LAPORAN JAGA

Tanggal 28 Juni 2019

Mutia Rahmawati
Lulu Nuraini
Femi Dhiya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
2019
 Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama Ny. S (No RM : 009742xx)

Usia 86 tahun

Alamat Cempaka Putih

Masuk RS 27 Juni 2019

Ruang Perawatan Zam-Zam (211)

DPJP dr. Kuspudji, Sp.PD

 Anamnesis

Keluhan Utama:
Sulit makan sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan:
Lemas, sering tertidur, demam
 Riwayat Penyakit Sekarang:
OS datang ke IGD dengan keluhan sulit makan sejak 2 hari
SMRS. Os hanya bisa masuk makanan lembek sebanyak 3 sendok
setiap kali makan. Os makan 3 kali dalam satu hari. Keluhan lain
yang dirasakan badan lemas dan jadi sering tertidur. Demam sejak
3 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari.
Menggigil (-).
Keluhan mual, muntah, BAB cair, penurunan berat badan
disangkal. Os hanya bisa berbaring setiap hari dan jarang
beraktivitas.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi (+), riwayat DM tipe 2 (-), penyakit jantung
(-), asma (-)
 Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami seperti ini.
Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes militus.

 Riwayat Pengobatan
OS mengkonsumsi obat amlodipine 5 mg
Os belum berobat untuk keluhan yang dirasakan
sekarang
 Riwayat Alergi:
OS tidak mempunyai riwayat alergi makan
dan obat-obatan.

Riwayat Psikososial:
Os hanya makan 3 sendok/makan. Makan 3x dalam1
hari. Makanan yang dimakan yaitu makanan lembek. Os
hanya bisa berbaring. Merokok (-)
 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
 
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 90/80 mmHg
Frekuensi nadi : 109 x/menit.
Pernafasan : 22 x/menit,
Suhu : 37,9 0C
Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Pendengaran dalam batas normal
Hidung : Sekret yang keluar (-), epistaksis (-)
Mulut: mukosa mulut kering. Sianosis (-), perdarahan pada
gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
JVP dalam batas normal
Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi dinding thorax (-/-)
Palpasi : Vocal premitus (+/+)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler(+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di IC 5
Perkusi : Batas jantung kanan IC IV Linea Parasternalis Dextra,
Batas jantung kiri IC V Linea Midclavicula Sinistra,
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Bising usus normal (+)
Palpasi: Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (+), turgor
kulit normal, asites (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
Hepar : Nyeri (-), hepatomegali (-)
Limpa : Nyeri (-), splenomegali (-)
Ginjal : Nyeri ketok (-/-)
 Superior Inferior

Akral hangat (+/+) (+/+)

Edema (-/-) (-/-)

CRT <2 detik (+/+) (+/+)

Sianosis (-/-) (-/-)

 Pemeriksaan penunjang Laboratrium

TEST RESULT UNITS REF. RANGES

Haemoglobin 14,3 mg/dL 11.7 – 15,5
Hematokrit 41 % 35-47
Leukosit 15.7 10^3/uL 3,60-11,0
Trombosit 200 10^3/uL 150 - 440
Eritrosit 4.81 10^6/uL 3,80-5,20
Gula darah 149 Mg/dL 70-200
sewaktu
 Resume
Ny S, 86 tahun, OS datang ke IGD dengan keluhan sulit makan sejak 2
hari SMRS. Os hanya bisa masuk makanan lembek sebanyak 3 sendok
setiap kali makan. Os makan 3 kali dalam satu hari. Keluhan lain yang
dirasakan badan lemas dan jadi sering tertidur. Demam sejak 3 hari smrs.
Demam sepanjang hari. Riwayat hipertensi (+) dan minum obat
amlodipine 5mg. Os tidak banyak beraktivitas dan hanya bisa berbaring
Pemeriksaan fisik yang didapatkan Keadaan umum tampak sakit sedang.
Kesadaran Composmentis. Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg. HR :
109x/menit. S: 37,9ᴼC. RR: 20x/menit. Nyeri tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan laboratorium yang didapatkan terdapat peningkatan kadar
leukosit dalam darah yaitu 15,7 10^3/uL.
 DAFTAR MASALAH

1. Intake sulit
2. Problem geriatric
3. Febris hari ke 3
4. Hipotensi
5. Leukositosis
 C PEMERIKSAAN FISIKASSESMENT

Intake sulit, lemas, sering tertidur, febris hari ke 3. riwayat hipertensi dan konsumsi
S obat amlodipine 5 mg

O • KU : tampak sakit sedang

• Kesadaran : composmentis (E4M6V5)
• Tanda-Tanda vital:
• Tekanan darah : 90/60 mmHg
• Suhu : 37,9oC
• Nadi : 119 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Nyeri tekan epigastrium (+)
• Hasil Lab : Tanggal 27 Mei 2019 terdapat leukositosis

Intake sulit
A Geriatric problem
Hipotensi
Observasi febris H-3
C PEMERIKSAAN FISIK
ASSESMENT

P • Farmakologis :
• IVFD RL 500ml/8jam
• Ranitidin 25mg 2x1 IV
• Ondancentron 8mg 2x1 IV
• Ceftriaxone 2g 1x1 IV
• Paracetamol tab 500 mg (3x1) bila demam PO
• Non-farmakologis :
• Tirah baring
• Edukasi gizi
TERIMA KASIH