Case Report Session

Preseptor : dr. Asep Aziz Asoepari, Sp.A, M.Kes

 Anamnesis Keterangan
Seorang anak berusia 16 bulan datang DD/ sesak napas
dengan ku/sesak nafas.  
Saluran nafas atas:
Croup Syndrome (laringotrakeobronkitis)
 
Paru:
Bronkopneumonia
Bronkiolitis
Aspirasi
Asma
 
Jantung:
Penyakit jantung bawaan: Asianotik dan
Sianotik

Disertai dengan demam, batuk, pilek ingus Gejala infeksi saluran pernafasan
warna hijau, dan muntah 2 kali.
Awalnya pasien demam batuk pilek Didahului ISPA
selama 3 hari lalu dihari keempat pasien
ada sesak nafas, ibu pasien mengatakan
sesaknya terlihat dari pergerakan perut
yang cepat sehingga pasien pergi ke klinik
dan dirujuk kerumah sakit.
Pasien malas menyusu, setiap menangis Intake pasien kurang.
ibu langsung memberikan asi tapi pasien  
hanya menyusu sebentar.  
   
Pasien lemas dan tidak aktif seperti Pasien lemas karena intake kurang.
biasanya.
Pasien asi eksklusif, sekarang pasien Kualitas Gizi: kurang, pasien jarang
masih minum ASI ditambah bubur nesle + diberikan protein
bubur nasi saja tidak pakai lauk.
Pasien BAB sehari 1 kali kuning lembek,
BAK sehari mengganti 3-4 popok (warna BAB : DBN, BAK sulit dinilai
urin: kuning) (angka pasti urin sulit
dinilai)
Pasien baru pertama kalinya mengalami
hal seperti ini.
Keluarga pasien dan orang sekitar pasien
tidak ada yang batuk dan pilek.
Pasien tidak tinggal didaerah lingkungan
pabrik atau lingkungan yang tinggi polusi.
Ayah pasien perokok aktif.
Pasien sudah melakukan imunisasi: DPT,
BCG, POLIO, Hepatitis
Menyingkirkan faktor risiko penularan
dari rumah sakit
Menyingkirkan faktor risiko tertular oleh
keluarga dan orang sekitar pasien
Menyingkirkan faktor risiko iritatif
saluran pernafasan
Faktor risiko (zat iritatif)
Imunisasi lengkap sesuai usianya
 Pemeriksaan fisik keterangan
Hari rawat: 1  
Hari Sakit: 5  
   
Tanggal pemeriksaan 30.11.2021  
   
Keadaan umum: CM Saturasi menurun karena perfusi oksgen
Kesan sakit: sedang kejaringan menurun.
N: 124 RR:54 S: 37,3 Spo2: 93 Takipneu  kompensasi
   
BB: 7kg TB: Z-score <-2  gizi kurang

Kepala: simetris, ubun-ubun tertutup.  

Mata: konjungtiva anemis -/- skelra ikterik DBN
-/-  
Hidung: PCH (–)
Bibir: sianosis (-) Menyingkirkan PJB

Leher: tidak ada pembesaran kelenjar DBN

getah bening.
Thorax:
Inspeksi: simetris, retraksi intercotal. Kompensasi dari jaringan yg kekurangan
Palpasi: Gerakan kanan kiri sama. oksigen sehingga menyebabkan pernafasan
Perkusi: sonor +/+ cepat.
Auskultasi: rhonki basah sedang nyaring
+/+ slem+/+, wheezing -/-
Abdomen: soepel Kompensasi dari jaringan yg kekurangan
Inspeksi: rektraksi epigastric oksigen sehingga menyebabkan pernafasan
Auskultasi : bu (+), tidak terlihat cepat.
pergerakan usus
Perkusi: tidak dilakukan
Palpasi: tidak teraba hepar dan lien
Ektremitas: CRT <2dtk, tidak ada sianosis DBN
perifer.
Pemeriksaan Lab Keterangan
Hb: 10.9 Anemia
Leu:9.100  
PCV: 34 DBN
Trombosit:267.000  
Eritrosit:4.28  
HJL: 0/2/0/48/47/3 Shif to the right : infeksi virus
GDS : 103 DBN
 Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia
Definisi

Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu

atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya
bercak-bercak infiltrate yang disebabkan oleh bakteri,virus,
jamur dan benda asing.
Dasar Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
● Demam, batuk, gelisah, ● Neonatus: takipneu, ● Radiologis:
rewel, dan sesak napas grunting, PCH, retraksi ○ Foto rontgen toraks
dinding dada, sianosis, dan ○ USG
● Bayi: gejala tidak khas
(tanpa demam dan malas menetek ○ CT-scan
batuk) ● Bayi: grunting jarang. Gejala ● Laboratorium:
lain seperti batuk, panas, ○ Darah rutin: leukosit
● Anak besar: kadang iritabel ○ Hitung jenis
nyeri kepala, nyeri ○ Kultur darah
abdomen, muntah ● Anak balita: batuk
○ Pewarnaan Gram
produktif/nonprodukti,
○ PCR
dispnea ○ Seíologis
● Anak sekolah dan remaja:
nyeri dada, nyeri kepala,
dehidrasi,
dan letargi
● Pemeriksaan Pulse Oximetry
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis pneumonia terutama didasarkan gejala klinis

• Pemeriksaan laboratorium: Leukositosis hingga >15.000/ul seringkali dijumpai.

Dominasi neutrofil pada hitung jenis atau adanya shift to the left menununjukkan bakteri

sebagai penyebab. Leukosit >30.000/ul dengan dominasi neutrofil mengarah ke

pneumonia streptokokus.

• Radiologi: Gambaran radiologis klasik (E.C infeksi Pneumoccocus spp. atau bakteri lain)

 Konsolidasi lobar atau segmental disertai air bronchogram Pneumonia interstisial (E.C

virus atau mikoplasma)  corakan bronkovaskular bertambah, peribronchial cuffing,

dan overaeration; bila berat terjadi patchy consolidation karena atelektasis. Gambaran

difus bilateral, corakan peribronkial bertambah, dan infiltrat halus sampai ke perifer.

Gambaran pneumonia karena S. aureus biasanya menunjukkan pneumatokel.

• Biakan darah: merupakan cara yang spesifik untuk diagnosis namun
hanya positif pada 10%-15% kasus terutama pada anak kecil
• Bronkoskopi dengan bilas bronkoalveolar dan biopsi mukosa sikat,
aspirasi jarum paru-paru, dan biopsi paru-paru terbuka: untuk
mendapatkan bahan untuk diagnosis mikrobiologis pada pasien
immunocompromised, pasien dengan pneumonia berulang, atau mereka
dengan pneumonia yang tidak responsif terhadap terapi empiris
KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan tempat timbulnya penyakit :

• Community Acquired Pneumonia (CAP) → Pneumonia yang didapat

dari komunitas
• Hospital Acquired Pneumonia (HAP) → Nosokomial/ pneumonia
yang didapat dari rumah sakit
Berdasarkan lokasi lesi paru :

• Pneumonia lobaris : pneumonia lobaris melibatkan seluruh paru atau

satu bagian besar dari satu lebih lobus paru.

• Pneumonia lobularis (bronkopneumonia): Bronkopneumonia terjadi

pada ujung akhir bronkiolus sampai alveoli, yang tersumbat oleh

eksudat mukopurulen yang membentuk bercak konsolidasi dalam lobus

yang berada di dekatnya.

• Pneumonia Intertitial (Bronkiolitis) : Proses inflamasi yang terjadi di

dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta

interlobular.
Berdasarkan etiologi
 Etiologi
• Penyebab paling umum pneumonia pada balita adalah agen infeksius seperti virus,

bakteri dan jamur.

• Bakteri streptococcus pneummoniae, merupakan penyebab tersering pneumonia

bacterial pada semua kelompok umur.

• Virus lebih sering ditemukan pada anak kurang dari 5 tahun. Respiratory Syncytial

Virus (RSV) merupakan virus penyebab tersering pada anak kurang dari 3 tahun.

Pada umur yang lebih muda, adenovirus, parainfluenza virus, dan influenza virus

juga dapat ditemukan.

• Mycoplasma pneumonia dan Clamydia pneumonia, lebih sering ditemukan pada

anak-anak, dan biasanya merupakan penyebab tersering yang ditemukan pada anak

lebih dari 10 tahun.

Faktor Risiko
Faktor yang meningkatkan risiko kejadian dan derajat bronkopneumonia antara lain :

- Defek anatomi bawaan

- Deficit imunologi
- Polusi
- GER ( gastroesophangeal reflux)
- Gizi buruk
- Berat badan lahir rendah
- Tidak mendapat ASI
- Imunisasi tidak lengkap
- Adanya saudara serumah yang menderita batuk
- Kamar tidur yang terlalu padat penghuni
 Tatalaksana
Non-Farmakologi

1. Tirah baring
2. Berikan oksigen 2-4L/menit

3. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit

Farmakologi

1. Antibiotik (jika diduga ada infeksi bakteri): sebaiknya diberikan ≥4 hr (atau

≥7 hr):

 Ampisilin (cloxacillin atau flucloxacillin) IV

Dosis 100-200 mg/kgBB dibagi 4 dosis

2. Antipiretik (diberikan jika pasien demam)

 Dosis PCT 10-15 mg/kgBB/kali (3-4x sehari)

 Diberikan cairan infus KA-EN 1B, bisa diberikan menggunakan rumus

cairan holiday segar

Komplikasi
• Sepsis

• Meningitis

• Empiema
• Abses paru

• Pericarditis purulenta
• Pneumothorax

• Efusi pleura
Pencegahan
• Vaksinasi dengan vaksin pertusis (DTP), campak, pneumokokus, dan H. influenzae

• Vaksin influenza untuk bayi >6 bl dan usia remaja

• Untuk orangtua atau pengasuh bayi <6 bln disarankan untuk diberikan vaksin

influenza dan pertussis

• Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kontak dengan pasien dan penggunaan

sarung tangan untuk prosedur invasif merupakan tindakan penting untuk mencegah

penularan infeksi nosocomial

• Staf rumah sakit dengan penyakit pernapasan atau pembawa organisme tertentu,

seperti S. aureus yang resisten methicillin, harus mematuhi kebijakan pengendalian

infeksi untuk mencegah transfer organisme ke pasien

Prognosis

QAV : Dubia ad Bonam

QAF : Dubia ad Bonam