ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN KASUS
STROKE DI RSUD POSO

Kelompok 4 :
1. Eldad G.E Randubada
2. Moh Adriansyah T
3. Adrias S Toparoa
4. Alifa Rafqia
5. Nurul Gita Safitri
6. Siti Andika Rahayu
7. Zulfahnur
8. Margaret Ulfah Parusu
Devinisi
 Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006,
hlm. 1110). Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi
cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik ( Arif
Mansjoer, 2000, hlm. 17). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral.
 Stroke non hemoragik atau disebut juga stroke iskemik. Bisa berlangsung 24 jam atau lebih pada
umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau
kematian.Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau
lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang
terbentuk di dalam suatu pembuluh otak
 Etiologi Faktor resiko :
1. Usia
 Trombosis serebri merupakan proses 2. Jenis kelamin
terbentuknya thrombus yang membuat 3. Herediter/gen
penggumpalan. Trombosis serebri
4. Riwayat stroke
menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis
atau cabangnya, biasanya karena 5. Hipertensi
arterosklerosis yang mendasari. 6. Penyakit jantung
 Emboli serebri merupakan tertutupnya 7. Kolesterol tinggi
pembuluh arteri oleh bekuan darah. Emboli 8. Obesitas
serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau 9. Diabetes Melitus
vetebralis atau cabangnya 10.Polisetemia
 Hipoperfusion sistemik adalah berkurangnya 11.Merokok
aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung.
 PATOFISIOLOGI
 Gangguan pasokan darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk
sirkulus willisi serta cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus
15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu di ingat bahwa oklusi di suatu
arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut
dikarenakan masih  terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.Proses patologik
yang sering mendasari dari berbagi proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang
memperdarahai otak diantaranya berupa (Price, 2005):
a. Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan thrombosis.
b. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas
darah.
c. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau
pembuluh ekstrakranium.
Dari gangguan pasokan darah yang ada di otak tersebut dapat menjadikan terjadinya kelainian-
kelainan neurologi tergantung bagian otak mana yang tidak mendapat suplai darah, yang
diantaranya dapat terjadi kelainan di system motorik, sensorik, fungsi luhur, yang lebih jelasnya
tergantung saraf bagian mana yang terkena.
 Klasifikasi Stroke

1. Stroke Trombotik : Proses terbentuknya thrombus

Stroke Iskemik (Non Hemoragik) yang membuat penggumpalan
2. Stroke Embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh
bekuan darah
3. Hipoperfusion Sistemik : berkurangnya aliran
darah keseluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung.

1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang

Stroke Hemoragik
terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik subaraknoid : Pendarahan yang
terjadi pada ruang subarknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak ) (Arif Muttaqin, 2012).
 Manifestasi Klinis

 Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan

 Tiba-tiba hilang rasa peka
 Bicara cadel atau pelo
 Gangguan bicara dan Bahasa
 Gangguan penglihatan
 Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
 Gangguan daya ingat
 Nyeri kepala hebat
 Vertigo
 Kesadaran menurun
 Proses kencing terganggu
 Gangguan fungsi otak
Gangguan nervus kranial pada stroke
Nervus kranial Fungsi Penemuan klinis dengan lesi

I: Olfaktorius Penciuman Anosmia (hilangnya daya penghidu)

II: Optikus Penglihatan Amaurosis

III: Okulomotorius Gerak mata; kontriksi pupil; akomodasi Diplopia (penglihatan kembar), ptosis;
midriasis; hilangnya akomodasi

IV: Troklearis Gerak mata Diplopia

V: Trigeminus Sensasi umum wajah, kulit kepala, dan gigi; ”mati rasa” pada wajah; kelemahan otot
gerak mengunyah rahang

VI: Abdusen Gerak mata Diplopia

VII: Fasialis Pengecapan; sensasi umum pada platum dan Hilangnya kemampuan mengecap pada
telinga luar; sekresi kelenjar lakrimalis, dua pertiga anterior lidah; mulut kering;
submandibula dan sublingual; ekspresi hilangnya lakrimasi; paralisis otot wajah
wajah
VIII: Vestibulokoklearis Pendengaran; keseimbangan Tuli; tinitus(berdenging terus
menerus); vertigo;nitagmus

IX: Glosofaringeus Pengecapan; sensasi umum pada Hilangnya daya pengecapan pada
faring dan telinga; mengangkat sepertiga posterior lidah; anestesi
palatum; sekresi kelenjar parotis pada farings; mulut kering sebagian

X: Vagus Pengecapan; sensasi umum pada Disfagia (gangguan menelan) suara

farings, laring dan telinga; menelan; parau; paralisis palatum
fonasi; parasimpatis untuk jantung
dan visera abdomen

XI: Asesorius Spinal Fonasi; gerakan kepala; leher dan Suara parau; kelemahan otot kepala,
bahu leher dan bahu

XII: Hipoglosus Gerak lidah Kelemahan dan pelayuan lidah

Pemeriksaan Diagnostik
 Scan tomografi komputer bermanfaat untuk membandingkan lesi serebrovaskuler, dan
lesi non vaskuler, misalnya hemografi subdural, abses otak, tumor atau hemografi
intraserebral dapat dilihat pada CT scan.
 Angiografi digunakan untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler.
Penting untuk diketahui apakah terdapat hemografi karena informasi ini dapat membantu
dokter memutuskan dibutuhkan pemberian antikoagulan atau tidak.
 Pencitraan resonan magnetik (MRI) dapat juga membantu dalam membandingakan
diagnose keperawatan.
 Pemeriksaan ultrasonografi atau Doppler yang merupakan prosedur non invasif, sangat
membantu dalam mendiagnosa sumbatan arteri karotis.
 Pemeriksaan Elekrtokardiografi (EKG) dapat membantu menentukan apakah terdapat
disritmia, yang dapat menyebabkan stroke, dimana ditemukannya inversi gelombang T,
depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.
Penatalaksanaan

 Prinsip penatalaksanaan stroke non hemoragik:

1. Memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis
dengan rt-PA (recombinan tissue-plasminogen activator). Ini hanya boleh di berikan dengan waktu
onset <3 jam dan hasil CT scan normal, tetapi obat ini sangat mahal dan hanya dapat di lakukan di
rumah sakit yang fasilitasnya lengkap.
2. Mencegah perburukan neurologis dengan jeda waktu sampai 72 jam yang diantaranya yaitu :
 Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark. Terapi dengan manitol dan hindari cairan
hipotonik.
 Ekstensi teritori infark, terapinya dengan heparin yang dapat mencegah trombosis yang progresif
dan optimalisasi volume dan tekanan darah yang dapat menyerupai kegagalan perfusi.
 Konversi hemoragis, msalah ini dapat di lihat dari CT scan, tiga faktor utama adalah usia lanjut,
ukuran infark yang besar, dan hipertensi akut, ini tak boleh di beri antikoagulan selama 43-72 jam
pertama, bila ada hipertensi beri obat antihipertensi.
 Mencegah stroke berulang dini dalam 30 hari sejak onset gejala stroke terapi dengan heparin.
pengkajian pada pasien dengan stroke
 Aktivitas/ Istirahat
- Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis
(hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
- Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,
gangguan tingkat kesadaran.
 Sirkulasi
- Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
- Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi
bervariasi, dan disritmia.
 Integritas Ego
- Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
- Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
 Eliminasi
- Gejala:perubahan pola berkemih
- Tanda:distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
 Makanan/ Cairan
- Gejala:nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah,
dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
- Tanda:kesulitan menelan, obesitas.
 Neurosensori
- Gejala:sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada
ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
- Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis,
gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak
sama, kekakuan, kejang.
 Kenyamanan / Nyeri:
- Gejala:sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
-Tanda:tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
 Pernapasan
- Gejala:merokok
- Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara
nafas terdengar ronchi.
 Keamanan
- Tanda:masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh,
tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam
menelan, gangguan dalam memutuskan.
 Interaksi Sosial
- Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
- Penyuluhan/ Pembelajaran
- Gejala:adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan
alkohol.
Diagnosa Keperawatan pada pasien stroke

 Hambatanmobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensori persepsi, gangguan

neuromuskular, menurunnya kekuatan otot.
 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular,
gangguan muskuluskeletal.
 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/ hemiplegia, tidak ada
mobilisasi fisik, gangguan sirkulasi, gangguan sensasi.
 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi sensory,
perubahan integrasi sensory.
 Hambatan komunikasi verbal berhubungan denganpenurunan sirkulasi ke otak, defek
anatomis (perubahan neuromuskular pada sistem penglihatan, pendengaran, dan
aparatus fonatori).
 Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis (stroke)
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologi, ketidakmampuan mengunyah.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN KASUS
STROKE DI RSUD POSO
 IDENTITAS DIRI KLIEN
 Nama : Ny. S
 Umur : 52 Tahun
 JenisKelamin : Perempuan
 Alamat : Gebang rejo
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Pamona
 Tanggal Kunjungan : 18-06-2021
 Tanggal Pengkajian: 26-06-2021
 Sumber Informasi : Pasien, Suami Pasien dan Catatan Medis Pasien
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan tangan dan kaki bagian kanan sulit digerakan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk rumah sakit melalui IGD dengan keluhan kram pada tangan dan kaki bagian
kanan, saat pengkajian pasien mengatakan pusing dan lemah dan kram pada semua
ekstermitas serta sulit untuk menggerakan ekstremitas.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sejak kurang lebih 2 tahun terakhir

4. Diagnose medis pada saatMasukRumahSakit :

Non Hemoragic Stroke (NHS)
III. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Oksigenasi
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya menggunakan O2 namun pada saat pengkajian
pasien tidak terpasang Oksigen (O2), pernapasan spontan.

2. Pola Nutrisi
Sebelum masuk RS pola makan pasien 3x dalam sehari dengan minum air ±5-7 gelas. Dan
makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, sayur, lauk-pauk dan buah-buahan.
Saat masuk RS, pola makan pasien 3x sehari namun hanya makan bubur dan banyak minum
air putih.

3. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Sebelum masuk rumah sakit pasien beraktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan biasanya
bekerja sebagai ibu rumah tangga namun saat masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa pasien hanya terbaring lemah sudah bisa miring kanan dan miring kiri
dan masih dibantu oleh keluarga pasien.
 KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4 Keterangan :
Makan/Minum          1. Alat Bantu
Mandi          2. Dibantu orang
3. Dibantu orang lain
Toileting          dan alat
Berpakaian          4. Tergantung total
Mobilitas di tempat tidur         
Berpindah         
Ambulasi         

5. Pola IstirahatTidur
Sebelum masuk RS pola tidur pasien cukup baik yaitu 2 kali dalam sehari dengan waktu ±5-6
jam dalam sehari. Saat pengkajian pasien mengatakan pola tidur cukup baik juga, dengan ±8-9
jam dalam sehari tanpa mengalami kegelisahan (nyenyak).

6. Pola perceptual (Penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi)

Penglihatan : pasien mengeluh rabun
Pendengran : pasien dapat mendengar dengan baik
Pengecapan : pasien dapat merasakan rasa asin, pahit, dan manis
7. Cairan&Elektrolit :
Ringer Lactate 500 ml dengan 20 Tpm

8. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum masuk rumah sakit pasien melakukan BAB 1 kali dalam sehari dengan konstitensi lembek
dan berwarna kuning. Saat masuk rumah sakit pasien dapat melakukan BAB 1 kali/hari dengan
konstitensi encer dan berwarna kuning.
b. BAK
Sebelum masuk rumah sakit pasien melakukan BAK ±4-5 dalam sehari, berwarna kuning. Saat masuk
rumah sakit pasien terpasang kateter tetap.

9. Personal Hygiene
Perawatan pasien secara fisik cukup baik, pasien biasanya dibersihkan dengan dilap menggunakan
kain basah dan tisu. Rambut pasien tidak ditemukan kotoran, pasien juga terlihat bersih saat
pengkajian.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan klien yang dirasakan saat sakit : pasien mengeluh pusing dan lemah
KeadaanUmum : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nilai GCS : E=4 M=6 V=5 Jadi = 15
TD : 150/80 mmhg RR : 20 kali/menit N :95 kali/menit

Pemeriksaan head to do
Kepala :
Kepala terlihat simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
Mata :
- Mata tampak bersih dan simetris antara kiri dan kanan serta tidak ada edema
 Konjungtiva anemis.
 Tidak ada pembengkakan di area kelopak mata
 sclera mata tidak icterus
 pupil isokor
 Tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar mata.

Hidung :
- Bentuk hidung simetris dan tidak ada sumbatan
- tidak ditemukan sekret
- tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut :
Mulut pasien terlihat bersih, mukosa lembab
Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak ada kotoran disekitar telinga

Leher :
Leher tampak simetris namun terasa sakit bagian leher sebelah
kanan dan hilang timbul, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
dan tidak ada nyeri menelan.
Thoraks :
Dada tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada sama, dan tidak ada nyeri
tekan, suara napas vesikuler,
Abdomen :
Tidak terdapat luka pada abdomen, tidak ada nyeri tekan, teraba keras,saat di auskultasi
terdengar suara bising usus 4x/menit, saat perkusi suara abdomen timpani.

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit dan kekuatan otot)

Ekstermitas atas : terpasang infuse sebelah kanan, kekuatan otot dengan nilai atas kanan 3
dan kiri 3
Eksermitas bawah: kaki kanan sulit digerakan tidak ada edema, kekuatan otot dengan nilai
bawah kanan 3 dan kiri 3
Kulit :
Kondisi kulit bersih, turgor kulit lembab, warna kulit putih CRT< 2
 PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

Nervus Fungsi HasilPemeriksaan

N
o
Nervus Saraf sensori untuk Normal, pasien dapat membedakan bau dengan baik.
1 Olfaktorius penciuman/penghiduan.

Nervus Saraf sensori untuk penglihatan. Terganggu, pasien mengatakan penglihatannya buram.
2 Optikus

Nervus Mengontrol fungsi otot serta Normal, pasien dapat menggerakkan bola matanya.
Okulomotori respon pupil dimata.
3 us

Nervus Mengontrol otot oblik superior Pergerakan bola mata pasien normal
Trochlearis yang berperan untuk
4 menggerakkan bola mata
kebawah.
Nervus Nervus ini terbagi 2 cabang, cabang Normal, pasien dapat membuka mulutnya saat
Trigeminus besar memerankan fungsi sensori pada berbicara.
wajah sedangkan cabang yang lebih
5
kecil memerankan fungsi motoric
mengunyah.
 6 Nervus Mengatur pergerakan otot Normal, pergerakan mata simetris antara kiri dan
Abdusen rektus lateral berperan saat kanan.
  mata melotot atau melirik.
7 Nervus Mengendalikan otot wajah Pasien dapat menutup mata dan meringis, tampak
Fasialis bagian bawah. kerutan didahi.

8 Nervus Saraf sensori untuk Normal, pasien dapat mendengar dengan jelas.
Akustikus pendengaran

9 Nervus Saraf sensori untuk Normal, pasien dapat merasakan dan

Glosofaring pengecapan. membedakan rasa makanan.
eus
10 Nervus Saraf sensori untuk berbicara Mulai normal, pasien sudah banyak merespon
Vagus dan menelan. dan berbicara saat diajak komunikasi.
11 Nervus Berperan untuk mendukung Normal, pasien dapat menoleh/menggerak kan
Aksesorius motorik atau pergerakan dari kepalanya saat dipanggil
otot leher.
12 Nervus Berperan dalam memberikan Normal, pasien dapat lidahnya dari kiri kekanan
Hipoglosus persarafan pada otot-otot lidah. begitupun sebaliknya.
 Program Therapi

 Program Therapi

N
o NamaObat Dosis& Cara Pemberian Manfaat
1 Nevorapid 3x 10 mg / SC Menurunkan gula darah.
.
2 citicolin 1 amp / 12 jam/ IV Mencegah kerusakan otok dan
      membantu membrane sel yang
 
3     ada di otak.
. omeprazole 40 mg / 12 jam / IV Meringankan gejala sakit maag
 
4     Antibiotic yang efektif
. anbacim 1 gr / 12 jam / IV menangani berbagai macam
.
infeksi bakteri
 o Data Etiologi Masalah
Analisa Data 1 DS: Penurunan Gangguan
• - Pasien mengatakan pusing dan lemah kekuatan otot mobilitas fisik
dan kram pada semua ekstermitas serta    
sulit untuk menggerakan ekstremitas    
• - pasien tidak bisa melakukan aktivitas    
seperti biasa pasien hanya terbaring    
lemah sudah bisa miring kanan dan miring    
kiri namun masih dibantu oleh keluarga    
pasien.    
   
DO:    
•  Ektermitas sebagian kanan tampak lemah    
• Kekuatan otot pasien menurun dengan    
skor 3/3
• Pasien tampak bergantung pada orang
lain untuk bergerak

2.. DS:
. - Pasien mengatakan bahwa penglihatanya Perubahan Resiko cedera
rabun sensasi
DO:
- Psien terlihat sulit untuk melihat
- Terpasang infus
- Terpasang kateter
 
Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi
1 Gangguan mobilisasi fisik b.d Kekuatan Otot Setelah dilakukan perawtan Dukungan Ambulasi:
DS: selama 2x24 jam masalah
• - Pasien mengatakan pusing dan lemah dan Ganguan Mobilitas Fisik b.d 1. Identifikasi toleransi fisik
kram pada semua ekstermitas serta sulit untuk Penurunan Kekuatan Otot dapat melakukan ambulasi
menggerakan ekstremitas teratasi dengan criteria hasil: 2. Monitor kodisi umum selama
• - pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti 1. Pergerakan ekstremitas melakukan ambulasi
biasa pasien hanya terbaring lemah sudah cukup meningkat 3. Melibatkan keluarga dalam
bisa miring kanan dan miring kiri namun masih 2. Kekuatan otot cukup membantu pasien
dibantu oleh keluarga pasien. meningkat 4. Anjurkan melakukan
3. Kelemahan fisik menurun ambulasi dini
DO:  
Dukungan Mobilisasi:
•  Ektermitas sebagian kanan tampak lemah 5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi
• Kekuatan otot pasien menurun dengan skor dengan alat bantu (mis,
3/3 pagar tempat tidur)
• Pasien tampak bergantung pada orang lain 6. Ajarkan mobilisasi
untuk bergerak sederhana yang harus
dilakukan (Mis, dudk di
  tempa ttidur, dudk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Jelaskan tujuan dari
prosedur dari mobilisasi
Diagnosa Keperawatan
2 Resiko Cederah b.d Perubahan
Sensasi
Faktor resiko:
Ds:
1. Pasien mengatakan bahwa
penglihatanya menjadi buram,
Do:
2. Pasien terpasang infus
3. Pasien terpasang kateter
 
Setelah dilakukan perawtan selama
2x24 jam masalah Resiko Cederah b.d
Gngguan Penglihatan dapat diatasi
dengan criteria hasil :
1. Kejadian cederah cukup menurun
2. Ketegangan otot menurun
3. Gangguan mobilitas cukup
menurun
 
Pencegahan cederah:
O:
1. Identifikasi area lingkunagn yang
berpotensi menyebabkan cederah.
2. Identifiksi obat yang berpotensi
menyebabkan cederah.
 
T:
3. Pastikabarang-barang pribadi mudah
untuk di jangkau.
4. Diskusikan mengenai latihan dan
terapifisik yang dilakukan.
5. Diskusiakan mengenaialat bantu
mobilitas yang sesuai( mis: Tongkat
atau alat bantu jalan).
6. Diskusiakan bersama anggota
keluarga dapat mendampingi pasien
7. Jelaskan intervensi pencegahan jatuh
kepasien dan keluraga.
E:
8. Anjurkan menganti posisi secara
pelahan dan duduk selama bebrapa
menit sebelum berdiri.
Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Gangguan 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan S:
mobilisasi fisik ambulasi 1. Pasien dapat menggerakan
b.d Kekuatan 2. Monitor kodisi umum selama tangannya
melakukan ambulasi
Otot O:
Hasil: pasien terlihat cepat lelah
  melakukan banyak gerakan
2. Gerakan pasien masi terbatas
3. Melibatkan keluarga dalam  
membantu pasien A:
4. Anjurkan melakukan ambulasi dini 3. Masalahteratasisebagian
Hasil: melakukan miring kiri- miring P: intervensi dilanjutkan:
kanan pada pasien 4. Mengajurkan melakukan
ambulasi dini, melakukan miring
5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi
kiri miring kanan
mengunakan pagar tempat tidur
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
5. Mengajarkan mobilisasi
harus dilakukan (Mis, dudk di tempa sederhana yang harus dilakukan
ttidur, dudk di sisi tempat tidur, yaitu dudk di tempattidur
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Jelaskan tujuan dari prosedur dari
mobilisasi
Implementasi dan Evaluasi
2 Resiko Cederah 1. Mengidentifikasi yang berpotensi
b.d Perubahan menyebabkan cederah
Sensasi Hasil: penglihatan kabur
2. Memastikan barang-batang pribadi
mudah untuk dijangkau
Hasil: mendekatkan keperluan klien
di dekat tempat tidur
3. Mendiskusikan mengenai latihan
dan terapifisik yang diperlukan
Hasil: melakukan latihan room
4. Mendiskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat mendapingi
pasien
5. Menjelaskan interfensi pencegah
jatuh ke pasien dan keluarga
6. Menganjurkan menggati posisi
secara perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
Hasil: semi fowler
S : pasien mengatakan sudah bisa
melakukan aktifitas seperti biasa dengan
bantuan
 
O: - lingkungan pasien mulai bersih dari
tempat berpotensi meneyababkan
cedera.
- Pasien terpasang infus
- Pasien sudah tidak terpasang kateter
- Pasien terlihat sudah tidak sulit untuk
melihat
 
A: masalah teratasi sebagian
 
P: intervensi dilanjutkan:
 
6). Menganjurkan menganti posisi secara
perlahan, semi fowler
“
Sekian dan terima kasih

Any quation!!!!!
”