SESAK NAPAS

Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak kapan sesaknya? (pertama atau berulang)
• Sudah berapa lama sesaknya?
• Sesaknya tiba-tiba atau berangsur?
• Sesaknya terus menerus atau tidak ?
• Apa faktor pencetus sesak? (anak ngapain/ menelan sesuatu/Aktivitas?) :
• Apa yang membuat pasien tidak sesak?
• Apakah sesak dipengaruhi posisi atau waktu?
• Kalau tidur ada diganjal dengan bantal? Kalau ada berapa bantal?
• Apakah ada suara yang terdengar saat sesak?
• Apakah sesak disertai dengan berdebar debar ?
• Apakah anak sering lelah?
• Apakah ada bercak putih pada tenggorok?
 RPS (2)
• Apakah kulit tampak biru? Terutama pada bibir
• Apakah anak mengalami demam? Sejak kapan? Sudah berapa lama? Naik turun atau
menetap? Sudah diukur demamnya? Demam pada pagi/siang/sore/malam/sepanjang
hari? Mereda demamnya kapan?
• Apakah ada batuk? Batuk kering/bersekret? Jika ada sekretnya warna apa? Kental/tdk?
Ada darah gak? Pilek?
• Apakah mau makan dan minum?
• Apakah ada kontak dengan pasien covid, TB(Sesak, batuk?)
• Apakah ada riwayat perjalanan sebelumnya ke daerah terjangkit?(covid)
• Apakah ada riwayat tertimpa beban yang berat(trauma)?
• Apakah pasien mengalami sembab?
• Apakah orang serumah ada yang merokok?
• Apakah terjadi perubahan warna kulit seperti sianosis, ikterik dan pucat?
 RPS
• Apakah mengalami mual dan muntah?
• Apakah terdapat penurunan BB?
• Bagaimana BAB?
• Bagaimana BAK?
• Kapan terakhir BAB dan BAK?
Riwayat Penyakit Dahulu
• Apakah dulu pernah mengalami sesak nafas yang serupa?
• Ada riwayat alergi/asma?
• Apakah pernah ada infeksi?
• Apakah terdiagnosis penyakit jantung atau paru?
• Apakah anak pernah terdiagnosis penyakit dari kecil/bawaan?
• Apakah sudah pernah dirawat? Sakit apa?
• Apakah ada riwayat penurunan kesadaran?
Riwayat Penyakit Keluarga

• Apakah ada keluarga yang mengalami sesak napas?

• Apakah ada riwayat penyakit sistemik?
• Apakah ada riwayat alergi?
• Apakah orang tua asma?
Riwayat Persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
 Riwayat Makanan dan Minuman
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat Imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan booster?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran :
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
DEMA
M
Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
Rps
• Demam sejak kapan?
• Sudah berapa lama?
• Suhu sudah diukur?
• Demamnya tiba-tiba/berangsur?
• Demam pada pagi/siang/sore/malam/sepanjang hari?
• Demam meredanya kapan?
• Ada menggigil? Keringat banyak?
• Ada nyeri sendi? Nyeri otot? Waktu sikat gigi berdarah? Ada bercak/bintik merah
pada kulit? Ada hilang penciuman?
• Ada batuk? Sejak kapan? Kering/bersekret? Sekretnya kental/tdk? Ada darah?
• Pilek? Sakit kepala? Nyerinya seperti apa? Sakit tenggorokan? Sesak nafas?
Rps
• Ada diare? Berapa kali dalam sehari? Berapa banyak? Cair/ada
ampasnya? Ada lender? Ada darah?
• Demamnya ganggu aktivitas?
• Sebelum kesini demamnya sudah diobati?
• BAB dan BAK gimana? Kapan terakhir?
Rpd
• Dulu pernah demam seperti ini juga?
• Ada pernah infeksi?
• Ada pernah dirawat?
• Sebelum sakit ini ada pernah bepergian ke daerah endemis?
Rpk
• Dikeluarga ada yang pernah demam seperti ini juga?
• Ada penyakit keturunan tidak?
Riwayat persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
Riwayat makan dan minum
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan imunisasi yang 18 bulan?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran : sadar
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
DIARE
Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
Anamnesis Mengenai keluhan utama:
• Diare sejak kapan? Sudah berapa lama? Sehari berapa kali? Konsistensinya
bagaimana? Cair/ada ampasnya? Berapa banyak kira2? Ada lendir? Ada darah?
• Anaknya masih mau minum? Dikasih minum apa? Selain ASI apa lagi? Dikasih air
putih juga? Ada muntah? Diarenya sebelum kesini sudah diobati? Kalau sudah
pakai apa? Setelah diobati diarenya bagaimana? Berkurang atau tidak?
• Ada demam? Kapan demamnya? Sejak kapan? Tinggi gak demamnya? Naik
turun/ menetap? Ada menggigil? Sudah diobati demamnya? Atau sudah ke
dokter?
• Ada batuk? Pilek?
• Apakah anak lemas?
• Apakah keluhan ini pernah terjadi sebelum ini?
• BAB dan BAK bagaimana? Kapan terakhir?
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Dulu pernah diare seperti ini juga?
• Apakah pernah Diare berulang dalam 2 bulan?
• Riwayat kelainan bawaan/keturunan?
• Riwayat sakit hingga di rawat(Jika ada sakit apa?)
• Dalam beberapa waktu terakhir ada riw. bepergian ke daerah mana
(COVID-19)?
• Ada alergi/tidak?
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Apakah dikeluarga ada yang mengalami diare seperti ini juga?
• Ada penyakit keturunan?
• Ada riw. penyakit menular?
Riwayat persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
Riwayat makan dan minum
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan imunisasi yang 18 bulan?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran :
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
PUCAT
Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
Riwayat Penyakit Sekarang
•Sejak kapan anak pucat?
•Sudah berapa lama?
•Apakah pernah terjadi sebelumnya?
•Awalnya pucat dimana?
•Pucatnya tiba-tiba/perlahan?
•Apakah pucat menetap/hilang timbul?
•Apakah ada faktor pencetus pucat?
•Apakah anak lemah,lesu,letih,lunglai sejak muncul keluhan?
•Apakah disertai penurunan BB dan pengurangan nafsu makan?
•Apakah ada riwayat perdarahan (hematemesis/melena/batuk berdarah/luka lama berhenti
darahnya)? Jika ada, sejak kapan dan berapa lama, berapa banyak?
•Apakah ada demam? Kapan demamnya? Sejak kapan? Tinggi gak demamnya? Naik turun/
menetap? Ada menggigil? Sudah diobati demamnya? Atau sudah ke dokter?
Riwayat Penyakit Sekarang
•Apakah ada batuk? Pilek? Sesak nafas?
•Apakah ada kontak dengan penderita batuk lama?
•Apakah ada jantung berdebar?
•Apakah anak sering main tanah/di pantai? Apakah anak memakai sendal? Apakah
anak cuci tangan setelah main di tanah?
•Apakah anak rutin minum obat cacing?
•Apakah anak mau diberi makan/minum/menyusu?
•Bagaimana BAK dan BAB anak? Kapan terakhir kali?
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Apa pernah pucat seperti ini sebelumnya?
• Riwayat kelainan bawaan/keturunan?  (-)
• Riwayat penyakit lain atau sakit berat? 
• Ada alergi/tidak?
• Apakah ada riwayat infeksi berulang?
• Apakah ada riwayat penyakit parasit?
• Apakah anak pernah mendapat transfusi darah?
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Apakah di keluarga ada yang mengalami keluhan serupa/sakit? 
• Ada penyakit keturunan?
• Apakah ada riwayat mudah berdarah?
• Apakah ada riwayat anemia/thalasemia?
• Ada riwayat penyakit menular?
Riwayat persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
Riwayat makan dan minum
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan imunisasi yang 18 bulan?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran :
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
Pemeriksaan Laboratorium
• Hb :
• Leukosit
• Trombosit
• Ht
• LED
• Urin :
• Feses :
Kejang
Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Apakah sudah pernah terjadi?
• Sejak kapan?
• Berapa kali dalam 24 jam?
• Lama tidak kejang?
• Apakah kejang berhenti sendiri atau tidak?
• Bagaimana bentuk kejang (Apakah ada direkam)?
• Waktu kejang sadar tidak? Setelah kejang sadar tidak?
• Saat kejang apa yang ibu lakukan? (tindakan pertolongan)
• Apakah ada trauma sebelum kejang?
• Gejala sebelum kejang? Apakah yang terjadi setelah kejang berhenti?
• Apakah sudah diberi obat untuk mengatasi kejang? Apa nama obatnya? Bagaimana
respon setelah di obati?
•Apakah ada demam? Kapan demamnya? Sejak kapan? Tinggi gak demamnya?
Naik turun/ menetap? Ada menggigil? Sudah diobati demamnya? Atau sudah
ke dokter?
• Apakah ada muntah?
• Apakah ada batuk dan sesak napas?
• Apakah anak mengalami penyakit infeksi spt infeksi telinga?
• Apakah sebelum kejang ada konsumsi obat?
• Apakah ada riwayat Trauma (jatuh terutama kepala)?
• Tertusuk besi berkarat? Paku?
• BAB dan BAK? Kapan terakhir kali?
Riwayat Penyakit Dahulu
• Apa dulu pernah kejang seperti ini juga?
• Apakah sudah pernah terdiagnosis epilepsi?
• Apakah sudah pernah dirawat? Sakit apa?
• Apakah ada riwayat trauma pada kepala?
• Apakah ada riwayat penurunan kesadaran?
• Apakah ada riwayat penyakit infeksi ?
• Apakah ada menginjak paku berkarat?
• Apakah ada riwayat penyakit pernapasan?
Riwayat Penyakit Keluarga
• Apakah ada keluarga yang mengalami kejang?
• Apakah ada yang terdiagnosis epilepsi?
• Apakah ada penyakit keturunan?
Riwayat Persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
 Riwayat Makanan dan Minuman
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat Imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan booster?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran :
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
• Pemeriksaan neurologi :
1. Tanda rangsang meningeal : brudzinski 1 dan 2 (-), kaku kuduk (-)
2. Pemeriksaan nervus cranial : normal
3. Pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis : normal
4. Pemeriksaan motorik : normal
5. Pemeriksaan sensorik : baik
6. Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi : normal
SEMB
AB
Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak kapan?
• Sudah berapa lama?
• Awalnya sembab dimana? Terlihat sembab waktu kapan? Ada dipengaruhi posisi tidak?
• Apakah sembab terjadi tiba-tiba atau berangsur-angsur?
• Apakah sebelum terjadi sembab pasien mengonsumsi obat tertentu?
• Apakah sembab disertai nyeri?
• Apakah anak mengalami demam, menggigil?
• Apakah mengalami mual dan muntah?
• Apakah ada riwayat alergi?
• Apakah terdapat penurunan BB?
• Apakah merasa lelah, sesak?
• Apakah terjadi perubahan warna kulit seperti sianosis, ikterik dan pucat?
 RPS
• Apakah anak pernah digigit serangga sebelum kesini?
• Bagaimana BAB dan BAK? Kapan terakhir kali?
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pernah sembab seperti ini sebelumnya?
• Apakah ada riwayat penyakit infeksi ?
• Apakah terdiagnosis penyakit jantung, ginjal dan hati?
• Apakah sudah pernah dirawat? Sakit apa?
• Apakah ada riwayat penurunan kesadaran?
Riwayat Penyakit Keluarga
• Apakah ada keluarga yang mengalami sembab?
• Apakah ada riwayat penyakit sistemik?
Riwayat persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
Riwayat makan dan minum
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan imunisasi yang 18 bulan?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran :
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
Pemeriksaan Laboratorium
• Hb :
• Leukosit
• Trombosit
• Ht
• LED
• Urin :
• Feses :
KUNING
Identitas pasien
• Nama pasien :
• Umur pasien , tgl lahir :
• Jenis kelamin pasien :
• No rekam medik :
• Tanggal pemeriksaan :
• Nama ibu kandung(umur) :
• No.hp :
• Alamat :
• Agama :
• Suku :
RPS
• Kuning sejak kapan terlihat? Apakah sejak lahir?
• Sudah berapa lama?
• Apakah kuning di kedua bagian?
• Meluas sampai mana saja kuningnya?
• Apakah ada demam? Sejak kapan? Sudah berapa lama? Naik turun atau menetap? Sudah
diukur demamnya? Demam pada pagi/siang/sore/malam/sepanjang hari? Mereda demamnya
kapan?
• Apakah ada bintik merah di kulit? Apakah ada gatal di kulit?
• Apakah ada nyeri perut? Nyeri sendi? Sakit kepala? Seperti apa nyerinya? Sejak kapan nyerinya?
Apakah sudah diobati? Pakai obat apa? Setelah konsumsi obat bagaimana responnya?
• Mual muntah? Kapan? Berapa kali?
• Sekarang masih mau makan dan minum? Apa yang dikasih? Berapa kali?
• BAB dan BAK bagaimana? Fesesnya pucat? Apakah BAK seperti air teh tapi pekat? Kapan
terakhir BAB dan BAK?
RPD
• Apakah pernah kuning sebelumnya?
• Apakah ada konsumsi obat? Sejak kapan? Rutin tidak?
• Apakah dulu pernah ada terapi sinar? Apa pernah transfuse tukar?
RPK
• Apakah di keluarga ada yang menderita kuning?
• Apakah ada yang menderita hepatitis?
Riwayat persalinan
• Usia saat hamil?
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Riwayat kesehatan ibu selama hamil?
• Ada riwayat infeksi selama kehamilan (ims)?
• Bagaimana nutrisi ibu saat hamil?
• Bagaimana cara kelahiran?
• Melahirkan dimana dan ditolong siapa?
• BB/PB/LP? (BBLR atau tidak?)
• Trauma lahir? Infeksi intrapartum? Perdarahan?
• Bagaimana kondisi setelah lahir? Apakah langsung menangis?
• Warna kulit (biru/kuning/pink?)
Riwayat makan dan minum
• Diberikan ASI usia berapa hingga berapa?
• Umur berapa diberikan MPASI?
• Sufor:
• Apa makanan utama? Berapa kali /hari? Berapa porsi?
• Makan sayur? (berapa kali per minggu)
• Makan buah? (berapa kali per minggu)
• Makan daging? (berapa kali per minggu)
• Makan ikan? (berapa kali per minggu)
• Makan telur? (berapa kali per minggu)
• Suplemen makanan/vitamin/mikronutrien lain?
• Penambahan BB?
Riwayat imunisasi
• Apakah lengkap imunisasi dasar seperti Hepatitis B, Polio, BCG, DPT,
Campak, dan HiB?
• Apa sudah melakukan imunisasi yang 18 bulan?
Riwayat Tumbuh Kembang
• Apakah BB dan TB anak sekarang sesuai dengan anak-anak yang
seusia dengan anak disekitarnya?
• Milestones perkembangan menurut umur
• Perkembangan fisik :
• Perkembangan mental : prestasi anak/konsentrasi/pergaulan/dll
• Apakah ada kebiasaan terkait dengan perilaku anak?
• Apakah ada perubahan perilaku?
• Komunikasi?
 Riwayat Keluarga
• Nama ibu:
• Umur ibu :
• Pekerjaan ibu :
• Pendidikan ibu :
• Penghasilan ibu :
• Penyakit yang pernah diderita ibu :
• Nama ayah :
• Umur ayah :
• Pekerjaan ayah :
• Pendidikan ayah :
• Penghasilan:
• Penyakit yang pernah diderita ayah:
• Anak ke :
• Nama saudara:
• Keadaan saudara :
Riwayat Perumahan dan Lingkungan

• Bagaimana kondisi tempat tinggal? (lingkungan perumahan,

pekarangan)
• Dalam 1 rumah ada berapa orang yang tinggal?
• Jamban bagaimana?
• Ventilasi bagaimana?
• Sumber air minum bagaimana?
• Bagaimana pengelolaan sampah?
• Apakah ada hewan peliharaan?
 Pemeriksaan Fisik
• Pemfis Umum
• Pem. Penampilan umum :
• Kesadaran :
• Suhu :
• Nadi :
• TD :
• RR :
• Edema:
• Ikterus:
• Antropometri :
• Kulit :
• Anemia :
• Sianosis :
• Pemfis sistemik
• Kepala :
• Rambut :
• Wajah :
• Mata :
• Mulut dan gigi :
• Tonsil dan faring :
• Telinga dan hidung :
• Leher :
• KGB :
• Paru
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Pemfis sistemik
• Jantung
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Abdomen :
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi :
• Auskultasi :
• Punggung :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
Pemeriksaan Laboratorium
• Hb :
• Leukosit
• Trombosit
• Ht
• LED
• Urin :
• Feses :