STROKE

SUMEDI
 DEFINISI
• Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara
mendadak yang diakibatkan oleh gangguan
supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth,
2000)
• Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya supalai darah
kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002)
• Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan
obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth J. Corwin,
2002)
• Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal
atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan
oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A.
Dkk)
• Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan
mendadak atau berlangsung 24 jam sebagai akibat dari
cerebrovaskular desease (CVD) atau penyakit
cerebrovaskular. (Hudak and Gallo)
• Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang
timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan
suplai darah ke otak. (Depkes RI 1996)
• Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh
darah intrakanial. Brenda Walters Holloway
• Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik
lokal maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)
• Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa
kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral
atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Marilyn E.
Doenges)
• Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah
normal ke otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan
menyebabkan fatal neurologik deficit. (Igrativicius, 1995)
 ETIOLOGI
• a. Trombosis
• bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher:
Arteriosklerosis serebral.
• Embolisme serebral
• bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain: endokarditis, penyakit jantung reumatik, infeksi
polmonal.
• Iskemia
• penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada arteri.
• Hemoragi Serebral
• Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak
 FAKTOR RESIKO
• 1. Tidak dapat dirubah (Non Reversible)
• Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan
menderita stroke dibanding wanita.
• Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula
resiko terkena stroke.
• Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang
terkena stroke
• 2. Dapat dirubah (Reversible)
• Hipertensi
• Penyakit jantung
• Kolesterol Tinggi
• Obesitas
• Diabetes Melitus
• Polistemia
• Stress Emosional
• 3. Kebiasaan Hidup
• Merokok,
• Peminum Alkohol,
• obat-obatan terlarang.
• Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga,
makanan berkolesterol.
 KLASIFIKASI STROKE
• Berdasarkan Klinik
1. Stroke Hemoragik (SH)
Stroke yang terjadi karena perdarahan
Sub arachnoid, mungkin disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
tertentu, biasanya terjadi saat pasien
melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun
bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran
pasien umumnya menurun.
2. Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis
serebral, biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi
hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.
Berdasarkan Perjalanan Penyakit
1.Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan
iskemik sepintas
Merupakan gangguan neurologis fokal yang
timbul mendadak dan hilang dalam beberapa
menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai
beberapa jam (24 jam)
2. Stroke Involution atau Progresif
Adalah perjalanan penyakit stroke
berlangsung perlahan meskipun akut.
Munculnya gejala makin bertambah buruk,
proses progresif beberapa jam sampai
beberapa hari.
3. Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah
menetap atau permanen, maksimal sejak awal
serangan dan sedikit memperlihatkan
parbaikan dapat didahului dengan TIA yang
berulang.
 Perbedaan Gejala Stroke berdasarkan
dasar phatologis

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Subakut Sangat Akut

Waktu Bangun pagi Lagi Aktif
Nyeri Kepala Tidak ada Ada
Kejang Tidak ada ++
Kesadaran Kadang-kadang +++ hebat sampai
Menurun (sedikit) koma
 Gejala
infark perdarahan
Obyektif
Koma +/- ++
Kaku kuduk Tidak ada ++
Kernign sign Tidak ada +
Papil edema Tidak ada +
Perdarahan Tidak ada +
retina
 Gambaran perbedaan perdarahan
Intraserebral dan Subarachnoid
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kejang Umum Sering fokal
Kesadaran Menurun Menurun
Tanda rangsangan + (tidak ada) Sementara
meningen
Hemiparese ++ +++
Ganguan saraf otak + + (tak ada)
Patofisiologi
 MANIFESTASI KLINIK
Tanda/Gejala awal Stroke Trombotik (TIA)
• Hemiparesis
• Kehilangan bicara
• Parestesia satu sisi tubuh
2. Tanda dan Gejala umum yang ditemukan
pada perdarahan otak pada klien hipertensi:
• Nyeri kepala hebat (dibelakang leher)
• Vertigo (pusing) / sinkope
• Parestesia (sensasi abnormal)
• Paralisis
• Epistaksis
• Perdarahan retina
3. Penemuan Secara Umum
• Nyeri kepala
• Muntah
• Kejang
• Perubahan mental
• Demam
• Perubahan ECG: Gelombang T, interval P-R
memendek, interval Q-R memanjang, kontraksi
ventrikel premature, sinus bradikardia dan
ventrikel dan supra ventrikel, takhikardi.
4. Manifestasi klinik berhubungan dengan
penyebab
a. Trombosis
• Cenderung berkembang selama tidur atau dalam
1 jam bangun tidur
• Iskemia secara berangsur-angsur oleh karena itu
manifestasi klinik berkembang lebih lambat
• Kesadaran relatif terpelihara
• Tensi naik atau hipertensi
b. Embolisme
• Tidak dapat dilihat pola waktu, tidak
berhubungan dengan aktivitas
• Manifestasi klinis terjadi cepat dalam 10-30 detik
dan sering kali tanpa tanda, tidak nyeri kepala.
• Kemungkinan dapat meningkat cepat
• Kesadaran relatif terpelihara
• Tensi normal
c. Hemoragik
• Khas terjadi selama aktif, jam kerja
• Sakit kepala berat (bila klien mampu melaporkan
gejala)
• Serangan cepat dari hemiplegia komplit, terjadi
beberapa menit-1jam bentuk umumnya fatal.
• Biasanya menghasilkan kehilangan fungsi permanen
secara perlahan, rendahnya penyembuhan secara
sempurna.
• Cepat terjadi koma
• Kekakuan nuchal (belakang leher)
 KEMUNGKINAN KECACATAN YANG
BERKAITAN DENGAN STROKE
Stroke Hemisper kiri
1. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan
2. Prilaku lambat dan sangat hati-hati
3. Kelainan bidang pandang kanan
4. ekspresip, reseptif, atau dispagia global
5. Mudah prustasi
Stroke Hemisper Kanan
1. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kiri
2. Depisit spatial sampai perseptual
3. Penilaian buruk
4. Memperlihatkan ketidak sadaran depisit pada
bagian yang sakit oleh karena itu cenderung
(beresiko untuk jatuh) atau cidera lainnya
5. Kelainan pada bidang visual kiri
SPESIFIK DEFISIT SETELAH STROKE
1. Hemiparesis dan hemiplegia: Kelemahan dan
paralisis satu sisi tubuh terjadi karena
kerusakan area mata pada kortek atau pada
saluran serat piramidal.
2. Apraksia adalah suatu kondisi dimana klien
dapat menggerakan bagian yang terkena
tetapi tidak dapat digunakan untuk
pergerakan dengan tujuan spesipik (berjalan,
bicara, pembersihan)
3. Apasia adalah kerusakan dalam menggunakan dan
interpretasi simbol bahasa. Apasia mungkin meliputi
beberapa atau semua aspek dari penggunaan bahasa seperti
berbicara, membaca, menulis, dan mengerti pembicaraan.
• Katagori apasia adalah:
• Apasia sensorik (reseptive aphasia)
• disebut juga wernicke aphasia
• dapat berbicara dengan artikulasi dan gramatikal yang benar
tetapi kurang mampu memahami isi/kata yang dibicarakan
• Apasia motorik (ekspresif aphasia)
• disebut juga bioca aphasia
• tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami,
mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.
• Apasia Global (kombinasi baik apasia reseptive maupun
ekpresif)
4. Disatria adalah kesulitan dalam bentuk kata.
• klien mengerti bahasa tetapi kesulitan
mengucapkan kata dan menyambungkannya
disebabkan karena fungsi saraf kranial yang
menghasilkan kelemahan dan paralisis dari otot
bibir, lidah dan laring atau kehilangan sensasi.
• sering mempunyai kesulitan mengunyah dan
menelan makanan (disfagia) karena rendah
kontrol otot.
5. Disfagia adalah kesulitan dalam menelan
6. Perubahan penglihatan:
• Homonimus hemianopisa (kehilangan setengah
lapang penglihatan pada sisi yang sama)
• Diplopia (penglihatan ganda)
• Penurunan ketajaman penglihatan
• Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi
lingkungan melalui indera). Melalui visual,
pendengaran atau taktil.
7. Perubahan berfikir abstrak
Ketidakmampuan membedakan kanan dan
kiri, ketidak mampuan mengenali nomor
(angka) seperti penggunaan telepon atau
mengatakan waktu.
8. Emosi labil: frustasi, mara, depresi, ketakutan,
permusuhan, keputusasaan, kehilangan
kontrol diri dan hambatan sosial.
9. Inkotinensia
Tidak semua jenis stroke menghasilkan
inkotinensia bowel dan bladder neurogenik
bowel dan blader, kadang-kadang terjadi
setelah stroke.
 KEMUNGKINAN DATA FOKUS
1. Wawancara
Keluhan Utama : Kesadaran menurun, bicara rero
Riwayat kesehatan sekarang
• Identifikasi faktor penyebab
• Kaji saat mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat
atau pada saat aktivitas
• Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-
tiba kemungkinan stroke karena emboli dan
pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang
secara bertahap kemungkinan stoke trombosis.
d) Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk
setelah onset yang pertama kemungkinan karena
pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah
onset pertama karena emboli, bila tanda dan
gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan
TIA.
e) Observasi selama proses interview/ wawancara
meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory,
kesulitan bicara dan mendengar.
f) Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan
visual.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala,
hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM,
anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang
olahraga.
 2. Universal self care requisiter
a) Fungsi sadar
• Keadan umum : klien tampak kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis
• Tingkat kesadaran
• Tanda-tanda vital : suhu, respirasi, nadi,
tekanan darah mengkat
• Penurunan intelektual
• Penurunan memory
b. Udara / oksigen
• Gangguan kesadaran menurun
• Disritmia
• Penurunan kemampuan uantuk konsentrasi
• Hepertensi arterial
• Suara pernapasan klien snowring (ngorok)
• Rongga mulut banyak mukus (slim)
• Terdengar suara cairan (gurgling)
c. Nutrisi
• Bising usus negatif, dispagia
• Sulit mengunyah, gangguan nervus V motorik
• Tidak mampu / sulit menelan gangguan nervus N
IX dan X
• Gangguan pergerakan lidah, gangguan N XII
• Gangguan reflek N IX akan mengakibatkan
menurunya refkeks GAG dan gerakan uvula
simetris
d. Kebutuhan eliminasi
• Inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen,
distensi kandung kemih berlebih.
• e. Aktifitas dan pergerakan
• Diplopia, ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi /
miosis pupil, psilateral (perdarahan / herniasis)
• Gangguan tonus otot flaksid, spatis, paralitik
(hemiplegia dan terjadi kelemahan umum)
• Hemiplegia / hemiparese kanan merupakan indiksi
adanya stoke yang melibatkan hemisphere serebral kiri
• Kelemahan otot sebelah kiri menujukan adanya
hemisphere serbral sebelah kanan, kejadian ini di
karenakan bahwa otot di persyarafi oleh 50 % serabut
(traktus piramidalis) yang sistm kerjanya menyilang
• e) Hipotonik / flaciality : tidak kuat menahan
gravitasi, tidak memunyai otot untuk menulis,
adanya equilibrium atau meluruskan
ekstermitas dan ketidak mampuan untuk
mempertahankan mekaisme protektif.
• Hiertonik, fiked position, kontraktur dan ROM
daerah persedian menjadi terbatas,
berkurangnya kontrol gerakan kepala dan
leher, keseimbangan serta koordinasi.
• f. Kebutuhan Komunikasi dan interaksi social
• komunikasi klien dengan keluarga serta
hubungan interaksi klien dengan keluarga
kooperatif/tidak, pada klien yang mengalami
penurunan kesadaran kebutuhan komunikasi
dan interaksi sosial biasanya terganggu karena
adanya kerusakan jaringan otak termasuk
pada nervus III dan VIII.
• Afasia.
• g. Promosi Kesehatan
• Persepsi tentang penyakit, harapan terhadap
perawatan yang sedang dilakukan dan juga
upaya hidup sehat dirumah setelah pulang
dari Rumah sakit.
• 3. Development Self Care requisiter
• Berhubungan dengan usia klien dan
kemampuan perawatan dan kliensebelum dan
sesudah masuk rumah sakit.
 Pemeriksaan Diagnostik
• Angiografi Serebral : Membantu menentukan
penyebab stroke secara spesifik seperti perdarakan,
obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ ruptur.
• Scan CT : Memperlihatkan adanya edema,
hematoma, iskemik, dan adanya infark.
• Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal
dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan TIA,
sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menujukan adanya hemoragi
suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat
pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya
proses imflamasi.
• MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik, malformasi arteriovena (MAV)
• EEG : Mengidentifikasi maslah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang
spesifik.
• Sinar X tengkorak : Menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat
pada trombosis serebral.
• Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran
darah / muncul plak (arteriosklerotik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari
masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan
membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah
pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan
dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges,
2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan
penurunan sensori, penurunan penglihatan ( Donna D.
Ignativicius, 1995)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius,
1995)
• 5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi)
berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan
yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang
berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
(Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram,
1998)
• 9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
yang berhubungan dengan penurunan refleks
batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito,
1998)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri)
yang berhubungan dengan lesi pada upper
motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)
 PERENCANAAN
a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral

1) Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu:
36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab peningkatan TIK dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak
jantung ( beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan
berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan
draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel
 B. Gangguan mobilitas fisik b.d
hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya
2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
3) Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik
klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus
dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakka
C.Gangguan persepsi sensori b.d
penurunan sensori penglihatan
1) Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik secara
optimal.
2) Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat,
orang
3) Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan
persepsi
c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten
dan seksama
d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis,
bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan
kalimat-kalimat pendek
4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan
dengan disorientasi klien
c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien
e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga
setiap masalah dapat dimengerti.
 d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan
dengan penurunan sirkulasi darah otak

• 1) Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi
secara optimal
2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap
berkomunikasi secara verbal maupun isarat
3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan
bahasa isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada
orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik
dan benar
 e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi

• 1) Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha
yang dilakukannya atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4) Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus
f. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan
1) Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
• 3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,

menelan dan reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama
dan sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut
secara manual dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak
terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan
yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral
setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam
program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk
memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena
gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa
kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme
makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
• f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
merunkan resiko terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak
yang meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan
pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu
untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
 g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)
berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan
yang tidak adekuat
• 1) Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan
lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
• 3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang
penyebab konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang
mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika
tidak ada kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
• 4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik
dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi
reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan
dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
h Resiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan tirah baring lama
• 1) Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap
pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
• 3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM
(range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang
lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
• e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan
dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
• 4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran
darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah
yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan
jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit
i Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk
dan menelan, imobilisasi
• 1) Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
• 3) Rencana tindakan :

a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga

tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan
umum klien
• 4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam
mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim
saluran pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan
jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan
mengembangkan paru-paru
 j Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang
berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih,
kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.
• 1) Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau
hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
• 3) Rencana tindakan :
a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal
berkemih sering
b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam
hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik,
manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara
berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
• 4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan
dari distensi kandung kemih yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat
membantu mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan
kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup
untuk menampung volume urine sehingga
memerlukanuntuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi
saluran perkemihan dan batu ginjal.
 PELAKSANAAN
• Pelaksanaan asuhan keperawatan ini
merupakan realisasi dari rencana tindakan
keperawatan yang diberikan pada klien.
 EVALUASI
• Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses
keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di
sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan
klien, perawat, dan anggota tim kesehatan
lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan
tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)