Strategi / tindakan mengurangi kejadian yang

tidak diharapkan dari kesalahan medis (Medical

Error) padalayanan RS dengan RCA root cause analysis)

Oleh :

Sunarto, SST ,SKep,Ners ,MKes

Ketua Tim Keselamatan Pasien RSUP dr Kariadi Semarang

1
RIWAYAT HIDUP
NAMA SUNARTO,SST,SKep,Ners, MKes
NIP 197405072000031002

Alamat Tersono RT 7/III , Garung Lor Kaliwungu Kudus

Riwayat Pendidikan 1993-1996 AKPER DEPKES Semarang

1998-1999 D-IV KMB UNDIP Semarang

2003-2004 Akta IV UNNES Semarang

2009-2011 S1 Ners Unimus Semarang
2009 Managemen Luka Alexandra Hospital Singapore
2014-2016 S2 ARS UNDIP Semarang
Riwayat Pekerjaan 1996-1999 Dosen tetap AKPER Krida Husada Kudus
2000-2004 Perawat pelaksana RSUP dr kariadi
2005-2009 Kepala Ruang Bedah Wanita & Anak
2009-2011 Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap B
2011-2013 Kasie Sarana Non Medik + sekretaris Patien safety
2013-sekarang Kasie Pelayanan Keperawatan Rawat Khusus
2015-sekarang MOT (Master of Training) Diklit RSUP dr Kariadi
Riwayat Organisasi 2008-2013 Ketua PPNI Komisariat RSUP dr Kariadi Semarang
2011-2016/2016-2021 Ketua Himpunan Kerawat an Medikal Bedah JATENG
2016-skr Surveiyor Nasional Komisi Akreditasi RS
2017-skrg Ketua Patient Safety RSUP dr Kariadi Semarang
 DASAR HUKUM

KESELAMATAN PASIEN RS
Permenkes RI No 17 Tahun 2017

3
 PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017 KESELAMATAN PASIEN
Pasal 17
Tim Keselamatan Pasien melaksanakan tugas:
a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
b. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;M
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan
d. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan
kesehatan;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
doc.Mas Narto RSDK 4
dengan pedoman pelaporan Insiden
SNARS edisi I (Regulasi RCA )

5
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian
sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)
 

6
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Maksud dan Tujuan dan Tujuan PMKP 9.1

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Setiap
rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
a) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
b) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
c) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang
tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

7
Apa itu RCA ?

8
LATAR BELAKANG

Apakah semua insiden harus di RCA ?

Apakah ada perbedaan RCA di

SNARS 1 dan JCI edisi 6

Apakah harus dan mutlak sat penilaian

akreditasi untuk menyusun 1 RCA ?
 SISTEMATIKA PAPARAN

• TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS

1. INISIASI DAN RUMUSAN MASALAH

2. TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

3. TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

4. TETAPKAN AKAR MASALAH

5. TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

6. UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

7. UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

 URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN Bahan dan Cara
RCA

Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis

KAPAN MEMULAI RCA ?
 Penentuan Sentinel: Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi

Moderate
(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1
Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi tindakan segera harus tindakan segera
perbaikan perihal biaya untuk diambil oleh manajer perlu dilakukan
prosedur mengendalikan risiko senior pada tingkat Direksi
 TAHAPAN TEKNIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
 21 STEPS of RCA
1: Organize a Team
2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process
Factors
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data
on
Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate
Changes
9: Identify Which Systems Are
Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and
Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction
Strategies
13: Formulate Improvement Actions
14: Evaluate Proposed Improvement
Actions
15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the Action
Plan
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness
and
Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of
Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results
 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI

21 LANGKAH JCI
1: Organize a Team
2: Define the Problem INISIASI & RUMUSKAN
3: Study the Problem 1

Materi Yang dilatihkan

MASALAH

4: Determine What Happened

TETAPKAN PERISTIWA
5: Identify Contributing Process Factors 2
6: Identify Other Contributing Factors SENTINEL
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and
TETAPKAN CRITICAL
Underlying Causes 3
8: Design and Implement Immediate Changes EVENT / CMP
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root
Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their
Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their UJI COBA UPAYA
Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7 IMPLEMENTASI UPAYA
20: Take Additional Action PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

1
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL

INISIASI DAN
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
RUMUSKAN MASALAH MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
1: Organize a Team RISIKO
2: Define the Problem
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
 TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk persiapan
pencarian fakta dilapangan
 Team Composition
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya kemudian
PERUMUSAN MASALAH yang
LENGKAP
• definisikan / rumuskan masalah dan significancy
dalam 1 - 2 kalimat.
• rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa
WHY: WHO - WHAT - WHERE - WHEN dan
HOW
• sekaligus SIGNIFICANCYnya
• jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu
jangan gunakan WHY
 KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat
dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

2 MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL

TETAPKAN
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
PERISTIWA SENTINEL MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
3: Study the Problem RISIKO
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors
6 : Identify others Contributing Process Factors UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui wawancara,
pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan
rumusan masalah dan fakta2 dilapangan
 KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien
• Jenjeang para Staf RS
• Orientasi dan pelatihan
staf
• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan
• Supervisi Staf
• Komunikasi antrar staf
• Ketersediaan Informasi
• Kecukupan dukungan
teknologi
• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
• Lingkungan Fisik
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
 PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

etiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan ob

ontoh:

Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

Monitor tidak berfungsi
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

3
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / EVENT / CMP

CARE MANAGEMENT TETAPKAN AKAR

MASALAH
PROBLEM
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate RISIKO
and Underlying Causes

UJI COBA UPAYA

8: Design and Implement Immediate Changes
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical event)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
 Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari
satu PE
 Primary Effect (PE) 2
• Dalam setting RCA:
– PE disebut sebagai “Critical Event”
– Lambang:
CRITICAL

EVENT

• Dalam setting klinis:

– PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CPM)
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAA
NNYA
KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

4
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes RISIKO

10: Prune the List of Root Causes

11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
TUJUAN & HASIL

• Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah

Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab dalam
bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
Kondisi Majemuk

• Aksi :
 penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan”
• Kondisi :
 penyebab yang diluar pengetahuan kita
 dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu
banyak sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary

effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan
Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
“disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2 (evidences)
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Penyebab yang bersifat

Waktu & tempat
KONDISI

bukti2
 Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
TERBAKAR kan oleh Letikan Api KONDISI

Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
5 why Root Cause Analysis
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

5
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN UPAYA TETAPKAN AKAR
PENANGGULANGAN RISIKO MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

13: Formulate Improvement Actions

UJI COBA UPAYA
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
TUJUAN & HASIL

• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar masalah

tidak terjadi
 ACCIDENT

TA

RD
R
G
ZA ET
HA

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

BARRIER

• Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan

untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan
 ANALISIS PENGHALANG/
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
– Skala 1: paling tidak efektif
– Skala 6: paling efektif
 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR
ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif

angka 6 – Paling efektif
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

6
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
UJI COBA UPAYA TETAPKAN AKAR
PENANGGULANGAN RISIKO MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
15: Design Improvements RISIKO

16: Ensure Acceptability of the Action Plan

UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
TUJUAN & HASIL

• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu laksana

untuk menanggulangi risiko
 INISIASI DAN
RUMUSKAN

7
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
IMPLEMENTASI UPAYA TETAPKAN AKAR
PENANGGULANGAN RISIKO MASALAH

TETAPKAN UPAYA
17: Implement the Improvement Plan PENANGGULANGAN
RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts

UJI COBA UPAYA
20: Take Additional Action
PENANGGULANGAN
21: Communicate the Results RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI
UPAYA
TUJUAN & HASIL

• Penerapan hasil uji coba lapangan

• Monitor dan evaluasi
REFERENSI
Contoh kasus

53
 RCA
Bradikardi saat sedasi dan
mengalami perburukan
RSUP DR KARIADI
Tahun 2017

latihn RCA sunarto

Kronologis
Bradikardi saat sedasi dan mengalami
perburukan
Tn. M/ C654888, fraktur corpus J 21.45 Pasien mulai di
dextra mandibula + fraktur lakukan induksi di OK 10,
zigoma maxilla dextra, KU baik, J 23.00 mulai di lakukan
Kesadaran CM, Hemodinamik drapping, DPJP di temani
baik siap di lakukan tindakan
Asisten DPJP Pin Kuning

Tindakan operasi Asisten DPJP tidak

segera merespon (yg
Tn. M. Belum ada Pin Kuning), J 23.30
selesai, di hentikan Tn. M.bradikardia,

Tgl 19/09/2017 j
17.30 di
Setelah operator memulai
tindakan, DPJP Anestesi rencanakan
pindah ke OK 2 ada operasi
CITO, Operator di temani operasi
Asisten DPJP Anestesi Pin
Kuning
rekonstruksi
tulang wajah
dan ORIF
Sesaat setelah J 17.30 belum di panggil,
pemasangan Eyelet ke 3, hubungi IBS masih
DPJP operator program belum selesai, j
mengingatkan pada ET 21.10 baru di hubungi IBS
ada gelembung udara untuk mengirim Pasien

latihn RCA sunarto

Perawat memanggil DPJP,
kemudian DPJP anestesi
datang bersama residen
LANGKAH 1
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

Kasus : Pemeriksaan LCS tidak sesuai permintaan

Probabilitas : 3
Grading
Dampak : 3
Risiko
Grading : kuning

latihn RCA sunarto

 Rumusan
masalah
Tn. M/ C000000, Ruang SUARGA, Post Jatuh Fraktur
Radius distal Dextra et Sinistra + Fraktur Corpus Mandibula
Dextra + Fraktur Zigoma Maxilla Dextra, KU Baik,
Kesadaran Composmentis, hemodinamik stabil, siap di
lakukan tindakan operasi, Tanggal 19/09/00000 j 17.30 WIB
di rencanakan program operasi elektif rekonstruktif fraktur
tulang wajah dan ORIF, tindakan mundur menjadi j 23.00
WIB.

30 menit setelah di lakukan sedasi dan tindakan operasi di

lakukan, tiba tiba pasien mengalami bradikardi, desaturasi
dan perburukan latihn RCA sunarto
 TIM RCA

Ketua : Direktur Medik dan Keperawatan

Anggota:
1. Ka Tim Keselamatan Pasien
2. Sekt Tim dan Anggota Tim Keselamatan Pasien
3. Ka Bidang Pelayanan Medik
4. Ka Bidang Pelayanan Keperawatan
5. Ka Instalasi IRIN
6. Ka Instalsi IBS

Notulen : Sekretaris Tim Keselamatan Pasien

latihn RCA sunarto

 Data dan
Informasi
1

Rekam Medis Pasien

Perawat IBS, Perawat SUARGA, Perawat ICU, MPP

DPJP & Asisten DPJP Operator

DPJP & Asisten DPJP Anestesi latihn RCA sunarto
 LANGKAH KE 2:
TETAPKAN PERISTIWA
DPJP
Tn. M/ Menghubungi J 21.10 di J 23.00 anestesi
C00000, Tgl IBS, Tindakan panggil IBS mulai di pindah ke
19/09/0000 mundur J 21.45 lakukan OK 2
dg fraktur, Pasien drapping
j 17.30 di karena untuk
KU baik, rencanakan program mulai di DPJP tindakan
Kesadara sebelumnya lakukan Operator anestesi
operasi induksi di mulai (OP Cito,
belum selesai
n CM OK 10 tindakan DPJP
sedang
Jaga

Pemasanga Asisten
n eyelet ke   Tindakan Perawat
DPJP tidak
3, Operator J 23.30 Tn. operasi Tn. memanggil
mengingatk segera
M.bradikardi M. Belum DPJP
an ada merespon
a selesai, di Anestesi
gelembung (yg ada Pin
pada ET
hentikan
Kuning)

DPJP anestesi
RJP, DC J 00.15
datang bersama
Syock, memindahkan
residen pin
Reintubasi pasien ke
Hijau, pasien ruang ICU
sudah
latihn RCA sunarto
desaturasi
 Time Line
Menghubung
i IBS, J 23.00 mulai DPJP anestesi
Tn. M/ J 21.10 di
Tgl Tindakan panggil IBS
di lakukan pindah ke OK
C654888, drapping
19/09/2017 mundur J 21.45 Pasien 2 untuk
dg fraktur, DPJP tindakan
j 17.30 di karena mulai di
KU baik, Operator anestesi (OP
rencanakan program lakukan
Kesadaran induksi di OK
mulai Cito, DPJP
operasi sebelumnya tindakan
CM 10 sedang Jaga
belum
selesai
Pemasangan
eyelet ke 3, Asisten Tindakan
Operator   operasi Tn. Perawat
DPJP tidak memanggil
mengingatkan
segera J 23.30 Tn. M. Belum
ada M.bradikardi selesai, di DPJP
gelembung merespon Anestesi
(yg ada Pin a hentikan
pada ET
Kuning)

DPJP anestesi  
J 00.15
datang bersama RJP, DC
memindahka
residen pin Hijau, Syock,
n pasien ke
pasien sudah Reintuba
ruang ICU
desaturasi si latihn RCA sunarto
Primary Effect : Tindakan operasi Tn. M. Belum

selesai, di hentikan
Aksi : DPJP Anestesi akan
melakukan perbaikan KU
Kondisi :
1. Pasien bradicardi
2. Perawat memanggil DPJP Anestesi

latihn RCA sunarto

 Langkah Ke 4:
AKSI TETAPKAN CRITICAL
DPJP Anestesi
akan melakukan
EVENT /CMP
perbaikan KU

Tindakan AKSI Akar

masalah
operasi
Tn. M. di
Ada gelembung
udara pada ET
AKSI
Ada permintaan
hentikan saat proses operasi CITO
KONDISI tindakan ASA 1 di OK 2,
operasi DPJP Anestesi
Pasien
sedang dalam
tugas jaga
AKSI
bradicardi Menunggu
KONDISI Program
DPJP sedang KONDISI operasi
melakukan Program Op Tn. M sebelumnya
anestesi di OK mundur 5,5 jam dari selesai
jadwal, sehingga
2, Asisten tertumpuk di jam KONDISI
DPJP yg yang sama, DPJP Belum ada sistem
menggantikan Kelelahan, perawat
pembatasan kuota
jaga tidak sesuai
ratio perawat pasien kemampuan kamar
operasi dalam
memberikan
pelayanan operasi
latihn RCA sunarto
Why 1 Why 2 Why 3 Why 4
Solusi Skoring (1-6) Total Nilai (total/8)

Kajian ulang SPO pendaftaran operasi 6655665 39 5,6

Perlu adanya regulasi yang mengatur 3454655 32 4,6

tentang Ratio DPJP Anestesi dengan
Pasien yang dilakukan operasi pada
durante operasi

Perlu adanya pemenuhan kecukupan 6656455 37 5,3

SDM keperawatan di kamar operasi

Perlu adanya system komunikasi antara 6656456 38 5,4

DPJP Anestesi dengan Asisten DPJP
ketika ada penyulit saat durante operasi

latihn RCA sunarto

 Langkah ke V: Upaya Penanggulangan
Akar Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber Daya Bukti Paraf
Masalah Rekomendas g jawab yg dibutuhkan penyelesaian
i
Belum Kajian ulang SPO Direktur Medik Ka Bid 2 Bagian terkait (Ka Draft SPO
ada pendaftaran operasi dan YanMed minggu Bid Yan Med, Ka pendaftaran
sistem Keperawatan Bid Yankep, Ka operasi
pembatas Ruang IBS)
an kuota,
kemampu Panduan komunikasi Direktur Medik KPS PPDS 1 2 Bagian terkait Draft Panduan
an kamar efektif antar DPJP dan Anestesi minggu (KPS PPDS 1, komunikasi
Anestesi dan Asisten Keperawatan KSM, Ka Bid efektif antar
operasi
DPJP saat durante YanMed) DPJP Anestesi
dalam
dan Asisten
memberik operasi, jika DPJP
DPJP
an Anestesi tidak onsite saat
pelayana durante operasi/ pada
n operasi lokasi yang sama
mengusulkan pemenuhan Direktur SDM Ka Bag SDM 1 Surat usulan Surat usulan
kecukupan SDM dan Pendidikan minggu kepeda Direktur pemenuhan
keperawatan di kamar SDM keperawatan kecukupan SDM
operasi penambahan keperawatan di
SDM di kamar kamar operasi
operasi
Membuat regulasi yang Direktur Medik Ka Bid 2 Bagian terkait Ada regulasi
mengatur tentang Ratio dan Yanmed, KSM minggu (Direktur medik yang mengatur
DPJP Anestesi dengan Keperawatan Anestesi dan keperawatan, tentang Ratio
Pasien yang dilakukan Direktur SDM, DPJP Anestesi
KSM Bedah, Ka dengan Pasien
operasi pada durante
Bid Yan Med) yang dilakukan
operasi operasi pada
latihn RCA sunarto durante operasi
Langkah ke VI:
Uji Coba Penanggulangan Risiko

1. Melakukan koordinasi untuk peninjauan ulang SPO pendaftaran

operasi sedang di laksanakan bersama Bagian terkait (Ka Bid Yan
Med, Ka Bid Yankep, Ka Ruang IBS)
2. Melakukan koordinasi untuk membuat panduan komunikasi efektif
antar DPJP Anestesi dan Asisten DPJP , dilaksanakan Bagian
terkait (KPS PPDS 1, KSM, Ka Bid YanMed)
3. Surat usulan pemenuhan kecukupan SDM keperawatan di kamar
operasi sudah di naikkan, pada tanggal 9 Oktober 2017 sudah di
tambah 3 SDM Keperawatan di kamar operasi, masih menunggu 7
SDM keperawatan lagi untuk pemenuhan kebutuhan SDM di
kamar operasi
4. Melakukan koordinasi untuk membuat regulasi, Ratio DPJP
Anestesi dengan Pasien yang dilakukan operasi pada durante
operasi, bersama bagian terkait (Direktur medik dan keperawatan,
Direktur SDM, KSM Bedah, Ka
latihn Bid
RCA Yan Med)
sunarto
HERKUTANTO 67