan
 Auskultasi: Suara paru vesikuler
8) Abdomen :
 Inspeksi: Warna kulit merata, tidak ada lesi atau luka
 Auskultasi: bising usus 10x/menit
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area abdomen
 Perkusi: bunyi timpani
9) Genetalia :
 Tidak dikaji
10) Ekstremitas :
  Inspeksi: Warna cokelat, kering, tidak terdapat lesi, kuku kotor dan pecah-pecah
 Palpasi: Tidak terdapat edema maupun nyeri tekan.

4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk dan
tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah berdiri klien berhenti sejenak
lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara perlahan, saat mengambil sesuatu klien
tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri pinggang saat
membungkukkan badan.
b. Komponen gaya berjalan dan gerakan :
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat,
melangkah secara hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan orang lain (anggota keluarga, tetangga, dan masyarakat)
Klien mengatakan hubungan dengan istrinya baik, klien mengatakan jarang
berinterakasi dengan tetangga sekitar rumahnya karena aktifitasnya hanya terbatas di rumah
saja, kecuali bila ada tetangga yang berkunjung ke rumahnya. Komunikasi dengan tetangga
sekitar masih bagus dan baik, klien kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan
balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan
b. Stabilitas Emosi :
Tn.D mengatakan merasa cemas dan gelisah terhadap penyakitnya sehingga sering
menyebabkan tekanan darahnya meningkat
d. Frekuensi kunjungan keluarga (jika di panti)
-
e. Harapan klien :
Keluarga berharap agar stroke Tn. D sembuh dan tidak bergantung pada obat-obatan
dan Tn. D dapat mengurangi kebiasaan merokok.
6. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Tn.D mengatakan merasa cemas dan gelisah terhadap penyakitnya sehingga sering
menyebabkan tekanan darahnya meningkat.
7. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL
Masalah Emosional ( Cemas, gelisah, khawatir, sedih/murung, menangis )
Tn.D mengatakan merasa cemas dan gelisah terhadap penyakitnya sehingga sering
menyebabkan tekanan darahnya meningkat
8. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Pola kebiasaan ( makan, minum, ngemil, merokok,dll ) :
Tn.D mengatakan makan 3x sehari pada jam 08.00 WIB, 13.00 WIB dan 18.15 WIB
Merokok 2 bungkus/hari
Minum 7-8 gelas/hari
.Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari a. Nutrisi ( Makan dan Minum )
- Tn. D mengatakan makan 3X (pagi,siang,malam) dalam sehari makan dengan jam
yang teratur
- Tn. D mengatakan minum air putih sebanyak 7-8 gelas dalam sehari
b. Pola istirahat tidur
 Tn.D mengatakan pola istirahatnya teratur dimana Tn.D tidur malam dari jam 22.00-
05.00 (8jam) dan tidur siang selama 1 jam
c. Eliminasi ( BAB dan BAK )
 Tn.D mengatakan BAK sebanyak 4-5 kali dalam sehari dan BAB sebanyak 1kali
dalam sehari
d. Pola Aktivitas ( Kegiatan ringan s/d berat )
 Tn.D mengatakan melakukan aktifitas dirumahnya seperti memberi makan ternak dan
menyiram tanaman sekitar rupanya

e. Personal hygiene (Mandi, cuci rambut, gosok gigi,dll)

 Tn. D mengatakan mandi 2 kali dalam sehari(pagi dan sore) dengan mencuci rambut
dan menggosok gigi

9. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Pemukiman ( struktur bangunan, kondisi dan luas rumah, kepadatan/kumuh,dll)

 Struktur bangunan rumah Tn.D berupa beton dan sekitaran rumah tertata rapi dan bersih
b. Sanitasi ( kondisi air, kamar mandi, jamban, air limbah, sampah )
Kondisi kamar mandi, kondisi air Tn.D bersih .dan sampah di kumpulkan ditempat
sampah dan dijemput petugas sampah setiap hari
c. Fasilitas ( sarana umum seperti pasar/mall, aula, taman, sarana olah raga, sarana hiburan,
dsb.)
Tidak ada sarana olahraga dan sarana hiburan,Tn.D mengatakan jauh dari pasar/mall
d. Keamanan (Poskamling, Kantot Satpam/Polisi, Pemadam kebakaran,dll)
Tn.D mengatakan keamanan terjaga disekitar lingkungan rumah
e. Transportasi (mobil, sepedamotor, gerobak, dll)
Tn.D mengatakan bila hendak bepergian menggunakan sepeda motor.

10. Pengkajian Khusus

A. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )
No Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi 
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
1 atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian 
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
Ke Kamar Kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
3 kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
 menggunakan pispot
Berpindah 
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
4 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen ✓

POLA AKTIVITAS/KEGIATAN (Kartz Index)

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan :
0 : Mandiri, 1 : Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain,3 : Dibantu Orang Lain
dan Alat, 4 : Tergantung Total

2) Kegiatan yang diikuti lansia dan alasannya

.................................................................................................................................

B. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

a. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

No Pertanyaan Jawaban Benar Salah

.
1 Tanggal Berapa Hari 30 
ini ?
2 Hari Apa Sekarang ? Senin 
3 Apa Nama Tempat ini ? Tuntungan II 
4 Dimana Alamat Anda ? Jl.Tunas mekar gg.perjuangan 
5 Berapa Umur Anda ? 60 tahun 
6 Kapan anda Lahir ? 17-07-1962 
7 Siapa Presiden Jokowi dodo 
Indonesia ?
 8 Siapa Wakil Presiden Maaruf’amin 
Indonesia
9 Siapa nama kecil anda ? doli 
10 Kurangi 3 dari 20 dan 20,17,14,11,8,5,2 
tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru,
secara menurun
Jumlah 10

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil ..... benar dan ...... salah ini menunjukkan bahwa fungsi intelektual
Ny./Tn.... utuh/kerusakan ...............( ringan/sedang/berat )

C. Mini Mental Status Exam ( MMSE )

N Aspek Nilai Nilai

Kriteria
o Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
1 Orientasi 5
Tanggal :
Hari :
Bulan :
Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
2 Orientasi 5 Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Panti/Wisma :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
 1.
Meminta klien berhitung mulai dari
100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
Perhatian dan 93
4 5
Kalkulasi
86
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi
5 Mengingat 3 ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah. 1. Ambil kertas ditangan
6 Bahasa 9 anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin. “tutup mata
anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total Nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil ..... ini
menunjukkan bahwa Tn/Ny .... mengalami gangguan kognitif (Utuh,
Ringan, Sedang dan Berat)
D. APGAR KELUARGA

KADANG TIDAK
SELALU
No ITEMS PENILAIAN KADANG PERNAH
(2)
(1) (0)
A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat
1 kembali pada keluarga ( teman- Ya
teman ) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
P : Partnership Ya
Saya puas dengan cara keluarga
( teman teman ) saya
2
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
saya.
G : Growth Ya
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
3 teman ) saya menerima &
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
A : Afek Ya
Saya puas dengan cara keluarga
( teman teman ) saya
4 mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
R : Resolve Ya
Saya puas dengan cara teman-
teman saya dan saya menyediakan
5
waktu bersama sama
mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH 3 2

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai 7-10 : Apgar Keluarga baik
E. GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI )

NO PERTANYAAN
APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN
1 TIDAK
KEHIDUPAN ANDA?
APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK
2 YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG
5 TIDAK
BAIK SETIAP SAAT?
APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG
6 YA
BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA?
APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK
7 TIDAK
SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA
APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA
9 PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YA
YANG BARU?
APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK
10 MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA YA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA
11 TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI
12 YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA
14 YA
TIDAK ADA HARAPAN?
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK
15 YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
Jumlah Skor

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “

(SATU) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI

SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
11. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
1 DS: Nyeri akut b/d agen pencedera biologis
- Tn. D mengatakan nyeri
tengkuk kepala pada saat
tensi naik
- Penglihatan gelap dan pusing
saat tensi naik
DO :
- TD : 140/80 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR : 22 x/ menit
- S : 36 °C
- Skala nyeri : 6 ( sedang)

2 DS : Hambatan mobilitas fisik b.d kekuatan otot

Tn. D mengatakan lemah dan kaku menurun.
pada ekstremitas atas dan bawah
namun masih bisa bergeerak tanpa
bantuan

DO :
- Tn. D terlihat kaku
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/ menit
- S : 36 °C

3 DS: Resiko jatuh b/d penurunan kekuatan otot.

- Tn. D mengatakan merokok
sampai 2 bungkus / hari
- Tn. D mengatakan konsumsi
 makanan berlemak
- Tn. D mengatakan sering
minum kopi

DO:
- TD : 140/80 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR : 22 x/ menit
- S : 36 °C
 12. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK/LANSIA

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Evaluasi Intervensi

o Umum Khusus Kriteria Standar
1 Nyeri akut b/d agen Setelah Setelah 1x60 menit verbal Tn.D dapat: 1.Bina hubungan saling percaya
pencedera biologis dilakukan pertemuan Tn.D 1.Menyebutkan dengan pasien
tindakan diharapkan nyeri penyebab nyeri 2.Jelaskan penyebab nyeri pada
keperawatan 3x berkurang atau 2.Menyebutkan pasien
kunjungan Tn,D hilang dengan KH: pencegahan 3.Observasi TTV dan tingkat nyeri
mampu 1.Pasien mampu terhadap nyeri pasien
4.Ajarkan teknik distraksi dan
mengenal menjelaskan 3.Menyebutkan
relaksasi
masalah nyerin penyebab nyeri teknik relaksasi
5. Berikan posisi yang nyaman
akut dengan 2.pasien dengan pada pasien
memberikan keadaan nyaman 6. Berikan pengobatan tradisional
pengobatan dan rileks pada pasien
3. Pasien
mengatakan
nyerinya berkurang
dari skala 4-2
4. Pasien tidak
mengeluh kesakitan
2 Resiko hambatan Setelah Setelah dilakukan verbal Tn.D dapat: 1. Monitor vital sign sebelum dan
mobilitas fisik b/d dilakukan tindakan 1.Menyebutkan sesudah latihan
kekuatan otot kaki tindakan keperawatan 1x60 aktifitas fisik 2. Kaji tingkat mobilisasi pasien
menurun Nyeri akut b/d keperawatan 3x menit pertemuan yang ringan 3.Bantun pasien untuk melakukan
agen pencedera biologis kunjungan Tn.D diharapkan 2.Menyebutkan rentan gerak aktif maupun pasif
diharapkan mampu melakukan tujuan dari 4. Latih pasien dalam pemenuhan
pasien dapat rentan gerak aktif mobilisasi kebutuhan ADLS sesuai dengan
 melakukan dengan 3.Menyebutkan kemampuan
rentan gerak Kriteria Hasil: perasaan dalam
aktif 1.klien mampu meningkatkan
Dengan KH: meningkat dalam kekuatan dan
klien meningkat aktivitas fisik kemampuan
dalam aktivitas 2. mengerti tujuan berpindah
fisik dari peningkatan
mobilitas
3.klien dapat
menyampaikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
3. Resiko jatuh b/d Setelah Setelah dilakukan verbal Tn.D dapat: 1.identifikasi fisik pasien yang
penurunan kekuatan otot. dilakukan tindakan 1.menyebutkan dapat meningkatkan potensi jatuh
tindakan keperawatan 1x60 keseimbangan dalam lingkungan tertentu
keperawatan 3x menit pertemuan 2. menyebutkan 2.identifikasi perilaku dan faktor
kunjungan Tn.D diharapkan kemampuan otot yang mempengaruhi resiko jatuh
diharapkan mampu untuk 3.identifikasi karakteristik
pasien dapat meminimalkan bekerjasama lingkungan yang dapat potensi
meminimalkan faktor resiko yang untuk untuk jatuh misalnya: lantai yang
faktor resiko dapat memicu jatuh menecegah jatuh licin dan lantai terbuka
yang dapat dilingkungan 3.menyebutkan 4.sarankan perubahan dalam gaja
memicu jatuh individu cara berjalan kepada pasien
dilingkungan Dengan KH: meminimalkan 5. Ajarkan pasien bagaimana jatuh
individu 1.klien mampu faktor resiko untuk meminimalkan cedera
untuk yang dapat
mempertahankan memicu jatuh
 keseimbangan dilingkungan
2. klien mampu individu
mengkoordinasi
kemampuan otot
untuk bekerjasama
untuk menecegah
jatuh
3.klien dapat
meminimalkan
faktor resiko yang
dapat memicu jatuh
dilingkungan
individu

13. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK/LANSIA

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen 1.Membina hubungan saling percaya dengan S:
pencedera biologis pasien -TN.D mengatakan dibagian tengkuk
2.Menjelaskan penyebab nyeri pada pasien kepalanya pada saat tekanan darah naik
3.Mengbservasi TTV dan tingkat nyeri pasien -TN.D mengatakan penglihatan gelap dan
4.Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pusing saat tekanan darah naik
5. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
6. Memberikan pengobatan tradisional pada pasien
O:
• Skala nyeri 4-2
• TD : 140/80 mmHg
• N: 80 x/menit
• RR : 22 x/ menit

2. Resiko hambatan mobilitas
fisik b/d kekuatan otot kaki
menurun Nyeri akut b/d agen
pencedera biologis
3. Resiko jatuh b/d penurunan
kekuatan otot.
• S : 36 °C
• Tn.D tampak memegangi kepalanya
bagian belakang
A:
- Masalah sebagian teratasi
P:
- Pertahankan intervensi
1. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah S:
latihan -Tn.D mengatakan mengatakan lemah dan kaku
2. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien pada ekstremitas atas dan bawah namun masih
3.Membantu pasien untuk melakukan rentan gerak bisa bergeerak tanpa bantuan
aktif maupun pasif
4. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan O:
ADLS sesuai dengan kemampuan - Tn. D terlihat kaku
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 22 x/ menit
- S : 36 °C
A:
- Masalah sebagian teratasi
P:
- Pertahankan Intervensi
1.Mengidentifikasi fisik pasien yang dapat S:
meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan - Tn. D mengatakan merokok sampai 2
tertentu bungkus / hari
2.Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang - Tn. D mengatakan konsumsi makanan
mempengaruhi resiko jatuh berlemak
3.Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang - Tn. D mengatakan sering
dapat potensi untuk jatuh misalnya: lantai yang minum kopi
licin dan lantai terbuka
4.Menyarankan perubahan dalam gaja berjalan O:
kepada pasien - TD : 140/80 mmHg
5.Mengajarkan pasien bagaimana jatuh untuk - N: 80 x/menit
meminimalkan cedera - RR : 22 x/ menit
- S : 36 °C

A:
- Masalah sebagian teratasi

P:
- Pertahankan intervensi