Hematoma Intraserebral &

Perdarahan Subarachnoid
 DEFINISI

ICH → Pecahnya pembuluh darah intraserebral sehingga darah

keluar dari pembuluh darah dan masuk ke dalam jaringan otak.

SAH → Merupakan perdarahan yang terjadi pada selaput otak di

bagian ruang subarachnoid. Paling sering terjadi pada trauma
kepala atau pada kasus aneurisma/ AVM yang pecah.
 EPIDEMIOLOGI
World Stroke Organization
Setiap tahunnya ada 13,7 juta kasus baru
stroke, dan sekitar 5,5 juta kematian
terjadi akibat penyakit stroke

Stroke menjadi penyebab utama kematian di negara Asia

Tenggara (ASEAN). Angka kematian tertinggi terjadi di
Indonesia, Filipina, Singapura, Brunei Darussalam dan
Malaysia (Krishnamurti, et al., 2020) AHA
87% kasus merupakan stroke iskemik dan 13%
Riskesdas 2013 Riskesdas 2018 adalah stroke hemoragik
7% Indonesia 10,9%
Secara global, dari 11,931,000 kasus stroke tahun 2017,
1,5% Sumut 3% 64.9% kasus adalah stroke iskemik, 26.2% ICH dan
SAH 8.9% (Krishnamurti et al., 2020)
 Etiologi

Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

Hipertensive (70-80%) Traumatic (80%)
Non hipertensive Non traumatic (15-20%)
● Arteriopathy (amyloid angiopathy) ● Ruptur aneurisma berry (80%)
● Ruptur aneurisma, AVM ● Ruptur AVM (10%)
● Koagulopati ● Ruptur angioma
● Perdarahan akibat nekrosis (tumor, ● Tumor
infeksi) ● Penggunaan obat-obatan: amfetamin,
● Penggunaan obat-obatan: amfetamin, cocaine (simpatomimetik
cocaine (simpatomimetik)
● Trauma
Patofisiologi Perdarahan Intraserebral
Patofisiologi Perdarahan Subarakhnoid
 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik meliputi primary survey yang mencakup:

●Jalan nafas (airway) sumbatan atau obstruksi?

●Pernafasan (breathing) saturasi O2 ?
●Tekanan darah atau nadi (circulation) hipotensi? Syok?
●Derajat kesadaran (disability) GCS, diameter pupil, refleks cahaya
●Adakah jejas atau luka yang mengancam jiwa (exposure)
Riwayat dan mekanisme trauma Gejala neuropsikiatri:
Gejala fisik berupa: ●Gangguan pemusatan perhatian ?
●Nyeri kepala? ●Gangguan memori ?
●Pingsan? ●Perubahan perilaku ?
●Muntah? ●Traumatic stress disorder ?
●Gangguan pendengaran?
●Gangguan penglihatan?
●Kejang?
●Kelemahan anggota gerak?
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi: CT Scan

Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan labortorium tambahan:

● Serum chemistry panel

● Complete blood count
● Prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (aPTT)
● Blood typing/screening
● Cardiac enzymes
● Arterial blood gas (ABG)
 Diagnosis Banding ICH
1. Stroke Iskemik
Stroke iskemik memiliki onset yang cenderung perlahan dan terjadi pada kondisi pasien yang
sedang tenang (tidak beraktivitas), dapat juga disebabkan oleh fibrilasi atrium yang menimbulkan
stroke kardioemboli.
Kerusakan reperfusi akibat terapi trombolitik stroke iskemik akut juga dapat menjadi diagnosis
banding dari perdarahan intrakranial. Hal ini disebabkan oleh adanya peningkatan aliran darah
serebral ipsilateral yang melebihi kebutuhan jaringan otak.

2. Ensefalitis
Ensefalitis dapat disebabkan oleh virus herpes simpleks, Japanese encephalitis, measles dan
rabies. Gejala biasanya diawali dengan adanya demam, malaise, dan mual yang diikuti dengan
gejala letargis, kebingungan, dan delirium.
3. Sindrom Diseksi
Gejala diseksi paling sering berupa gejala iskemia dan dapat dipastikan dengan CT-angiografi
yang menunjukkan adanya flap lapisan intima atau gambaran lumen double-barrel.
4. Hidrosefalus
Gejala hidrosefalus pada pasien dewasa biasanya mual, kepala pasien membesar pada
pemeriksaan fisik, dan ditemukan adanya akumulasi cairan serebrospinal.
5. Penyakit Moyamoya
Penyakit Moyamoya merupakan penyakit pembuluh darah otak oklusif yang terjadi pada
sirkulus Willisi, arteri otak, dan batang otak, dapat dilihat pada hasil CT-angiografi otak. Penyakit ini
banyak terjadi pada orang Jepang.
 Diagnosis Banding ICH

6. Epilepsi
Epilepsi ditandai dengan kejang dan dipastikan dengan elektroensefalografi (EEG).
7. Empiema Subdural
Empiema subdural merupakan pengumpulan massa abses pada lapisan subdural. Gejala yang
ditimbulkan akan menyerupai gejala peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu, dapat ditemukan kaku
kuduk serta kelainan pada cairan serebrospinal.
8. Malaria Serebral
Pada malaria serebral, tanda dan gejala utama adalah adanya penurunan kesadaran (koma) dan
syok. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan apus darah berupa adanya gambaran
hiperparasitemia yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum.
 Diagnosis Banding SDH

1. Cerebrovascular accident
2. Epileptic fits
3. Keracunan obat
4. Penyakit metabolik
 Tatalaksana Non-Operatif

Target utama tatalaksana non operatif adalah:

❏ Menjaga jalan napas dan ventilasi

❏ Menjaga tekanan perfusi serebral
❏ Mencegah secondary injuries dengan mengenali dan mengatasi
hipoksia, hiperkapania, hipoperfusi
❏ Evaluasi dan manajemen peningkatan TIK
❏ Konsultasi bedah saraf untuk lesi massa intrakranial
❏ Identifikasi dan mengatasi kondisi lain yang mengancam nyawa
(jika ada)

Shaikh, F., Waseem,M.2021, ‘Head Trauma’, StatPearls[Internet]. Available from :Head Trauma - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
 Tatalaksana Awal
Primary Survey
● Airway maintenance with cervical motion restriction

❏ Identifikasi kondisi-kondisi yang dapat menganggu jalan napas

❏ Restriksi pergerakan servikal dengan collar brace
❏ Pertimbangkan intubasi endotrakeal pada keadaan-keadaan berikut :
1. Ventilasi tidak adekuat atau pertukaran gas tidak adekuat hiperkarbia, hipoksia atau apnea
2. Cedera berat (GCS=8)
3. Ketidakmampuan menjaga jalan napas
4. Pasien agitasi
5. Perlu transport pasien

Shaikh, F., Waseem,M.2021, ‘Head Trauma’, StatPearls[Internet]. Available from :Head Trauma - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
American College of Surgeons.2018. ‘Advanced Traumatic Life Support’, 10th edn.
 Tatalaksana Awal
Primary Survey
● Airway maintenance with cervical motion restriction

❏ Intubasi nasotrakeal harus dihindari pada pasien dengan trauma wajah atau
fraktur basis cranii
❏ Target : Saturasi oksigen > 90, PaO2>60, PCO2 35-45

Shaikh, F., Waseem,M.2021, ‘Head Trauma’, StatPearls[Internet]. Available from :Head Trauma - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
American College of Surgeons.2018. ‘Advanced Traumatic Life Support’, 10th edn.
 Tatalaksana Awal
Primary Survey
● Circulation and hemorrhage control

❏ Evaluasi denyut nadi, karakteristiknya, tekanan darah

❏ Identifikasi sumber perdarahan
❏ Cegah hipotensi (tekanan darah yang adekuat akan menjaga tekanan perfusi
serebral)
❏ Resusitasi cairan
❏ Target → SBP>90mmHg, MAP> 80 mmHg

Shaikh, F., Waseem,M.2021, ‘Head Trauma’, StatPearls[Internet]. Available from :Head Trauma - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
American College of Surgeons.2018. ‘Advanced Traumatic Life Support’, 10th edn.
 Tatalaksana Awal
Primary Survey
● Disability

❏ Evaluasi GCS
❏ Evaluasi pupil, defek neurologis fokal

● Exposure / environment

❏ Log roll
❏ Cegah hipotermia→ ganti pakaian basah, selimut hangat, suhu ruangan

Shaikh, F., Waseem,M.2021, ‘Head Trauma’, StatPearls[Internet]. Available from :Head Trauma - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)
American College of Surgeons.2018. ‘Advanced Traumatic Life Support’, 10th edn.
 Manajemen TIK
Manajemen Umum

❏ Posisi tidur 15-30°

❏ Kontrol tekanan darah optimal
- SAH: < 160 mmHg (mencegah rebleeding)
- ICH: < 140 mmHg (mengurangi ekspansi hematom)
- Nimodipine, Nicardipine, Labetalol
❏ Atasi kejang
❏ Atasi nyeri
❏ Menjaga suhu tubuh normal (<37,5°C)
❏ Atasi hipoksia

Rangel-Castilla, L., Gopinath, S., & Robertson, C. S. (2008). Management of intracranial hypertension. Neurologic clinics, 26(2), 521–x.
https://doi.org/10.1016/j.ncl.2008.02.003
Amri, I., 2017, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial. Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol 4 No.3 Medika Tadulako.
 Manajemen TIK
Manajemen Khusus

❏ Manitol 20%. Loading dose: 1gr/KgBB, diikuti dosis pemeliharaan 0,5gr/KgBB

dengan kadar osmolaritas serum 300-320 mOsm (diperiksa per 6 jam)

Rangel-Castilla, L., Gopinath, S., & Robertson, C. S. (2008). Management of intracranial hypertension. Neurologic clinics, 26(2), 521–x.
https://doi.org/10.1016/j.ncl.2008.02.003
Amri, I., 2017, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial. Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol 4 No.3 Medika Tadulako.
 Tatalaksana Operatif Perdarahan Subaraknoid

Watson,J.C., 2019, ‘Subarachnoid Hemorrhage Surgery’,

 Tatalaksana Operatif Perdarahan Subaraknoid

Operasi clipping atau American Stroke Association serta European

endovascular coiling sangat Stroke Organization Guidelines for the
direkomendasikan untuk Management of Intracranial Aneuriysms and
mengurangi perdarahan ulang Subarachnoid Haemorrhage
setelah ruptur aneurisma. merekomendasikan agar dilakukan sedini
mungkin, yaitu dalam 72 jam setelah
timbulnya gejala pertama untuk mencegah
terjadinya Rebleeding.
Operasi clipping dilakukan dengan
craniotomy sedangkan tatalaksana
endovaskular menggunakan kateter dengan
panduan fluoroskopi.
 Tatalaksana Operatif Hematoma Intraserebral

Tatalaksana operatif dilakukan sesuai indikasi. Indikasi operasi

pada hematoma intraserebral adalah: :

a. Penurunan kesadaran progresif.

b. Hipertensi, bradikardi, dan gangguan pernapasan (refleks Cushing).
c. Terjadi perburukan pada suatu kondisi defisit neurologis fokal.
 Tatalaksana Operatif Hematoma Intraserebral

Intervensi bedah saraf umumnya direkomendasikan untuk

perdarahan infratentorial meskipun kurangnya bukti
randomisasi,mengingat risiko tinggi kompresi batang otak dan
sindrom herniasi diruang terbatas fossa posterior. Panduan klinis
merekomendasikan evakuasi dekompresi fossa posterior untuk ICH
serebelar dengan diameter >3 cm, atau untuk hematoma yang
lebih kecil terkait dengan kompresi batang otak atau hidrosefalus
akibat obstruksi ventrikel
 Komplikasi

Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

● Intraventricular Hemorrhage (IVH) ● Kejang
● Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) ● Vasospasme
● Hidrosefalus obstruktif ● Rebleeding
● Kejang ● Hidrosefalus
● Venous thromboembolism ● Peningkatan TIK
● Rebleeding ● Herniasi otak
● Perluasan Hematoma ● Infark serebri
● Kematian ● Edema paru neurogenik
● Kematian
 Prognosis ICH
Skor ICH
 Prognosis SAH

● Penelitian yang melibatkan 121 pasien dengan diagnosis traumatic SAH didapatkan
hasil bahwa outcome yang baik (skor GOS 4 atau 5) pada 54 pasien (45%),
sedangkan 67 pasien (55%) menunjukkan outcome yang tidak menguntungkan (skor
GOS 1,2 atau 3)
● Angka kematian secara proporsional lebih besar pada pasien yang memiki bekuan
darah sisterna > 1 mm (p<0,001)
● Severe tSAH menunjukkan prognosis paling buruk
TERIMA
KASIH