ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY T DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI BANGSAL YUDHISTIRA RSUD NYI AGENG

SERANG KULON PROGO

Disusun oleh :

Sofia Lestari

(P07120521105)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

2022
LEMBAR PERSETUJUAN
 Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny T dengan Stroke Non Hemoragik
Di Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang disusun untuk memenuhi Tugas
Individu Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah. Laporan asuhan
keperawatan ini disetujui pada :

Hari :
Tanggal : April 2022
Tempat : Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dr. Catur Budi Susilo, S. Pd.,S. Kp., M.Kep Rinto Cahyono, S.Kep.,Ners.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat, rahmat, dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan ini
dengan baik. Laporan asuhan keperawatan ini penulis susun untuk memenuhi tugas
Praktik Klinik Pendidikan Profesi Ners Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Dalam penyusunan laporan asuhan keperawatan ini penulis mendapatkan
banyak bantuan, bimbingan, dan saran serta dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu
pada kesempatan kali ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
a. Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta, Bapak Joko
 Susilo, SKM., M. Kes.
b. Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta, Bapak Bondan Palestin, SKM., M. Kep., Sp. Kom.
c. Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Yogyakarta, Ibu Harmilah, S. Pd., S. Kep., Ns., M.
Kep., Sp. MB.
d. Dosen P e m b i m b i n g Praktik Keperawatan M e d i k a l B e d a h , Bapak
Dr. Catur Budi Susilo,S.Pd., S. Kep, M.Kep.
e. Pembimbing klinik RSUD Nyi Ageng Serang Rinto Cahyono, S.Kep.,Ners.
f. Teman-teman Kelas Pendidikan Profesi Ners

Penulis berharap semoga laporan asuhan keperawatan dengan judul “Laporan

Asuhan Keperawatan Ny T dengan Stroke Non Hemoragik di Bangsal Yudhistira
RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo” dapat memberikan informasi dan menjadi
acuan, petunjuk, dan pedoman kepada para pembaca.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini terdapat banyak

kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun untuk kesempurnaan laporan asuhan keperawatan ini sehingga
kedepannya menjadi lebih baik.

Yogyakarta, April 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pola hidup sehat mempunyai peranan yang penting untuk

meningkatkan dan mempertahankan derajat kesehatan di masyarakat.

Dewasa ini memulai gaya hidup sehat justru dianggap kegiatan yang

melelahkan bagi sebagian individu. Gaya hidup yang kurang sehat dapat

saja dipengaruhi oleh peningkatan kemakmuran dan kemajuan teknologi

yang mengakibatkan perburukan pola hidup masyarakat serta menjadi

salah satu penyebab terjadinya penyakit degeneratif yaitu jantung,

hipertensi, diabetes melitus, gagal ginjal, hepatitis dan stroke (Indrawati

Lili, Wening Sari, 2016).

Stroke sebagai salah satu penyakit degeneratif didefinisikan sebagai

gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa

detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala

klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam,

disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan

(stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala dan

tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna,

sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2012).

Berdasarkan data World Health Organisation (WHO) tahun 2012

angka kematian akibat stroke sebesar 51% diseluruh dunia disebabkan

oleh tekanan darah tinggi. American Heart Assosiation (AHA, 2015)

menyebutkan angka kejadian Stroke pada laki-laki usia 20-39 tahun

 sebanyak 0,2% dan perempuan sebanyak 0,7%. Usia 40-59 tahun angka

terjadinya Stroke pada perempuan sebanyak 2,2% dan laki-laki 1,9 %.

B. Rumusan Masalah
“Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny T dengan Stroke Non Hemoragik di
bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang?”

C. Tujuan
1. Tujuan Umum : Mengetahui asuhan keperawatan pada Ny T dengan Stroke Non
Hemoragik.
2. Tujuan Khusus : mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny T dengan Stroke
Non Hemoragik

D. Metode

Laporan asuhan keperawatan ini menggunakan studi kasus yang ditemui di

Rumah Sakit. Data didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen
mengenai pasien.

Pengumpulan data-data yang dipergunakan dalam penulisan laporan asuhan

keperawatan ini juga berasal dari berbagai literatur kepustakaan yang berkaitan dengan
permasalahan yang dibahas. Beberapa jenis referensi yang digunakan bersumber dari
beberapa buku dan jurnal dari internet.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Stroke Non Hemoragik

1. Definisi
Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif Huda, 2016). Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Wijaya & Putri 2013). Stroke non
hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah
dan oksigen di jaringan otak. Stroke non- hemoragik dapat disebabkan oleh
trombosis dan emboli, sekitar 80-85% menderita penyakit stroke non-hemoragik dan
20% persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh pendarahan
intraserebrum hipertensi dan perdarahan subarachnoid (Wilson & Price, 2016).
2. Etiologi
Stroke non hemoragik terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini
disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh
darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak
(Pudiastuti, 2011). Stroke non hemoragik terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami sumbatan sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan
otak, thrombosis otak, aterosklerosis dan emboli serebral yang merupakan
penyumbatan pembuluh darah yang timbul akibat pembentukan plak sehingga terjadi
penyempitan pembuluh darah yang dikarenakan oleh penyakit jantung, diabetes,
obesitas, kolesterol, merokok, stress, gaya hidup, rusak atau hancurnya neuron
motorik atas (upper motor neuron) dan hipertensi (Muttaqin, 2011).
a. Faktor risiko stroke
Stroke adalah penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor atau yang sering
disebut multifaktor. Faktor resiko yang berhubungan dengan kejadian stroke
dibagi menjadi dua, yaitu faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan (non-
modifiable risk factors) dan faktor resiko yang dapat dikendalikan (modifiable
risk factors) (Nastiti, 2012). Berikut faktor-faktor yang berkaitan dengan stroke
antara lain:
1) Faktor risiko tidak dapat dikendalikan
a) Umur
Semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya. Setelah berusia
55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua
pertiga dari semua serangan stroke terjadi pada orang yang berusia di
atas 65 tahun. Tetapi, itu tidak berarti bahwa stroke hanya terjadi pada
orang lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok
dewasa muda dan tidak memandang jenis kelamin.

b) Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke daripada wanita, tetapi penelitian
menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita yang meninggal
karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi daripada wanita, tetapi
serangan stroke pada pria terjadi di usia lebih muda sehingga tingkat
kelangsungan hidup juga lebih tinggi. Dengan perkataan lain, walau lebih
jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih
tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih besar.

c) Ras
Ada variasi yang cukup besar dalam insiden stroke antara kelompok etnis
yang berbeda. Orang-orang dari ras Afrika memiliki risiko lebih tinggi
untuk semua jenis stroke dibandingkan dengan orang-orang dari ras
kaukasia. Risiko ini setidaknya 1,2 kali lebih tinggi dan bahkan lebih
tinggi untuk jenis stroke ICH (Intracerebral Hemorrahage).

d) Faktor genetik
Terdapat dugaan bahwa stroke dengan garis keturunan saling berkaitan.
Dalam hal ini hipertensi, diabetes, dan cacat pada pembuluh darah
menjadi faktor genetik yang berperan. Selain itu, gaya hidup dan
kebiasaan makan dalam keluarga yang sudah menjadi kebiasaan yang
sulit diubah juga meningkatkan risiko stroke.
2) Faktor risiko dapat dikendalikan
a) Hipertensi
Hipertensi (tekanan darah tinggi) merupakan faktor risiko utama yang
menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri. Penderita hipertensi
memiliki faktor risiko stroke empat hingga enam kali lipat dibandingkan
orang yang tanpa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen pasien
stroke ternyata menderita hipertensi sebelum terkena stroke. Secara
medis, tekanan darah di atas 140-90 tergolong dalam penyakit hipertensi.
Oleh karena dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun
seiring dengan pertambahan umur, pada orang lanjut usia, faktor-faktor
lain di luar hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke. Orang
yang tidak menderita hipertensi, risiko stroke meningkat terus hingga
usia 90 tahun, menyamai risiko stroke pada orang yang menderita
hipertensi. Sejumlah penelitian menunjukkan obat-obatan anti hipertensi
dapat mengurangi risiko stroke sebesar 38 persen dan pengurangan angka
kematian karena stroke sebesar 40 persen.

b) Diabetes Mellitus
Pada penderita DM, khususnya Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) terdapat faktor risiko multiple stroke. Lesi ateriosklerosis
pembuluh darah otak baik intra maupun ekstrakranial merupakan
penyebab utama stroke. Ateriosklerosis pada pembuluh darah jantung
akan mengakibatkan kelainan jantung yang selanjutnya dapat
menimbulkan stroke dengan emboli yang berasal dari jantung atau
akibat kelainan hemodinamik. Pada ateriosklerosis pembuluh darah
otak yang besar, perkembangannya mengikuti peningkatan tekanan
darah, tetapi pada pembuluh darah kecil, misal dinding pembuluh darah
penetrans, suatu end-arteries berdiameter kecil menebal karena proses
jangka panjang dari deposisi hialin, produk lipid amorphous, dan fibrin.
Suatu mikroaneurisma dapat terjadi pada daerah yang mengalami
ateriosklerosis tersebut dan selanjutnya dapat mengakibatkan perdarahan
yang sulit dibedakan dengan lesi iskemik primer tanpa menggunakan
suatu pemeriksaan imajing (Misbach, 2013). Penderita diabetes
cenderung menderita ateriosklerosis dan meningkatkan terjadinya
 hipertensi, kegemukan dan kenaikan lemak darah. Kombinasi hipertensi
dan diabetes sangat menaikkan komplikasi diabetes, termasuk stroke.
Pengendalian diabetes sangat menurunkan terjadinya stroke (Yulianto,
2011).

c) Kenaikan kadar kolesterol/lemak darah

Kenaikan level Low Density Lipoprotein (LDL) merupakan faktor risiko
penting terjadinya aterosklerosis yang diikuti penurunan elastisitas
pembuluh darah. Penelitian menunjukkan angka stroke meningkat pada
pasien dengan kadar kolestrol di atas 240 mg%. Setiap kenaikan 38,7 mg
% menaikkan angka stroke 25%. Kenaikan HDL 1 m mol (38,7 mg%)
menurunkan terjadinya stroke setinggi 47%. Demikian juga
kenaikan trigliserid menaikkan jumlah terjadinya stroke (Yulianto,
2011).

d) Obesitas
Obesitas dapat meningkatkan risiko stroke baik perdarahan maupun
sumbatan, tergantung pada faktor risiko lainnya yang ikut menyertainya
(Dourman, 2013). Fakta membuktikan bahwa stroke banyak dialami oleh
mereka yang mengalami kelebihan berat badan dan bahkan sebagian
kasus umumnya dialami oleh penderita obesitas (Lingga, 2013).

e) Kebiasaan mengkonsumsi alkohol

Mengkonsumsi alkohol memiliki efek sekunder terhadap peningkatan
tekanan darah, peningkatan osmolaritas plasma, peningkatan plasma
homosistein, kardiomiopati dan aritmia yang semuanya dapat
meningkatkan risiko stroke. Konsumsi alkohol yang sedang dapat
menguntungkan, karena alkohol dapat menghambat thrombosis sehingga
dapat menurunkan kadar fibrinogen dan agregasi platelet, menurunkan
lipoprotein, meningkatkan HDL, serta meningkatkan sensitivitas insulin
(Misbach, 2013).

f) Aktifitas fisik
Kurang olahraga merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya
stroke dan penyakit jantung. Olahraga secara cukup rata-rata 30
menit/hari dapat menurunkan risiko stroke
 Yulianto, 2011). Kurang gerak menyebabkan kekakuan otot serta
pembuluh darah. Selain itu orang yang kurang gerak akan menjadi
kegemukan yang menyebabkan timbunan dalam lemak yang berakibat
pada tersumbatnya aliran darah oleh lemak (aterosklerosis). Akibatnya
terjadi kemacetan aliran darah yang bisa menyebabkan stroke (Dourman,
2013)

g) Merokok
Merokok merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling mudah
diubah. Perokok berat menghadapi risiko lebih besar dibandingkan
perokok ringan. Merokok hampir melipat gandakan risiko stroke
iskemik, terlepas dari faktor risiko yang lain, dan dapat juga
meningkatkan risiko subaraknoid hemoragik hingga 3,5 persen. Merokok
adalah penyebab nyata kejadian stroke, yang lebih banyak terjadi pada
usia dewasa muda ketimbang usia tengah baya atau lebih tua.

3. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar
otak yang tersangkut di arteri otak. Terbentuknya plak fibrosis (ateroma) dilokasi
yang terbatas seperti di tempat percabangan arteri. Trombosit selanjutnya melekat
pada permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan trombosit secara perlahan
akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk thrombus. Trombus dan emboli di
dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam
pembuluh darah distal menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak
sehingga sel otak akan mengalami kekurangan nutrisi dan juga oksigen, sel otak yang
mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis atau
tingginya kadar asam di dalam tubuh lalu asidosis akan mengakibatkan natrium
klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga
terjadi edema setempat. Kemudian kalium akan masuk dan memicu serangkaian
radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh
mengalami defisit neurologis (Esther, 2010).
4. Pathway

Sumber: (Nurarif Huda, 2016) dengan menggunakan Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam (PPNI, 2017)
5. Manifestasi Klinis
Menurut (Nurarif Huda, 2016), manifestasi klinis stroke sebagai berikut:

a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan

b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak

6. Komplikasi
Komplikasi Stroke Menurut (Pudiastuti, 2011) pada pasien stroke yang berbaring
lama dapat terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:

1) Bekuan darah (Trombosis) Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh

menyebabkan penimbunan cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat
menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu
arteri yang mengalirkan darah ke paru.

2) Dekubitus Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat,
sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak pengaruh dirawat dengan baik maka
akan terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.

3) Pneumonia Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan terkumpul di paruparu dan selanjutnya menimbulkan
pneumoni.

4) Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur) Hal ini disebabkan karena kurang gerak
dan immobilisasi.

5) Depresi dan kecemasan Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan
 menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi
perubahan dan kehilangan fungsi tubuh.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasiendengan stroke non hemoragik
adalah sebagai berikut (Radaningtyas, 2018).
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seprti perdarahan,
obstruktif arteri, oklusi / nuptur.
b. Elektro encefalography
Mengidentifikasi masalah didasrkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
c. Sinar x tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawan dari
masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral.
Klasifikasi persial dinding, aneurisma pada pendarahan sub arachnoid.
d. Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis /alioran
darah /muncul plaque / arterosklerosis.
e. CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
f. Magnetic Resonance Imagine (MRI)
Menunjukan adanya tekanan anormal dan biasanya ada thrombosis, emboli, dan
TIA, tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukan, hemoragi
sub arachnois / perdarahan intakranial.
g. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran vertrikel
kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
menggambarkn perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari
massa yang meluas.
h. Pemeriksaan laboratorium
1) Fungsi lumbal: tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli dan TIA.
Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan subarachnoid atau intracranial. Kadar protein
total meninggal pada kasus thrombosis sehubungan dengan proses inflamasi.
 2) Pemeriksaan darah rutin.
3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun
kembali.
8. Penatalaksanaan
Menurut penelitian (Setyopranoto, 2016) penatalaksanaan pada
pasien stroke non hemoragik adalah sebagai berikut:

a. Pentalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu bidang;
ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik
sudah stabil.
b) Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil
analisa gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi.
c) Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan
kateter intermiten).
d) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, stroke berisiko terjadinya dehidrasi
karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini
penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. kristaloid
atau koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi melalui oral
hanya dilakukan jika fungsi menelan baik, dianjurkan menggunakan
nasogastriktube.
e) Pantau juga kadar gula darah >150mg% harus dikoreksi sampai batas gula
darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3
hari pertama.
f) Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistol >220
mmHg, diastol >120 mmHg, Mean Arteri Blood Plessure (MAP) >130
mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau
didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.
g) Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan obat yang
direkomendasikan yaitu natrium nitropusid, penyekat reseptor alfa- beta,
 penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
h) Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistol <90 mmHg, diastol <70
mmHg,diberikan NaCL 0.9% 250 ml selama 1 jam, dilanjutkan 500 ml
selama 4 jam dan 500 ml selama 8 jam atau sampai tekanan hipotensi dapat
teratasi. Jika belum teratasi, dapat diberikan opamine 2-2µg/kg/menit
sampai tekanan darah sistolik 110 mmHg.
i) Jika kejang, diberikan diazepam 5-20mg iv pelan-pelan selama 3 menit
maksimal 100mg/hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang.
j) Jika didapat tekanan intrakranial meningkat, diberikan manitol bolus
intravena 0,25-1 g/ kgBB per 30 menit dan jika dicurigai fenomena rebound
atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setelah
6 jam selama 3-5 hari
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b) Program manajemen Bladder dan bowel.
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi range
of motion (ROM).
d) Pertahankan integritas kulit.
e) Pertahankan komunikasi yang efektif.
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
g) Persiapan pasien pulang.
3) Pembedahan dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm atau
volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo
peritoneal bila ada hidrosefalus obstruksi akut.
b. Penatalaksanaan medis Terapi Farmakologi
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin
dan antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt- PA (Recombinant
Tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu
sitikoin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

Terapi farmakologi yang digunakan pada pasien stroke non hemoragik

yaitu:
1) Fibrinolitik/ trombolitik (rtPA/ Recombinant Tissue Plasminogen
Activator)
Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk
mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut.
Jenis obat golongan ini adalah alteplase, tenecteplase dan reteplase, namun
yang tersedia di Indonesia hingga saat ini hanya alteplase. Obat ini bekerja
memecah trombus dengan mengaktivasi plasminogen yang terikat pada
fibrin. Efek samping yang sering terjadi adalah risiko pendarahan seperti pada
intrakranial atau saluran cerna; serta angioedema. Beberapa penelitian yang
ada menunjukkan bahwa rentang waktu terbaik untuk dapat diberikan terapi
fibrinolitik yang dapat memberikan manfaat perbaikan fungsional otak dan
juga terhadap angka kematian adalah <3 jam dan rentang 3-4, atau 5 jam
setelah onset gejala.

2) Antikoagulan Terapi antikoagulan ini untuk mengurangi pembentukkan

bekuan darah dan mengurangi emboli, misalnya Heparin dan warfarin.
3) Antiplatelet Golongan obat ini sering digunakan pada pasien stroke untuk
pencegahan stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi platelet.
Aspirin merupakan salah satu antiplatelet yang direkomendasikan
penggunaannya untuk pasien stroke.
4) Antihipertensi
Pasien dapat menerima rtPA namun tekanan darah >185/110 mmHg, maka
pilihan terapi yaitu labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit, dapat diulang 1
kali atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit
maksimal 15 mg/jam; setelah tercapai target maka dapat disesuaikan dengan
nilai tekanan darah. Apabila tekanan darah tidak tercapai <185/110 mmHg,
maka jangan berikan rtPA. Pasien sudah mendapat rtPA, namun tekanan
darah sistolik >180-230 mmHg atau diastol >105-120 mmHg, maka pilihan
terapi yaitu labetalol 10 mg IV, kemudian infus IV kontinu 2-8 mg/menit
atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit,
maksimal 15 mg/jam. Tekanan darah selama dan setelah rtPA <180/105
mmHg, monitor tiap 15 menit selama 2 jam dari dimulainya rtPA, lalu tiap
30 menit selama 6 jam dan kemudian tiap jam selama 16 jam.
B. Konsep Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non Hemoragik
1. Pengakajian
Pengkajian menurut Padila (2012) sebagai berikut :
c. Pengkajian Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
d. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi
dan penurunan tingkat kesadaran.
e. Data riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, pengunaan kontrasepsi
hormonal yang lama, penggunaan anti koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-
obat adiktif, dan kegemukan.
 Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
 Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat,
interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan
dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien
rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari
 Aktivitas sehari-hari
f. Nutrisi
 Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung
lemak, makanan apa yang sering dikonsumsi oleh pasien, misalnya :
masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan
hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
 Minum, Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum
yang mengandung alkohol.
g. Eliminasi
Pada pasien stroke non hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu
konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK
apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke
mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
h. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.
2. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan
bola mata kelateral (nervus VI).
3. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius
(nervus I).
4. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
5. Dada
Inspeksi : Bentuk dada pectus carinum simetris kanan kiri, tidak ada dypsnea,
tidak ada retraksi otot dada, transversal banding antero posterial 2:2.
Pernapasan dada.
 Palpasi : Ekspansi dada simetris
Perkusi : Interkosta kanan 1-5 resonan, interkosta 6 redup. Sebelah kiri
interkosta 1-4 resonan, interkosta 5 dan 6 redup.
Auskultasi : Suara nafas vesiculer. Auskultasi jantung S1 dan S2 tunggal
reguler, tidak ada mur-mur, dan tidak ada bruit.
6. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada joundis, warna kulit sama dengan warna sekitar,
perut tidak membesar, vena- vena tidak membesar.
Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 5-15x/menit.
Perkusi : Pada kuadran kanan atas terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas
terdengar redup, kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga terdengar
timpani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke non hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilakukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut Mutaqqin (2008) :
Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2017).

Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke non hemoragik dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam Tim Pokja SDKI DPP
PPNI (2017) yaitu:

a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko emboli
(D.0017)
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromuscular (D.0001)
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(D.0054).
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan (D.0109).
e. Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun; penurunan tingkat
kesadaran (D. 0143).
 3. Perencanaan keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen TIK
tidak efektif dibuktikan keperawatan selama 4 x 24 jam, (Pemantauan Neurologis)
dengan faktor risiko diharapkan perfusi serebral I.06197
emboli (D.0017) meningkat dengan Kriteria Observasi
hasil terjadinya peningkatan  Monitor tingkat kesadaran
kesadaran, menurunnya sakit  Monitor tanda-tanda vital (TD,
kepala, tekanan darah sistolik nadi, RR, Suhu)
dan diastolik membaik.  Monitor refleks batuk dan
muntah
 Monitor keluhan sakit kepala
Terapeutik
 Hindari kegiatan yang bisa
meningkatkan TIK
 Tingkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan

Pemberian obat (I.02062)

Observasi
 Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
 Monitor efek terapeutik obat
Terapeutik
 Perhatikan pemberian obat
yang aman dan akurat
 Lakukan prinsip 6 benar
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.
tidak efektif keperawatan selama 4 x 24 jam, 01014)
berhubungan diharapkan bersihan jalan nafas Observasi
Dengan disfungsi meningkat dengan Kriteria 2.1 Monitor frekuensi, irama,
neuromuskular hasil dispneu menurun, kedalaman dan upaya napas
(D.0001) penggunaan otot bantu 2.2 Monitor pola napas (seperti
pernafasan menurun, bradipneu, takipneu, kussmaul, dll)
frekuensi napas membaik, 2.3 Monitor aliran O2
kedalaman napas membaik Terapeutik
2.4 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2.5 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
2.6 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2.7 Informasikan hasil

3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik berhubungan keperawatan selama 3 x 24
dengan gangguan jam , diharapkan
neuromuskular mobilitas fisik meningkat
(D.0054). deengan kriteria hasil
pergerakan ekstremitas
meningkat, kekuatan otot
meningkat, rentang gerak
(ROM) meningkat, kaku sendi
menurun, kelemahan fisik
menurun.
4. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
diri berhubungan keperawatan selama 4 x 8
dengan jam, diharapkan perawatan
Kelemahan (D.0109). diri meningkat dengan
kriteria hasil
Kemampuan mandi
meningkat, kemapuan ke toilet
(BAB/BAK) meningkat,
mempertahankan kebersihan
pemantauan, jika perlu Manajemen
jalan napas (I.01011)
Observasi
2.8 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2.9 Monitor adanya bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling, wheezing,
ronchi)
Terapeutik
2.10 Posisikan pasien semifowler
atau fowler
2.11 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
2.12 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
2.13 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2.14 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Latihan Rentang Gerak
(I.05177)
Observasi
 Identifikasi indikasi
dilakukan latihan
 Identifikasi keterbatasan
pergerakan sendi
 Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau nyeri pada
saat bergerak
Terapeutik
 Gunakan pakaian yang longgar
 Cegah terjadinya cedera selama
latihan rentang gerak dilakukan
 Lakukan gerakan pasif dengan
bantuan sesuai dengan indikasi.
 Berikan dukungan positif pada saat
melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan
 Anjurkan melakukan rentang
gerak pasif dan aktif secara
sistematis
Kolaborasi
Kolaborasi dengan
fisioterapis mengembangkan
program latihan, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri (I.
11348)
Observasi
 Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai
usia
 Monitor tingkat kemandirian
Terapeutik
 Dampingi dalam melakukan
 diri meningkat.
5. Risiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan tindakan
dengan kekuatan otot keperawatan selama 4 x 8
menurun; penurunan jam dihar apkan tingkat jatuh
tingkat kesadaran (D. menurun dengan Kriteria
0143). hasiljatuh dari tempat tidur
menurun, jatuh saat berdiri
menurun, jatuh saat berjalan
menurun, jatuh saat dikamar
mandi menurun.
perawatan diri sampai mandiri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Pencegahan Jatuh (I.
14540)
Observasi
6.1 Identifikasi faktor resiko jatuh
(mis. Usia >65 tahun, penurunan
kesadaran, defisit kognitif)
6.2 Identifikasi faktor lingkungan yang
dapat meningkatkan risiko jatuh
6.3 Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
Terapeutik
6.4 Pasang handrail tempat tidur
6.5 Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
Edukasi
6.6 Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
 4. Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses penyembuhan
dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun
dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

5. Evaluasi
Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :

a. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi
dilakukan sampai dengan tujuan tercapai
b. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Kamis, 07 April 2022

Jam : 09.30 WIB

Tempat : Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang Kulon
Progo
Oleh : Sofia Lestari
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis, dan Tim
Kesehatan
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi
Dokumen

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien

Nama Pasien : Ny. T

Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 04 April 1961
Umur : 61 Tahun 0 bulan 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SR/SD / Sederajat
Pekerjaan : Pedagang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Ngipikrejo, Banjararum,
Kalibawang, Kulon Progo
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik,
Hipertensi, Dislipidemi
No RM : 078XXX
Tanggal Masuk RS : 06 April 2022 jam 08.00 WIB

b. Penanggung jawab

Nama : Bp. Subarjo

Umur : 63 Tahun
Pendidikan : SD/SR
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ngipikrejo, Banjararum,
 Kalibawang, Kulon Progo
Hubungan dengan pasien : Suami
Status Perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri mendadak lemas sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Kepala terasa pusing berputar, leher terasa
kencang.

2) Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan masuk RS
Pasien datang ke IGD RSUD Nyi Ageng Serang pada tanggal 06
April 2022 pukul 08.00 WIB dengan tangan dan kaki kiri pasien
terasa lemas sejak 3 hari yang lalu.

b) Riwayat kesehatan pasien

Pasien riwayat hipertensi dan rutin minum obat amlodipine 1x 10
mg dari puskesmas.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan, pasien
mengatakan bahwa tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak
pernah menjalani prosedur operasi.

b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Genogram
 Keterangan :

Laki-laki Tinggal serumah

Perempuan pasien

2) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya ada yang memiliki

penyakit hipertensi yaitu ibunya namun tidak ada yang memiliki
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS dan tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang menurun seperti diabetes atau
asma.

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

a. Nutrisi-metabolik
- Suami pasien mengatakan bahwa pasien menghabiskan
porsi diet yang diberikan
- Pasien mengatakan bahwa makanan yang masuk terasa hambar
- Pasien minum air putih sebanyak ± 6 gelas dalam sehari (1
gelas kira-kira 250 ml) dan air the sebanyak 2 gelas.

- Pasien mengatakan saat sebelum sakit di rumah kalau makan

rutin 3 x sehari,pasien bekerja sebagai pedagang angkringan
yang menjual berbagai makanan dan gorengan dan sering
mencicipi masakannya.

b. Eliminasi
- Pasien tidak terpasang DC.
- Pasien mengatakan BAK kurang lebih 4-5 kali sehari dan di
kamar mandi.
- BAB sebanyak 3 kali dalam seminggu.
- Pasien tidak menggunakan pampers
c. Aktivitas / Latihan
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Ny T mengatakan selama dirawat di rumah sakit hanya
istirahat berbaring / tiduran saja. Ny. T mengatakan terkadang
berbincang- bincang dengan suami yang menjaganya dan
berbincang dengan penunggu dan pasien sekamarnya.

2) Keadaan pernapasan
Saat pengkajian, tidak terdengar suara napas tambahan, suara
napas vesikuler, tidak ada peningkatan vocal fremitus pada
kedua paru, tidak ada retraksi dinding dada, terdengar suara
sonor pada lapang kedua paru, pasien tidak terpasang
oksigen.

3) Keadaan kardiovaskuler
Nadi pasien : 80 x/menit, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan saat diauskultasi, bunyi jantung regular S1 : Lub S2
: Dub.

Skala ketergantungan : Tanggal 07 April 2022

Keterangan
Aktivitas
0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √

Keterangan :
0 = mandiri / tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = tergantung total

d. Istirahat-Tidur
 Pasien mengatakan sebelum sakit sering bergadang di malam hari, tidur
malam hanya 3-4 jam saja dan jarang tidur siang. Pasien mengatakan
selama dirawat di rumah sakit jarang tidur siang. Pasien mengatakan
biasanya tidur malam antara pukul 22.00 – 05.00 WIB, dan sering
terbangun. Tidak ada ganguan dalam tidur karena sebelum dan sesudah
sakit pola tidur pasien tidak berbeda.
e. Persepsi, Pemeliharaan, dan Pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan biasanya jika merasa badannya tidak enak langsung
istirahat tidur. Pasien mengatakan jika batuk atau pilek diobati dengan
minum air hangat dan obat yang dibeli di apotek. Pasien mengatakan jika
badannya merasa kurang enak tetap menjalankan aktivitas namun
mengurangi kegiatan yang berat.

f. Pola toleransi terhadap stress-koping

Pasien mengatakan bahwa senang ditemani suaminya selama dirawat di
rumah sakit. Pasien mengatakan senang dapat berkomunikasi dengan
pasien dan keluarga penunggu yang lain. Pasien suka berbincang dan
bercerita.

g. Pola hubungan dan peran

Pasien mengatakan ingin segera bertemu dan berkumpul dengan
keluarga dan tetangga di rumah. Pasien mengatakan senang bisa
ditemani oleh suami selama dirawat di rumah sakit. Pasien mengatakan
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga, teman-teman,
dan pelanggan warung makan di tempat tinggalnya. Pasien mengatakan
sebelum pandemi, dirinya aktif mengikuti kegiatan kerja bakti dan
pertemuan yang diadakan oleh dusunnya.

Pasien mengatakan sebagai orang tua ingin selalu mendukung anak-

anaknya. Pasien berusaha selalu memberikan yang terbaik anak dan
istrnya.

h. Kognitif dan persepsi

Pasien tidak ada masalah pada ingatan atau memorinya. Pasien mampu
menangkap informasi yang diberikan oleh perawat maupun tenaga
 kesehatan lainnya. Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang
didapatkan.

i. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya.

2) Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin selalu sehat. Pasien
mengatakan jika nanti pulang tetap bekerja sesuai kemampuan
karena tangan kanannya masih bisa bergerak normal.

3) Harga diri
Pasien mengatakan merasa senang dapat ditemani suami selama
dirawat di rumah sakit. Pasien mengatakan merasa senang dapat
bertukar kabar dengan keluarganya dan teman-teman melalui
handphone.

4) Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu, istri dan anggota sosial di lingkungan
rumahnya.

5) Identitas diri
Pasien berperan sebagai ayah, suami dan anggota masyarakat.
 j. Reproduksi dan Kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksi.
k. Keyakinan dan Nilai
Pasien menganut agama islam dan yakin terhadap Tuhannya
yaitu Allah SWT. Pasien mengatakan selama di rawat di rumah
sakit tetap menjalankan ibadah seperti sholat dan berdoa.

l. Discharge planning/perencanaan pulang

Pasien direncanakan rawat jalan setelah dirawat 5-6 hari, di rumah pasien
diharapakan dapat menjaga pola makan yaitu mengurangi gorengan,
mkanan yang berlemak dan mengurang garam agar kadar kolesterol dan
hipertensinya dapat dikendalikan. Pasien harus kontrol rutin 5 hari
semenjak dipulangkan dan selanjutnya kontrol tiap bulan jika kondisi
stabil. Pasien juga disarankan untuk menjalani fisioterapi rutin pada tangan
dan kaki kiri yang mengalami parese.
4. Pemeriksaa Fisik

a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis (GCS : 15 E4 V5 M6)
2) Status gizi
- TB : 148 cm
- BB : 48 kg
- IMT : 21,9 kg/M2 (Gizi Normal)
3) Tanda vital
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 73 x/menit
- Suhu : 36,8 ⁰C
- RR : 20 x/menit
4) Pengkajian Nyeri
Pasien tidak mengeluh nyeri.
.
b. Pemeriksaan secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1) Kulit
Kulit lembab, turgor kulit baik < dari 2 menit, kulit tampak bersih.

2) Kepala
- Pasien mnegeluh pusing berputar sejak 3 hari yang lalu

- Bentuk kepala bulat, bentuk mesochepal.

- Kulit kepala bersih, tidak terdapat kutu maupun ketombe

- Rambut berwarna hitam dan ada yang beruban. Rambut tidak

rontok.

- Hidung simetris, tidak terdapat sumbatan.

- Sklera putih, tidak kuning ataupun kemerahan.

- Kedua telinga simetris, pendengaran masih berfungsi dengan baik.

- Mulut bersih, gigi masih lengkap dan gusi tidak terdapat

perdarahan
3) Leher

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Tidak terdapat lesi

4) Paru

a) Inspeksi

Saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah, dada tampak simetris,

tidak ada retraksi dinding dada, pasien tidak terpasang oksigen.

b) Palpasi

Tidak ada peningkatan vocal fremitus pada kedua paru, taktil

fremitus teraba sama di bagian depan maupun belakang

c) Perkusi

Terdengar suara sonor pada lapang kedua paru.

d) Auskultasi
 Tidak terdengar suara napas tambahan, suara napas vesikuler.

5) Jantung
a) Inspeksi
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat pembesaran
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis dapat teraba pada
ruang intercostal kiri ke V

c) Perkusi
Terdengar suara dullness
d) Auskultasi
Tidak ada bunyi jantung tambahan. Bunyi jantung
regular S1=lub S2=dub.

6) Punggung
- Tidak ada luka maupun lesi
- Tidak ada deformitas
7) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, bentuk datar, tidak ada jejas atau luka
b) Auskultasi
Terdengar suara peristaltic usus 12 x/menit
c) Perkusi
Terdapat suara timpani
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
8) Anus dan Rectum
Tidak ada kelainan, tidak terdapat luka / jejas
9) Genetalia
Pasien tidak terpasang DC maupun pampers.
10) Ekstremitas
a. Atas
Anggota gerak atas lengkap, jumlah jari lengkap, Turgor kulit
baik. Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm di tangan kanan sejak
 tanggal 06 April 2022. Tempat tusukan infus bersih, tidak ada
rembesan darah. Tangan kiri pasien lemah kekuatan otot 3.

b. Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari kaki, tidak terdapat
edema. Kaki kiri lemah, kekuatan otot 4. Capillary refill <2 detik.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada
luka tusukan infus : 07 April 2022

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas : 1 Mungkin tanda dini flebitis
- Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
- Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
- Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
- Eritema
- Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
- Nyeri sepanjang kanula - Ganti kanula
- Eritema - Pikirkan terapi
- Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
- Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
- Eritema - Ganti kanula
- Indurasi - Pikirkan terapi
- Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
- Nyeri sepanjang kanula - Ganti kanula
- Eritema Indurasi - Lakukan terapi
- Venous cord teraba
- Demam
Pengkajian Resiko Jatuh
Pasien Ny T di Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang Kulon
Progo . Tanggal 07-04 2022

No Risiko Skala Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

Tgl Tgl Tgl
7/04/2022 8/04/2022 8/04/2022
1. Riwayat jatuh, yang baru Tidak (0) 0 0 0
atau dalam 3 bulan terakhir Ya (25)
2. Diagnosa medis sekunder Tidak (0) 15 15 15
>1 Ya (15) 0 0 0
3. Alat bantu jalan : 0 0
0 0
Bed rest / dibantu perawat
Penopang / tongkat / walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak (0)
Ya (25) 25 25 25
5. Cara berjalan / berpindah : 0 0
Normal / bed rest / 0 0
Imobilisasi
Lemah 15 15 15 15
Terganggu 30
6. Status mental :
Orientasi sesuai 0 0 0 0
kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 55 55 55
Tingkat Resiko Jatuh Tinggi Tinggi Tinggi

Paraf & Nama Perawat

Sofia Sofia Sofia
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik / Laboratorium
Tabel pemeriksaan laboratorium Ny. T di Bangsal Yudhistira
RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 15,3 g/dL 14.0-18.0
Eritrosit 5.26 10*6/uL 4.70-6.20
Lekosit 11.84 10*3/uL 4.8-10.8
Trombosit 261 10*3/uL 150-450
Hematocrit 43.9 % 37-52
MCV 83.3 fL 80.0-99.0
MCH 29.1 fL 27-31
MCHC 34.8 g/dL 33.0-37.0
RDW 12.6% 10.0-15.0
DIFF COUNT
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil 72.2 % 50-70
Eosinofil 1.07 % 1-3
Limfosit 23.9 % 20-40
07 April Monosit 2.10 % 2-8
2022

NLR 3.02 <3.13

ALC 4.502 10*3/uL 0.6-4.1
Kimia Klinik
Albumin 3.6 g/dL 3.5-5.0
Ureum 19.3 mg/dL 19.0-44.0
Creatinine 0.76 mg/dL 0.70-1.10
Bun 8.1 mg/dL 7.0-18.0
Cholesterol total 100 mg/dL <200
HDL Cholesterol 19 mg/dL >60
LDL Cholesterol 37 mg/dL <160
Trigliserid 396 mg/dL <150
Asam Urat 6,0 mg/dL 3,5-7,2
 b. Hasil Pemeriksaan Antigen Covid
Pasien Ny T di Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo

Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan
Rabu, 06 Antigen- NEGATIF NEGATIF
April SARS-CoV-2
2022
c. Hasil pemeriksaan Head Ct Scan tanggal 06 April 2022 : tampak gambaran
infark cerebri di corona radiata dextra.
d. Hasil pemeriksaan rontgen thoraks : pulmo dalam batas normal, besar cor
normal
6. Terapi
Pemberian Terapi Pasien Ny T di Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng
Serang Kulon Progo

Hari/Tanggal Obat Dosis Rute Jam pemberian

dan Satuan
Oksigen 3 Lpm

Infus NaCL 16 Tetes/ IV

menit
07-09 April
2022 Injeksi 500 mg/12 IV 10.00, 22.00,
Citicolin jam

Injeksi 3 gram/8 IV 15.00 22.00

Piracetam
jam 06.00
Injeksi 40 mg/24 IV 22.00
Lansoprazol jam
Injeksi 500 mg/12 IV 18.00 06.00
mecobalamin jam
Injeksi 500 Mg/12 IV 18.00 06.00
Paracetamol jam
Simvastatin 10 Mg/24 Oral 18.00
jam
 B. ANALISA DATA
Pasien Ny T di Bangsal Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo
Tanggal 07 April 2022

NO HARI, DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

TANGGAL
1. Kamis 07 DS : Gangguan aliran Resiko perfusi
April 2022 Pasien mengatakan darah serebral (infark jaringan serebral tidak
kelemahan anggota dan serebri) efektif
bicara susah gerak kiri (SDKI,D.0017,hal.51)
sejak 3 hari yang lalu
Pasien mengeluh kepala
terasa pusing.
DO :
Kelemahan anggota
gerak kiri
Kekuatan otot tangan
kiri 3, kaki kiri 4
TD : 140/94 mmhg
2. Kamis 07 DS : Kelemahan anggota Resiko jatuh
April 2022 Pasien mengatakan gerak kiri (SDKI,D.0143,hal.306)
badan sebelah kiri
lemes
Pasien mengatakan
tidak bisa BAK dan
BAB di tempat tidur
harus di kamar mandi
DO :
Pasien mengalami
hemiparese sinistra
Pasien mampu berjalan
dengan dampingan
keluarga
Skore risiko jatuh tinggi
(55)
3. Kamis 06 DS : Gangguan Gangguan mobilitas
April 2022 - Pasien mengatakan neuromuskular fisik (SDKI,D.0054,
anggota gerak kiri hal.124)
lemes
- Pasien mengatakan
kaki tangan kiri
susah digeakkan
DO :
- Pasien mengalami
hemiparese sinistra
- Kekuatan otot
tangan kiri pasien
3, kaki kiri 4
4. Kamis 07 DS : Gangguan Defisit perawatan
April 2022 - Pasien mengatakan neuromuskuler diri : mandi ,
mandi dan berpakaian diri
berpakaian di (SDKI, D.0109
bantu suami hal.240)

DO :
Pasien mengalami
hemiparese sinistra

C. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan
dengan gangguan aliran darah serebral (infark serebri)
(SDKI,D.0017,hal.51), ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan kelemahan anggota dan bicara susah gerak kiri sejak 3 hari
yang lalu.Pasien mengeluh kepala terasa pusing.
DO :
Kelemahan anggota gerak kiri
Kekuatan otot tangan kiri 3, kaki kiri 4
TD : 140/94 mmhg
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
(SDKI,D.0054, hal.124), ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan anggota gerak kiri lemes
Pasien mengatakan kaki tangan kiri susah digerakkan
DO :
Pasien mengalami hemiparese sinistra
Kekuatan otot tangan kiri pasien 3, kaki kiri 4
3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler (SDKI, D.0109 hal.240), ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan mandi dan berpakaian di bantu suami
DO :
Pasien mengalami hemiparese sinistra
4. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan anggota gerak kiri
(SDKI,D.0143,hal.306), ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan badan sebelah kiri lemes
Pasien mengatakan tidak bisa BAK dan BAB di tempat tidur harus di kamar
mandi
DO :
Pasien mengalami hemiparese sinistra
Pasien mampu berjalan dengan dampingan keluarga
Skore risiko jatuh tinggi (55)
 D. Intervensi Keperawatan
Hari/ Tanggal Dx Kep Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
Kamis 07 April Resiko perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Manajemen TIK
2022 serebral tidak efektif keperawatan selama 4 x 24 (Pemantauan Neurologis)
berhubungan jam, diharapkan perfusi I.06197
d e n g a n gangguan aliran serebral meningkat dengan Observasi
darah serebral (infark Kriteria hasil terjadinya  Monitor tingkat kesadaran
peningkatan kesadaran,  Monitor tanda-tanda vital
serebri) menurunnya sakit kepala, (TD, nadi, RR, Suhu)
(SDKI,D.0017,hal.51), tekanan darah sistolik dan  Monitor refleks batuk dan
ditandai dengan : diastolik membaik. muntah
DS :  Monitor keluhan sakit kepala
Pasien mengatakan Terapeutik
kelemahan anggota dan  Hindari kegiatan yang bisa
bicara susah gerak kiri meningkatkan TIK
sejak 3 hari yang  Tingkatkan frekuensi
lalu.Pasien mengeluh pemantauan neurologis
kepala terasa pusing. Edukasi
DO :  Jelaskan tujuan dan
Kelemahan anggota gerak prosedur pemantauan
kiri  Informasikan hasil
Kekuatan otot tangan kiri pemantauan
3, kaki kiri 4
TD : 140/94 mmhg Pemberian obat (I.02062)
Observasi
 Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
 Monitor efek terapeutik obat
Terapeutik
 Perhatikan pemberian obat
yang aman dan akurat
 Lakukan prinsip 6 benar
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Kamis 07 April Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Latihan Rentang
2022 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Gerak (I.05177)
gangguan neuromuskuler jam, diharapkan mobilitas Observasi
fisik meningkat dengan
(SDKI,D.0054, hal.124), kriteria hasil pergerakan  Identifikasi indikasi
ditandai dengan : ekstremitas meningkat, dilakukan latihan
DS : kekuatan otot meningkat,  Identifikasi keterbatasan
Pasien mengatakan anggota rentang gerak (ROM) pergerakan sendi
gerak kiri lemes meningkat, kaku sendi  Monitor lokasi
Pasien mengatakan kaki menurun, kelemahan fisik ketidaknyamanan atau
tangan kiri susah menurun. nyeri pada saat bergerak
digerakkan Terapeutik
DO :  Gunakan pakaian yang
Pasien mengalami longgar
hemiparese sinistra  Cegah terjadinya cedera
Kekuatan otot tangan kiri selama latihan rentang
pasien 3, kaki kiri 4 gerak dilakukan
ROM pasien terbatas di  Lakukan gerakan pasif
 tempat tidur. dengan bantuan sesuai
dengan indikasi.
 Berikan dukungan positif
pada saat melakukan
latihan gerak sendi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
 Anjurkan melakukan
rentang gerak pasif dan
aktif secara sistematis
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
fisioterapis
mengembangkan program
latihan, jika perlu
Kamis 07 April Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
2022 mandi, berpakaian diri keperawatan selama 3 x 24 (I. 11348)
berhubungan dengan jam, diharapkan perawatan Observasi
gangguan neuromuskuler diri meningkat dengan  Identifikasi kebiasaan
kriteria hasil aktivitas perawatan diri
(SDKI, D.0109 hal.240), Kemampuan mandi sesuai usia
ditandai dengan : meningkat, kemapuan ke  Monitor tingkat kemandirian
DS : toilet (BAB/BAK) Terapeutik
Pasien mengatakan mandi meningkat, mempertahankan  Dampingi dalam
dan berpakaian di bantu kebersihan diri meningkat. melakukan perawatan diri
suami sampai mandiri
DO :  Jadwalkan rutinitas
Pasien mengalami perawatan diri
hemiparese sinistra Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Kamis 07 April Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
2022 dengan kelemahan anggota tindakan keperawatan (I. 14540)
gerak kiri selama 3 x 24 jam Observasi
(SDKI,D.0143,hal.306), diharapkan tingkat jatuh  Identifikasi faktor resiko
ditandai dengan : menurun dengan Kriteria jatuh (mis. Usia >65 tahun,
DS : hasiljatuh dari tempat penurunan kesadaran,
Pasien mengatakan badan tidur menurun, jatuh saat defisit kognitif)
sebelah kiri lemes berdiri menurun, jatuh  Identifikasi faktor
Pasien mengatakan tidak saat berjalan menurun, lingkungan yang dapat
bisa BAK dan BAB di jatuh saat dikamar meningkatkan risiko jatuh
tempat tidur harus di kamar mandi menurun.  Hitung risiko jatuh dengan
mandi menggunakan skala
DO : Terapeutik
Pasien mengalami  Pasang handrail tempat
hemiparese sinistra tidur
Pasien mampu berjalan  Atur tempat tidur mekanis
dengan dampingan pada posisi terendah
Edukasi
keluarga
 Anjurkan memanggil
Skore risiko jatuh tinggi
perawat jika membutuhkan
(55)
bantuan untuk berpindah
 Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
 keseimbangan tubuh

E. . Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien / No CM : Ny. T / 078 XXX Ruang : Bangsal
Yudhistira RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo

Hari/Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan

Jam Keperawatan Keperawatan
Kamis 07 April Risiko perfusi Pukul 10.00 WIB Pukul 13.30 WIB
2022 jaringan cerebral - Memonitor tanda
tidak efektif peningkatan TIK S:
berhubungan dengan (tekanan darah - pasien
gangguan aliran darah meningkat, nadi mengatakan
serebral (infark meningkat/menurun badan sebelah kiri
serebri) , pola napas lemah sulit
(SDKI,D.0017, ireguler, kesadaran digerakkan
hal.51) menurun). - pasien
- Memonitor MAP mengatakan tidak
- Memonitor status lelah, tidak
pernapasan ( pola mudah
napas, frekuensi mengantuk
napas, saturasi O:
oksigen). - KU
- memberikan baik,kesadaran
lingkungan yang Compos Mentis,
tenang. E4V5M6.
- memberikan posisi - Posisi pasien
semifowler. semifowler
- TD : 150/80
Pukul 13.00 WIB mmHg, RR : 20
- mengelola terapi x/menit
neuro : injeksi - N : 84 x/menit
piracetam 3 gram, SPO2 : 98 %
injeksi citicolin 500 - Injeksi neuro
mg, injeksi masuk secara IV
mecobalamin 500 A : Masalah teratasi
mg sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau
kesadaran
2. Pantau tanda-
tanda vital
3. Berikan
lingkungan yang
tenang
4. Kelola terapi
neuro sesuai
jadwal

Pukul 10.00 WIB

- Memantau
kesadaran pasien
Jumat 08 April - Memonitor MAP (Sofie)
2022 - Memonitor status
pernapasan ( pola
napas, frekuensi Pukul 13.30 WIB
napas, saturasi
oksigen). S:
- memberikan - pasien
lingkungan yang mengatakan
tenang. badan sebelah kiri
lemah susah
- memberikan posisi
digerakkan
semifowler.
- pasien
Pukul 13.00 WIB mengatakan tidak
lelah, tidak
- mengelola terapi
mudah
neuro : injeksi
mengantuk
piracetam 3 gram,
O:
injeksi citicolin 500
mg, injeksi
- KU
baik,kesadaran
mecobalamin 500
Compos Mentis,
mg
E4V5M6.
- Posisi pasien
semifowler
- TD : 130/70
mmHg, RR : 18
x/menit
- N : 80 x/menit
SPO2 : 99 %
- Injeksi neuro
masuk secara IV
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau
kesadaran
2. Pantau tanda-
tanda vital
3. Berikan
Pukul 10.00 WIB lingkungan yang
- Memonitor tanda tenang
peningkatan TIK 4. Kelola terapi
(tekanan darah neuro sesuai
meningkat, nadi jadwal
meningkat/menurun
Sabtu, 09 April , pola napas
2022 ireguler, kesadaran
menurun).
- Memonitor MAP (Sofie)
- Memonitor status Pukul 13.30 WIB
pernapasan ( pola
napas, frekuensi S:
napas, saturasi - pasien
oksigen). mengatakan kaki
kiri mulai bisa
 - memberikan berjslsn, tangan
lingkungan yang kiri masih lemas
tenang. - pasien
- memberikan posisi mengatakan tidak
semifowler. lelah, tidak
mudah
Pukul 13.00 WIB mengantuk
- mengelola terapi O:
neuro : injeksi - KU
piracetam 3 gram, baik,kesadaran
injeksi citicolin Compos Mentis,
500 mg, injeksi E4V5M6.
mecobalamin 500 - Pasien mulai
mg mobilisasi duduk
dan berjalan
- TD : 125/80
mmHg, RR : 21
x/menit
- N : 82 x/menit
SPO2 : 100 %
- Injeksi neuro
masuk secara IV
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Pasien direncanakan
rawat jalan besok hari
Minggu tanggal 10 April
2022, kontrol tanggal 15
April 2022 di poli Syaraf

(Sofie)
Kamis 07 April Gangguan mobilitas Pukul 09.00 Pukul 10.30 WIB
2022 fisik berhubungan - mengidentifikasi
dengan gangguan keluhan saat S:
neuromuskuler mobilisasi - pasien
(SDKI,D.0054, - memfasilitasi mengatakan
hal.124), ditandai mobilisasi dengan badan sebelah kiri
dengan : alat bantu, lemah tidak bisa
DS : misalnya pagar digerakkan
Pasien mengatakan tempat tidur, pagar - pasien
anggota gerak kiri dinding lorong, mengatakan bisa
lemes pagar dinding duduk dengan
Pasien mengatakan kamar mandi dibantu dan
kaki tangan kiri susah - melibatkan pegangan tempat
digerakkan keluarga dalam tidur
DO : membantu - pasien
Pasien mengalami mobilisasi pasien mengatakan bisa
hemiparese sinistra - menjelaskan ke kamar mandi
Kekuatan otot tangan prosedur dan dengan dibantu
kiri pasien 3, kaki kiri manfaat mobilisasi dan berpegangan
4
 ROM pasien terbatas - menajarkan di pegangan
di tempat tidur. mobilisasi dinding kamar
sederhana misal mandi
duduk di tempat O:
tidur, duduk di sisi - KU baik,
tempat tidur kelemahan
- melakukan anggota gerak kiri
kolaborasi dengan - Pasien bisa
fisioterapi mobilisasi dengan
bantuan
- Pasien sudah
menjalani
fisioterapi
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi
mobilisasi
pasien
2. Libatkan
keluarga dalam
membantu
mobilisasi
pasien
3. Kolaborasi
dengan
fisioterapi

Jumat 08 April Pukul 09.00 (Sofie)

2022 - mengidentifikasi Pukul 10.30 WIB
keluhan saat
mobilisasi S:
- memfasilitasi - pasien
mobilisasi dengan mengatakan
alat bantu, badan sebelah kiri
misalnya pagar lemah bisa sedikit
tempat tidur, pagar digerakkan
dinding lorong, - pasien
pagar dinding mengatakan bisa
kamar mandi duduk sendiri
- melibatkan dengan pegangan
keluarga dalam tempat tidur
membantu - pasien
mobilisasi pasien mengatakan bisa
- melakukan ke kamar mandi
kolaborasi dengan dengan dibantu
fisioterapi dan berpegangan
di pegangan
dinding kamar
mandi
O:
 - KU baik,
kelemahan
anggota gerak kiri
- Pasien bisa
mobilisasi dengan
bantuan
- Pasien sudah
menjalani
fisioterapi
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi
mobilisasi
pasien
2. Libatkan
keluarga dalam
membantu
mobilisasi
pasien
3. Kolaborasi
dengan
fisioterapi

(Sofie)
Sabtu, 09 April Pukul 09.00
2022 - melibatkan Pukul 10.30 WIB
keluarga dalam
membantu S:
mobilisasi pasien
- pasien
- melakukan mengatakan kaki
kolaborasi dengan kiri sudah mulai
fisioterapi bisa berjalan,
tangan kiri masih
lemas susah
digerakkan
- pasien
mengatakan
mulai bisa latihan
jalan tanpa
pegangan dari
lorong sampai
pintu keluar
bangsal

O:
- KU baik,
kelemahan
anggota gerak kiri
membaik
- Pasien bisa
 mobilisasi jalan
tanpa bantuan
dari kamar
sampai pintu
keluar bangsal
- Pasien sudah
menjalani
fisioterapi
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pasien
direncakan rawat
jalan besok pagi,
hari Minggu 10
April 2022
2. Lanjutkan
mobilisasi
mandiri di
rumah
3. Anjurkan untuk
kunjungan
fisioterapi

(Sofie)
Kamis 07 April Defisit perawatan Jam 10.00 Jam 10.30
2022 diri : mandi,
berpakaian diri  Mengidentifikasi S : pasien mengatakan
berhubungan dengan kebiasaan aktivitas akan rutin berusaha
gangguan perawatan diri sesuai melakukan perawatan
neuromuskuler usia diri mandi dan
(SDKI, D.0109  Memonitor tingkat berpakaian secara
hal.240), ditandai kemandirian mandiri sesuai
dengan :  mendampingi dalam kemampuan
DS : melakukan perawatan O : KU sedang , pasien
Pasien mengatakan diri sampai mandiri, mandi dibantu oleh
mandi dan berpakaian membantu pasien perawat dan suami,
di bantu suami mandi dan memakai pasien mampu memakai
DO : baju dengan baju sendiri,
Pasien mengalami melibatkan suami mengancingkan baju
hemiparese sinistra  mendampingi pasien masih dibantu, pasien
BAK di kamar mandi mampu BAK di kamar
 bersama pasien mandi dengan
menyusun jadwal dampingan
rutinitas perawatan A : masalah teratasi
diri (mandi pagi sore, sebagian
ganti baju pagi sore) P : lanjutkan intervensi
 mengnjurkan 1. Monitor tingkat
melakukan perawatan kemandirian
diri secara konsisten 2. Dampingi dalam
sesuai kemampuan melakukan perawatan
diri sampai mandiri,
3. Libatkan keluarga
 4. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

Jumat 08 April Jam 10.00

2022 (Sofie)
 Memonitor tingkat Jam 10.30
kemandirian
 mendampingi dalam S : pasien mengatakan
melakukan perawatan rutin berusaha
diri mandi dan melakukan perawatan
memakai baju dengan diri mandi dan
melibatkan suami berpakaian secara
 mendampingi pasien mandiri sesuai
BAK di kamar mandi kemampuan
 mengingatkan O : KU sedang , pasien
kembali agar pasien mandi dibantu oleh
melakukan perawatan perawat dan suami,
diri secara konsisten pasien mampu memakai
sesuai kemampuan baju sendiri,
mengancingkan baju
masih dibantu, pasien
mampu BAK di kamar
mandi dengan
dampingan
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat
kemandirian
2. Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri,
3. Libatkan keluarga
4. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

(Sofie)
Sabtu, 09 April
2022 Jam 10.00 Jam 10.30
 Memonitor tingkat S : pasien mengatakan
kemandirian sudah melakukan
 mendampingi dalam perawatan diri mandi
melakukan perawatan dan berpakaian secara
diri sampai mandiri, mandiri sesuai
membantu pasien kemampuan
mandi dan memakai O : KU sedang , pasien
baju dengan mandi dibantu oleh
melibatkan suami
  mendampingi pasien perawat dan suami,
BAK di kamar mandi pasien mampu memakai
 mengnjurkan baju sendiri,
melakukan perawatan mengancingkan baju
diri secara konsisten masih dibantu, pasien
sesuai kemampuan mampu BAK di kamar
mandi dengan mandiri
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
dengan pengawasan
keluarga

(Sofie)
Kamis 07 April Resiko jatuh Jam 10.25 Jam 11.00
2022 berhubungan dengan  mengidentifikasi
kelemahan anggota faktor resiko jatuh S:
gerak kiri  mengidentifikasi - pasien mengatakan
(SDKI,D.0143,hal.30 faktor lingkungan tangan dan kaki kiri
6), ditandai dengan : yang dapat lemes, susah
DS : meningkatkan risiko digerakkan
Pasien mengatakan jatuh - suami pasien
badan sebelah kiri  menghitung risiko mengatakan akan
lemes jatuh dengan selalu memasang
Pasien mengatakan menggunakan skala handrail tempat tidur
tidak bisa BAK dan  memasang handrail terutama saat pasien
BAB di tempat tidur tempat tidur tidur, dan suami akan
harus di kamar mandi  mengatur tempat meninggalkan
DO : tidur mekanis pada ruangan.
Pasien mengalami posisi terendah O:
hemiparese sinistra  menganjurkan Ku sedang, hemiparese
Pasien mampu memanggil perawat sinistra, skore risiko
berjalan dengan jika membutuhkan jatuh 55 ( risiko tinggi),
dampingan keluarga bantuan untuk tangan dan kaki kiri
Skore risiko jatuh berpindah lemah, hand rail tempat
tinggi (55)  menganjurkan tidur terpasang, posisi
keluarga yang tempat tidur dalam
menunggu untuk posisi terendah, keluarga
berkonsentrasi dalam sudah bisa memasang
menjaga pasien hand rail temoat tidur.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. pantau kepatuhan
memasang hand rail
tempat tidur pasien
2. mengobservasi
kejadian jatuh pada
pasien

(Sofie)
Jumat 08 April Jam 10.25 Jam 11.00
2022  memonitor kepatuhan
suami dalam S:
memasang handrail - pasien mengatakan
bed pasien tangan dan kaki kiri
 memastikan lemes, susah
memasang handrail digerakkan
tempat tidur sebelum - suami pasien
meninggalkan pasien mengatakan selalu
 mengatur tempat memasang handrail
tidur mekanis pada tempat tidur terutama
posisi terendah saat pasien tidur, dan
 menganjurkan suami akan
memanggil perawat meninggalkan
jika membutuhkan ruangan.
bantuan untuk O:
berpindah Ku sedang, hemiparese
 memastikan keluarga sinistra, skore risiko
yang menunggu jatuh 55 ( risiko tinggi),
untuk berkonsentrasi tangan dan kaki kiri
dalam menjaga lemah, hand rail tempat
pasien tidur terpasang, posisi
tempat tidur dalam
posisi terendah, keluarga
sudah bisa memasang
hand rail temoat
tidur.pasien tidak ada
insiden jatuh
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. pantau kepatuhan
memasang hand rail
tempat tidur pasien
4. mengobservasi
kejadian jatuh pada
pasien

(Sofie)
ANALISIS JURNAL
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada asuhan keperawatan pada Ny T dengan Stroke Non Hemoragik terdapat

beberapa faktor risiko yang dapat menimbulkan stroke yaitu, pasien berusia lebih dari 50
tahun, mempunyai riwayat hipertensi dan kadar kolesterol/trigliserid yang tinggi, . Hal
ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Giri Udani (2013) di Rumah sakit
Abdul Moeloek Medan dengan 100 pasien stroke dengan uji statistic Chi Square . Hasil
penelitian uji statistik hubungan faktor resiko umur diperoleh p value 0,040 disimpulkan
ada hubungan yang signifikan. Jenis kelamin diperoleh p value 0,532 disimpulkan tidak
ada hubungan. Riwayat stroke keluarga diperoleh p value 0,468 disimpulkan tidak ada
hubungan. Hipertensi diperoleh p value 0,001 disimpulkan ada hubungan Merokok
diperoleh p value 0,028 disimpulkan ada hubungan. Sakit jantung diperoleh p value
0,211 disimpulkan tidak ada hubungan. Alkohol diperoleh p value 0,986 disimpulkan
tidak ada hubungan. Hiperkolesterolemia diperoleh p value 0,014 disimpulkan ada
hubungan. Diabetes mellitus diperoleh p value 0,012 disimpulkan ada hubungan. Stress
diperoleh p value 0,008 disimpulkan ada hubungan. Obat KB diperoleh p value 0,422
disimpulkan tidak ada hubungan dengan kejadian stroke. Dapat disimpulkan faktor-
faktor risiko penyebab stroke adalah : umur, hipertensi, merokok, hiperkolesterolemia,
diabetes mellitus dan tingkat stress.
.
.
 BAB V
KESIMPULAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Stroke Non Hemoragik muncul 5 diagnosa
keperawatan yaitu risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif, gangguan mobilitas fisik,
defisit perawatan diri mandi, berpakaian dan risiko jatuh . Keempat masalah tersebut dapat
teratasi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam. Meskipun sudah teratasi,
intervensi tetap dipertahankan karena Stroke Non Hemoragik memerlukan pemantauan yang
lama dan terus-menerus. Pasien dianjurkan untuk tetap dalam pengawasan untuk mencegah
terjadinya kejadian jatuh, melakukan fisioterapi , dan kontrol rutin ke Rumah Sakit.
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Assosiation (AHA). (2015). Heart Disease and Stroke Statistics
2015 Update. American. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152.

Dourman, Karel. (2013). Waspadai Stroke Usia Muda. Jakarta: Cerdas Sehat.

Esther (2010). Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan. Jakarta: EGC.

Retrieved from https://id.scribd.com/doc/69850518/ASKEP-SNH-Stroke-
Non-Hemoragik

Hartikasari, A. (2015). Stroke Kenali,Cegah dan Obati. Yogyakarta: Notebook.

Indrawati Lili, Wening Sari, C. S. D. (2016). Care Yourself Stroke (Indriani,
ed.).
Jakarta: Penebar Plus.

Kemenkes RI. (2017). Pengertian Germas. Retrieved from

https://dinkes.gorontaloprov.go.id/apa-itu-germas/.

Masriadi. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Trans Info

Media.

Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nastiti, D. (2012). Gambaran Faktor Risiko Kejadian Stroke pada Pasien Stroke
Rawat Inap di Rumah Sakit.

Potter, Patricia, A. dan Perry, Anne, G. (2011). Buku Ajar Fundamental

Keperawatan (konsep, proses, dan praktik). Jakarta: EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Rencana

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tujuan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
WHO, (2012). WHO. WHO STEPS Prevalensi Stroke: The WHO STEP Wise
Approach to Stroke Surveillence
https://ejurnal.poltekkestjk.ac.id/index.php/JKM/article/view/713