OLEH :
NO NAMA NPM
1. Michellia Champhaka Putri 1926010078
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas nikmat
dan limpahan rahmat serta karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
studi kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Kasus Stroke”.
penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak tentunya
karya tulis ilmiah tidak dapa diselesaikan. Penulis banyak mendapatkan bantuan
baik berupa informasi atau data maupun dalam bentuk lainnya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan masih banyak
terdapat kekelirun dan kekhilafan baik dari segi penulisan maupun penyusunan
dan metodologi, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan bimbingan dari
berbagai pihak agar penulis dapat berkarya lebih baik dan optimal lagi dimasa
Penulis berharap semoga Laporan yang telah penulis susun ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak serta dapat membawa perubahan positif terutama
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
A. Latar Belakang.................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan.............................................................................. 5
C. Batasan Masalah................................................................................ 5
D. Manfaat ............................................................................................. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………….. 7
A. Anatomi dan Fisiologi...........................................................................7
B. Konsep Stroke................................................................................... 16
1. Definisi.......................................................................................... 16
2. Klasifikasi................................................................................... 16
3. Etiologi....................................................................................... 19
4. Faktor Resiko.............................................................................. 21
5. Patofisiologi................................................................................ 21
6. WOC........................................................................................... 24
7. Manifestasi Klinis....................................................................... 25
8. Komplikasi.................................................................................. 26
9. Pemeriksaan Diagnostik.............................................................. 26
10.Penatalaksanaan.......................................................................... 28
11.Mekanisme Alur Perpindahan Pasien Stroke............................. 28
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.................................................. 29
1. Pengkajian................................................................................... 29
2. Diagnosa Keperawatan............................................................... 36
3. Perencanaan................................................................................ 37
4. Implementasi keperawatan......................................................... 40
5. Evaluasi Keperawatan................................................................. 42
BAB III PENUTUP…………………………………........................................ 43
A. Kesimpulan…........……………………………............................. 43
B. Saran……………………........……………………..................…. 44
DAFTAR PUSTAKA
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular masih menjadi perhatian besar besar bagi
negara-negara di seluruh dunia. Kematian akibat penyakit tidak menular
mencapai 38 juta dari 56 juta kematian di dunia pada tahun 2012. Secara garis
besar 3 penyakit peyumbang kematian terbesar yaitu kanker, penyakit
cerebrovaskuler, dan penyakit respirasi kronik. Penyakit cerebrovaskuler
menduduki peringkat kedua sebagai penyebab kematian dan peringkat ketiga
penyebab kecacatan di seluruh dunia. Salah satu penyakit kardiovaskuler yang
banyak terjadi adalah stroke (WHO, 2014).
The World Health Organization (WHO) mendefinisikan stroke
sebagai penyakit akibat terganggunya fungsi cerebral terutama gangguan
vaskuler yang terjadi secara tiba-tiba dan dapat menyebabkan kematian
apabila tidak ditangani dengan segera. Penyakit stroke di dunia telah
merenggut hampir 17,7 juta orang setiap tahunnya atau sekitar 30% dari
penyebab seluruh kematian di dunia. Jumlah penderita stroke mencapai 11 juta
setiap tahunnya di Asia. dan penyebab kematian hampir 4 juta orang setiap
tahun, sisanya sekitar 7 juta orang terdapat 30% mengalami kecacatan
permanen (WHO, 2016; Truelsen, 2017).
Secara regional wilayah Asia Tenggara merupakan penyumbang
penderita stroke terbesar dengan jumlah mencapai 5.101.370 orang dengan
angka kematian mencapai 1.399.737 penderita dan sebanyak 3.701.721
penderita mengalami kecacatan. Saat ini Indonesia menduduki posisi pertama
se-Asia Tenggara dengan jumlah penderita sebanyak 2.973.932 orang dengan
angka kematian mencapai 1.737.048 penderita dan angka kecacatan mencapai
1.236.884 penderita. Posisi kedua di tempati Vietnam dengan jumlah
penderita sebanyak 700.532 orang dengan angka kematian mencapai 58.308
penderita dan angka kecacatan mencapai 642.224 (WHO, 2016).
1
2
gejala tersebut terjadi pada salah satu sisi tubuh. Selain gejala kelumpuhan
penderita juga mengalami gejala umum lainnya seperti kesulitan berbicara
atau memahami pembicaraan, kesulitan melihat dengan satu mata atau kedua
mata, kesulitan berjalan, pusing, hilang keseimbangan, sakit kepala parah
tanpa penyebab jelas, dan hilang kesadaran atau pingsan (Kementrian
Kesehatan RI, 2014).
Gejala yang di alami penderita stroke umumnya dirumuskan dalam 3
diagnosa utama yaitu : (1) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan
dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak;
(2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik
sekunder dan perubahan tingkat kesadaran; (3) Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler
pada ekstremitas (Muttaqin,2012; Purwanto, 2016).
Ketiga diagnosa keperawatan utama dalam stroke memiliki beberapa
intervensi. Intervensi keperawatan pada perubahan perfusi jaringan otak
dapat dilakukan tindakan seperti memberikan penjelasan kepada keluarga
klien tentang sebab peningkatan tekanan intrakranial dan akibatnya.
Menganjurkan klien bed rest total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.
Tindakan kolaborasi diantaranya pemberian terapi sesuai intruksi dokter,
seperti : steroid, aminofel, antibiotika (Muttaqin, 2012 dan ; Purwanto, 2016).
Diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu ketidakefektifan bersihan
jalan nafas dengan tindakan keperawatan yaitu mengkaji keadaan jalan
nafas; melakukan pengisapan lendir jika diperlukan, ajarkan klien batuk
efektif, serta tindakan kolaborasi diantaranya pemberian oksigen. Diagnosa
ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau
hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas dengan tindakan
seperti mengkaji kemampuan secara fungsional dengan cara yang teratur
klasifikasikan melalui skala 0-4, mengubah posisi klien setiap 2 jam,
melakukan gerakan Range Of Motion (ROM) aktif dan pasif pada semua
4
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Didiskripsikan proses asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke
2. Tujuan khusus :
Melalui proses keperawatan diharapkan mahasiswa mampu :
a. Dideskripsikan pengkajian Asuhan Keperawatan secara holistik
pada klien dengan Stroke
b. Dideskripsikan diagnosa keperawatan pada Asuhan Keperawatan
sesuai dengan prioritas pada klien dengan stroke
c. Dideskripsikan perencanaan tindakan Asuhan Keperawatan sesuai
dengan prioritas yang dibutuhkan pada klien dengan stroke
d. Dideskripsikan implementasi Asuhan Keperawatan pada klien
dengan stroke.
e. Dideskripsikan Evaluasi Asuhan Keperawatan pada klien dengan
stroke.
f. Dideskripsikan pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada klien
dengan stroke.
BAB II
TINJAUAN TEORI
a. Otak
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting dan sebagai
pusat pengatur dari segala kegiatan manusia. Otak terletak di dalam
rongga tengkorak. Otak manusia mencapai 2% dari keseluruhan berat
tubuh, mengkonsumsi 25% oksigen dan menerima 1,5% curah
jantung. Bagian utama otak adalah otak besar (Cerebrum), otak kecil
(Cerebellum), dan batang otak.
5
1) Otak Besar (Cerebrum)
Otak besar merupakan pusat pengendali kegiatan tubuh
yang disadari, yaitu berpikir, berbicara, melihat, bergerak,
mengingat, dan mendengar. Otak besar dibagi menjadi dua
belahan, yaitu belahan kanan dan belahan kiri. Masing-masing
6
7
c) Lobus Oksipitalis
Terletak disebelah posterior dari lobus parietalis dan diatas
fisura parieto-oksipitalis, yang memisahkan dari serebelum.
Lobus ini adalah pusat asosiasi visual utama. Lobus ini
menerima informasi yang berasal dari retina mata
d) Lobus Temporalis
Mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan kebawah
dengan fisura parieto-oksipitalis. Lobus temporalis adalah
area asosiasi primer untuk informasi auditorik dan
mencakup area wernicke sebagai tempat interprestasi
bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interprestasi bau dan
penyimpanan memori.
2) Otak kecil (cerebellum)
Menurut Tortora (2009), cerebellum merupakan otak
terbesar kedua setelah cerebrum, terletak di dalam fosa kranii.
Seperti cerebrum, cerebellum terdiri atas lipatan-lipatan dimana
sebagian besar lipatan berwarna abu-abu yang mencakup banyak
sekali sel saraf (neuron). Berat Cerebellum hanya 10% dari
massa otak, tetapi berisi hampir separuh sel saraf (neuron) dari
keseluruhan otak. Di belakang cerebellum terdapat medulla dan
pons dan di depan bagian atas terdapat cerebrum. Didalam
cerebellum terdapat lipatan yang biasa disebut transverse
fissure, beserta dengan tentorium cerebelli, yang mana sebagai
penyangga bagian belakang bagian dari cerebrum, yang
memisahkan cerebellum dengan cerebrum.
Di lihat dari bagian atas dan bawah bentuk cerebellum
menyerupai kupu-kupu. Dimana bagian tengahnya berbentuk
seperti vermis (cacing), dan bagian samping berbentuk
menyerupai sayap atau bagian ini di sebut lobus cereberal
hemisphere. Masing-masing hemisphere terdiri dari lobus yang
9
b) Pons
Pons terletak di bagian atas dari batang otak, antara
medula oblongata dan talamus, dan dalam banyak hal
bertindak sebagai penghubung antara kedua daerah. Pons
dibuat terutama dari “materi putih,” yang berbeda, baik
secara fungsional dan biologis, dari materi berwarna “abu-
abu” dari serebral otak, dan umumnya berukuran cukup
kecil, sekitar satu inci (2,5 cm) di kebanyakan orang
dewasa. Ukuran dan lokasi inilah yang membuatnya
berfungsi mengendalikan dan mengarahkan banyak sinyal
saraf, yang sebagian besar berhubungan dengan wajah dan
sistem pernapasan.
Tiga fungsi utama dari pons yaitu :
1) Sebagai jalur untuk mentransfer sinyal antara otak
besar dan otak kecil
2) Membantu mengirimkan sinyal saraf kranial keluar dari
otak dan ke wajah dan telinga
3) Mengendalikan fungsi yang tidak disadari seperti
respirasi dan kesadaran.
Meskipun pons adalah bagian kecil dari otak itu
adalah salah satu yang sangat penting. Lokasi pons di
batang otak, cocok untuk melakukan sinyal masuk dan
keluar, dan berfungsi sebagai titik asal bagi banyak saraf
kranial yang penting. Kegiatan yang diatur seperti
mengunyah, menelan, bernapas, dan tidur menggunakan
pons. Pons juga memainkan peran dalam pendengaran,
berfungsi sebagai titik asal untuk empat dari dua belas saraf
kranial utama yaitu: trigeminal yang abdusen, wajah, dan
vestibulokoklear. Karena berfungsi sebagai jalur untuk
saraf ini dan membawa sinyal mereka ke korteks utama.
11
2. Subtalamus
Merupakan neukleus ekstra piramidal diensefalon
yang penting, dimana mempunyai hubungan dengan
nukles ruber, substansia nigra, dan globus palidus dari
ganglia basalis. Fungsi belum diketahui sepenuhnya tetapi
lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia
dramatis yang disebut hemibalismus
3. Epitalamus
Merupakan pita sempit jaringan saraf yang
membentuk atap diensefalon. Struktur utama area ini
adalah nukleus habenular dan komisura, komissura
posterio, striae medularis, dan epifisis. Epitalamus
berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada
beberapa dorongan emosi dasar dan integrasi informasi
olfaktorius. Epifisi mensekresikan melatonin dan
membantu mengatur irama sinkardian tubuh serta
menghambat hormon gonadotropin.
4. Hipotalamus
Terletak dibawah talamus, dan berkaitan dengan
pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom
perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
b. Meningen (Muttaqin, 2012)
Meningen adalah membran atau selaput yang mengelilingi otak
dan medula spinalis, di mana terdiri dari 3 lapisan yaitu :
a) Piameter
Berhubungan langsung dengan jaringan otak dan jaringan
spinal, dan mengikuti kontur ekternal otak dan jaringan spinal.
Piameter merupakan lapisan vaskuler yang memiliki pembuluh darah
yang berjalan menuju struktur interna SSP untuk memberi nutrisi pada
jaringan saraf.
13
b) Araknoid
Merupakan suatu membran fibrosa yang tipis, halus, dan
tidak mengandung pembuluh darah. Araknoid meliputi itak dan
medula spinalis, tetapi tidak mengikuti kontur luar seperti piameter.
Di daerah antara araknoid dan piameter terdapat ruang subarkhnoid,
tempat arteri, vena serebral, trabekula araknoid, dan cairan
serebrospinal yang membasahi sistem saraf pusat. Ruang subaraknoid
ini mempunyai pelebaran-pelebaran yang disebut sisterna. Salah satu
pelebaran yang terbesar adalah sisterna sakrumis di daerah sakrum
kolumna vertebralis. Bagian bawah sakrum (biasanya antara L3, L4
dan L5) merupakan tempat yang biasanya digunakan untuk
mendapatkan cairan serebrospinal untuk pemeriksaan sakrum pungsi.
c) Durameter
Merupakan suatu jaringan liat tidak elastis, dan mirip kulit
sapi yang terdiri atas 2 lapisan yaitu lapisan luar yang disebut dura
endostal yang menutupi bagian tengkorak atas (calvaria) dan bagian
dalam yang disebut durameningeal yang berfungsi menutupi otak.
c. Sirkulasi Otak (Daniel, 2009).
1) Circulus Arteriosus Cerebri (Willis)
Merupakan lingkaran pembuluh darah berbentuk pentagon pada
permukaan ventral otak. Circulus tersebut merupakan anastomosis
penting pada basis cranii antara empat arteri (dua carotis interna dan
dua arteri vertebralis) yang memperdarahi otak. Circulus arteriosus
berbentuk secara skuensial dengan arah dari anterior ke posterior oleh
dimulai dari arteria communicans anterior, menuju arteria cerebri
anterior, arteria carotis interna, arteria communicans posterior, da
berakhir di arteria cerebri posterior
Terbagi menjadi 2 bagian yaitu :
a) Arteri Karotis Interna
Membentang dari tepi atas Kelenjar tiroid tulang rawan
sampai prosesus klinoid anterior, dimana ini terbagi menjadi 4
14
B. Konsep Stroke
1) Definisi
Stroke adalah gangguan suplai darah ke otak yang biasanya di
sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah atau terdapatnya pembekuan
pada pembuluh darah (WHO, 2016).
Stroke atau gangguan peredaran darah (GPDO) merupakan
penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat (Muttaqin, 2012).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian (Purwanto, 2016).
2) Klasifikasi
Menurut Purwanto (2016) dan Muttaqin (2012), berdasarkan
patologi serangan stroke diklasifikasikan :
a. Stroke Hemoragik :
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang
akut dan disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang
terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler.
16
4) Kronik
Penderita mengalami stroke lebih dari 4 minggu.
3. Etiologi
Menurut Purwanto (2016) dan Muttaqin (2012) penyebab dari
stroke antara lain :
a. Thrombosis
Ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemik serebral.
Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
setelah thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menyebabkan thrombosis otak :
1) Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme dimana lumen arteri
menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah
sehingga menyebabkan oklusi mendadak pada pembuluh darah
karena terjadi thrombosis. Tempat terbentuknya thrombus,
kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus), hal ini
menyebabkan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi
aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2) Hiperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. Contohnya
Arteritis ( radang pada arteri ).
19
3) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan yang
dapat menimbulkan emboli seperti katup-katup jantung yang
rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD), Infark Miokard,
Fibrilasi merupakan keadaan aritmia yang menyebabkan
berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama
sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil,
endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium.
4) Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk
perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan
otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak
tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak Penyebab perdarahan otak yang paling lazim
terjadi yaitu Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital,
Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis, Aneurisma myocotik
dari vaskulitis nekrose dan emboli septis, Malformasi
arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, Ruptur
20
Penumpukan Gangguan
sekret Mobilitas fisik
24
c. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan
untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa atau
malformasi vaskuler.
d. USG(Ultrasonografi) Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis)
e. EEG (Elektroensefalografi)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.
f. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah
yang berlawanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
g. Pungsi Sakrum
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada
cairan sakrum menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid
atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
h. Pemeriksaan Laboratorium seperti pemeriksaan darah rutin, gula
darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD),
biokimia darah, elektrolit
27
10. Penatalaksanaan
Menurut Purwanto (2016) dan Muttaqin (2012),
penatalaksanaan yang bisa dilakukan untuk mengobati keadaan akut
pada klien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan mempertahankan
saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan dan mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi
klien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
c. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
d. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin klien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan
latihan-latihan gerak pasif.
e. Pemberian obat vasodilator untuk meningkatkan aliran darah
serebral ( ADS ) , pemberian histamin, aminophilin, asetazolamid,
papaverin intra arterial serta obat anti agregasi thrombosis seperti
aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
f. Tindakan pembedahan dengan tujuan utama adalah memperbaiki
aliran darah serebral seperti endosterektomi karotis membentuk
kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher,
revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA, evaluasi bekuan darah
dilakukan pada stroke akut, dan ugasi arteri karotis komunis di leher
khususnya pada aneurisma.
11. Mekanisme Alur Perpindahan Klien Stroke
Menurut Setyopranoto (2010) Klien stroke yang dirawat di unit
stroke bisa langsung dari instalasi rawat darurat, poliklinik rawat jalan,
perpindahan dari bangsal lain atau bangsal VIP langsung ke unit stroke
28
c) Pemeriksaan Fisik
Menurut Purwanto (2016) dan Muttaqin (2012). Hal yang dilakukan
saat pengkajian pemeriksaan fisik meliputi :
1) Keadaan umum
Biasanya klien mengalami penurunan kesadaran dimana
tingkat kesadaran klien berkisar pada tingkat letargi, stuppor
semikomatosa, kadang mengalami gangguan bicara yang sulit
dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital
: tekanan darah meningkat karena renjatan hipovolemik yang
sering terjadi pada klien stroke dengan tekanan darah terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah
>200 mmHg) disertai denyut nadi bervariasi.
2) Kepala leher
a) Kepala
Klien pernah mengalami trauma kepala, adanya lesi,
hematom atau riwayat operasi.
b) Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan
nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat
bola mata (nervus III), gangguan dalam memutar bola
mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola
mata kelateral (nervus VI) sehingga mengalami defisit
32
7) Ekstremitas
Pada klien dengan stroke hemoragik biasanya ditemukan
hemiplegi paralisis atau hemiparase, serta gangguan pada
keseimbangan dan koordinasi akibat hemiparese dan
hemiplegia serta mengalami kelemahan otot dan perlu juga
di lakukan pengukuran kekuatan otot, dengan nilai normal : 5
g) Pungsi Sakrum
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada
cairan sakrum menunjukkan adanya hemoragik pada
subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya di
jumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom)
sewaktu hari-hari pertama.
h) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan darah rutin, gula
darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah
(AGD), biokimia darah dan elektrolit
2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan
pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan klien, dalam perumusan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan klien (Alimul, 2012).
Diagnosa Stroke (Purwanto, 2016, Muttaqin, 2012, dan
Smeltzer & Bare, 2010 ) :
a) Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
perdarahan intrakranial, iskemia (embolisme/trombosis) dengan
faktor resiko seperti aterosklerosis aorta, diseksi arteri, aneurime
serebri, koagulasi intravaskuler diseminata, embolisme,cidera
36
3. intervensi keperawatan
Kolaborasi
1) kolaborasi penberian sedasi dan anti konvulsan
2) kolaborasi pemberian pelunak tinja
- mengeluh sulit 0054 Gangguan mobilitas L.05 Setelah dilakukan intervensi l.061 Dukungan ambulasi
menggerakkan fisik b.d gangguan 042 keperawatan selama 3x24 jam 71 Tindakan
ekstremitas muskuloskeletal tingkat perkusi perifer Observasi
- kekuatan otot dibuktikan dengan - meningkat dengan kritria 1) identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
menurun mengeluh sulit hasil : lainnya
- rentang gerak menggerakkan 1. pergerakan ekstremitas 2) identifikasi toleransi fisik melakukan
menurun ekstremitas meningkat ambulasi
- nyeri saat bergerak - kekuatan otot 2. kekuatan otot meningkat 3) monitor frekuensi jantung dan tekanan
- enggan melakukan menurun 3. rentang gerak ROM darah sebelum melakukan ambulasi
pergerakan - rentang gerak meningkat
- merasa cemas saat menurun 4. nyeri menurun terapeutik
bergerak - nyeri saat bergerak 5. kaku sendi menurun 1) fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
- sendi kaku - enggan melakukan 6. gerakan tidak terkoordinasi bantu
- gerakan tidak pergerakan menurun 2) fasilitasi melakukan mobilitas fisik
terkoordinasi - merasa cemas saat 7. gerakan terbatas menurun 3) libatkan keluarga dalam kegiatan
- gerakan terbatas bergerak 8. kelemahan fisik menurun
- fisik lemah - sendi kaku edukasi
- gerakan tidak 1) jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
terkoordinasi 2) anjurkan melakukan ambulasi dini
- gerakan terbatas 3) ajarkan melakukan ambulasi sederhana yang
- fisik lemah harus dilakuan misalnya berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi.
- sulit tidur D.00 Nyeri akut L.08 i.082 Manajemen nyeri
39
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
( nafas dalam dan distraksi)
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri ( agar n yeri terkontrol )
4. Anjurkan menggunakan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (nafas dalam)
41
SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal klien.
S : Subjective yang berisikan pernyataan atau keluhan dari klien
stroke berdasarkan keluhan yang hanya di rasakannya
O : Objective yang berisikan data yang diobservasi oleh perawat
atau keluarga dengan pengukuran yang valid
A : Analisys berisikan kesimpulan dari objektif dan subjektif
mengenai masalah yang di alami klien stroke apakah
perkembangan kesehatan klien meningkat atau tidak
P : Planning yang berisikan rencana tindakan yang akan dilakukan
selanjutnya kepada klien stroke berdasarkan data dari
analisis...............
44
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan
peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan
atau kematian (Purwanto, 2016).
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan emboli seperti katup-
katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD), Infark
Miokard, Fibrilasi merupakan keadaan aritmia yang menyebabkan
berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk
gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil, endokarditis oleh bakteri dan
non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endokardium.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis memberi saran yang
diharapkan dapat bermanfaat :
1. Bagi Pelayananan Kesehatan
Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan
terhadap klien dengan memberikan asuhan keperawatan yang
menggunakan tahapan proses keperawatan mulai dari pengkajian
sampai tahap evaluasi secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
Rumah sakit diharapkan dapat mengawasi dan memberikan
motivasi pada perawat-perawat untuk memberikan asuhan
keperawatan yan baik pada klien dengan Stroke. Rumah sakit
45
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Hidayat Aziz. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta : Salemba
Medika
Alimul, Hidayat Aziz. 2012. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan Ed.2. Jakarta : Salemba
Medika
Bulecheck, Gloria M dan Butcher.2013. Nursing intervention classification (NIC) ed.5 USA :
Elsevier
Bulecheck, Gloria M dan Butcher.2013. Nursing Outcome classification (NOC) ed.6 USA :
Elsevier
Herdman,Heather. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Diterjemahkan Budi Anna Keliath. Jakarta : EGC
Ismail.2010 . Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Di Unit Stroke. Diakses dari
http://clinicallupdates2010.files.wordpress.com/2010/03/microsoft-word-materi-dr-
ismail.pdf tanggal 13 November 2018 Jam 21.00 WIB
Kementrian Kesehatan RI. 2014. Profil Kesehatan Indonesia 2014 . Diakses dari:
http://www.depkes.go.id tanggal 10 Oktober 2018 Jam 14.30 WIB
Lippincott Williams and Wilkin. 2010. Brunner dan Suddarth Textbook of medical surgical
Ed.12. USA : Wolters Kluwer
Marlyn E, Dooengoes. 2000 . Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Puji Wahyuningsih. Heni .2017. Anatomi Fisiologi. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Purwanto, Hadi. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia
Riset Kesehatan Dasar. 2013. Hasil Riskesdas 2013. Diakses dari: http://www.depkes.go.id tanggal
10 Oktober 2018 Jam 14.30 WIB
Satyanegara 2014. Ilmu Bedah saraf Edisi V. Jakarta : Gramedia
S Wibowo, Daniel. 2009. Anatomi Tubuh Manusia. Singapura: Elsevier
Smeltzer C.Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth
Vol.3. Jakarta : EGC