Preskas DPJP

Identitas Pasien
- Nama : Ny. AJ
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Tanggal lahir/Usia : 54 tahun
- Alamat : Kp Babakan Tanjung
- Agama : Islam
- Suku : Sunda
- Medical Record : 429018
- Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2021 pk 08.48 AM WIB
- Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2021
- Anamnesis : Autoanamnesa
Anamnesis
Pasien datang mengeluh sesak sejak 1 minggu SMRS. Keluhan sesak disertai adanya batuk dan
mengi. Keluhan tidak disertai adanya demam dan pilek sebelumnya. Keluhan sesak dirasa semakin
memberat terutama saat beraktivitas, sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RS. Pasien
mengakui riwayat asma sebelumnya. Keluhan sesak sering terjadi, terutama ketika pasien lelah atau
kedinginan.
Sesak dan terbangun dimalam hari diakui pasien terjadi sebanyak 3 kali dalam seminggu. Saat sesak
pasien mengakui tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien sudah menerima nebu combiven
sebanyak 2 kali sebelum ke RS.

Keluhan disertai batuk kadang berdahak. Dahak bewarna putih agak kental, keluar sedikit-sedikit
kadang malah tidak keluar. Bercak darah, nyeri dada serta mual muntah disangkal pasien. Pasien
mengakui sering meler dan bersin-bersin ketika udara dingin atau terkena debu. Riwayat hipertensi
dan DM disangkal oleh pasien. Orang tua menderita keluhan yang sama disangkal, namun kakek
pasien diakui memiliki riwayat serupa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat asma : Diakui
Riwayat alergi obat : Disangkal
Riwayat mondok : Disangkal
Riwayat alergi : Diakui
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : Diakui
Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat alergi obat : Disangkal
Riwayat alergi : Diakui
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
c) Kepala
Kesadaran : Compos Mentis 1. Kulit : Tidak ada kelainanl
Kesan sakit : Tampak sakit sedang 2. Mata : conjuctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
3. Telinga : Sekret -/-, serumen +/+, nyeri tekan tragus -/-
Tinggi badan : 155cm 4. Hidung : normal, nafas cuping hidung -/-
5. Mulut : Tidak sianosis, tonsil T1/T1
Berat badan : 54 kg
BMI : 22,5
d) Thorax
b) Tanda-tanda Vital - Pulmo
Tekanan darah : 140/90 Inspeksi : Pergerakan hemithorax kiri = kanan, retraksi intercostal (-)
Palpasi : Chest expantion kiri = kanan, Taktil Fremitus kiri = kanan
Nadi : 98x/mnt, reguler, equal, isi cukup Perkusi : Paru kanan dan kiri hipersonor
Pernafasan : 26x/mnt Auskultasi : VR hemithorax kanan = kiri. Ronkhi +/+, Wheezing +/+
- Cor
Suhu : 36,8°C Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V, tidak kuat angkat.
SpO2 : 85% room air
Perkusi : batas kanan sulit dinilai, batas kiri sulit dinilai, batas atas sulit
dinilai
Auskultasi : S1, S2 reguler, S3, S4, (-), murmur(-)
Pemeriksaan Fisik
e) Abdomen
Inspeksi : Datar, lembut
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba
Perkusi : Ruang traube kosong, Pekak Samping (-)
Auskultasi : BU normal
f) Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), capillary refill<2", Oedema (-)
Refleks Patologis -/-
Refleks Fisiologis +/+
Kekuatan otot :
Lengan : 5/5
Kaki : 5/5
Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : 14,0 Hitung Jenis Leukosit
Hematokritt : 45
Leukosit : 5.500 Basofil :0
Trombosit : 243.000 Eosinofil : 12
Eritrosit : 5,0 Neutrofil Batang :0
Neutrofil segmen : 61
Kimia Klinik
Limfosit : 21
GDS : 114 Monosit :2
Limfosit absolut : 1220
N/L Ratio : 2,90
Rontgen Thorax
- Corakan brochovascular kesan
bertambah
- Kedua hilus kesan normal
- Cor: ukuran kesan tidak membesar,
aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma kesan baik
- Tulang-tulan intak
- Kesan : Gambaran bronchitis
Diagnosis
Diagnosis Banding
a) Asma Bronkial eksaserbasi akut
b) Bronchitis akut
c) PPOK

Diagnosis Kerja
Asma Bronkial eksaserbasi akut + Bronkitis Akut
Tatalaksana
- O2 7 Lpm
- Nebu combivent + flexotid /8jam
- Infus RL 1000cc /24 jam
- Ceftriaxone 1 x 2gr dalam D5% 100cc
- Vectrin
- Omeprazole 40mg IV
Prognosis
Quo ad Fuctionam : dubia Ad bonam
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia Ad bonam
 Preseptor: Hendarsyah Suryadinata, Dr., SpPD-
KP

ASTHMA Fahmi Rahadian 130112190554

Muhammad Khalid Jambak 130112190697
Sovia Nurul Fadilah 130112190583
 DEFINISI
Asthma is heterogenous disease, usually characterized by chronic
airway inflammation. It is defined by the history of respiratory
symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness
and cough that vary over time and in intensity, together with
variable expiratory airflow limitation
 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi asma di Indonesia berdasarkan riskesdas tahun 2018 adalah 2,4%
Dari 2007 🡪 2018 peningkatan kenaikan prevelensi asma secara nasional
sebesar 0.5%
 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko asma merupakan interaksi antara
faktor individu dan faktor lingkungan
Faktor individu:
🢝Predisposisi genetik
🢝Beberapa kromosom yang telah diidentifikasi
berpotensi menimbulkan asma: CD28, CCR4, dll
🢝Riwayat atopi
🢝Jenis kelamin
🢝Ras/etnik

Faktor lingkungan:
🢝Mempengaruhi berkembangnya asma pada
individu dengan predisposisi asma
🢝Mencetuskan eksaserbasi dan atau
menyebabkan gejala-gejala asma menetap
 FENOTIPE ASMA
Berdasarkan karakteristik klinis dan/atau
patofisiologis
Allergic asthma :
🢝sering muncul saat anak-anak
🢝berhubungan dengan riwayat penyakit dahulu
dan/atau riwayat keluarga : eksim, rinitis alergi,
alergi makanan, alergi obat
🢝pemeriksaan sputum : inflamasi eosinofilik
🢝respon baik terhadap ICS
Non allergic asthma
🢝Sputum : neutrophilic, eosinophilic, atau
paucigranulocytic
🢝Less short term response to ICS
• Adult-onset (late onset) asthma :
• Terutama pada perempuan dewasa
• Non allergic
• Biasanya butuh dosis ICS lebih besar, relatif
refrakter thd kortikosteroid
• Harus exclude asma okupasional ( akibat
eksposur di pekerjaan)
• Asthma with persistent airflow limitation
• Terjadi pada beberapa pasien yang menderita
asma dalam jangka waktu lama
• Persisten atau reversibel inkomplit
• Akibat airway wall remodeling
• Asthma with obesity
• Pada pasien obese dengan asma gejalanya
respiratori biasanya menonjol
• Inflamasi saluran napas eosinofilik minimal
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI BERDASAR
DERAJAT KENDALI
Pathogenesis
PATOFISIOLOGI
Asthma 🡪 airway obstruction >> 🡪
🢝Usaha pasien untuk ekspirasi meningkat 🡪 sesak napas dan chest tightness
🢝Saluran pernapasan sempit 🡪 turbulent airflow 🡪 terdengar wheezing pada auskultasi saat pasien
ekspirasi
🢝Hypoxemia 🡪
🢝peningkatan HR untuk meningkatkan perfusi ke jaringan 🡪 takikardia
🢝Kompensasi RR 🡪 takipneu
Proses inflamasi kronik pada asma akan
menimbulkan kerusakan jaringan dan
diikuti oleh proses penyembuhan 🡪
regenerasi/perbaikan jaringan yang rusak
dengan jenis sel parenkim yang sama 🡪
skar 🡪 perubahan struktur 🡪 airway
remodelling
DIAGNOSIS
Anamnesis
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : pasien terlihat gelisah, sesak (napas cuping hidung, napas cepat, retraksi
sela iga, retraksi epigastrum, retraksi suprasternal), sianosis
Palpasi : biasanya tidak ada kelainan yang nyata (pada serangan yang berat dapat
terjadi pulpus paradoksus) 🡪 (penurunan tekanan darah sistolik yang berlebihan
selama inspirasi hingga >10 mmHg)
Perkusi : biasanya tidak ada kelainan yang nyata
Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing, suara lendir
PEMERIKSAAN PENUNJANG
🢝Tes Faal Paru digunakan untuk menilai
obstruksi jalan napas, reversibiliti kelainan faal
paru, variabilitas faal paru. Parameter dan
metode tes faal paru yang dapat digunakan:
🢝Spirometri
🢝Arus puncak ekspirasi (APE)
🢝Uji Provokasi Bronkus
🢝Pengukuran Status Alergi
 Spirometer

🢝Pemeriksaan untuk menilai fungsi terintegrasi

mekanik paru, dinding dada dan otot-otot
pernapasan dengan mengukur jumlah volume
udara yang dihembuskan dari kapasitas paru total
ke volume residu
🢝Manfaat pemeriksaan spirometri dalam diagnosis asma:
🢝Obstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio
FEV1/ FVC < 75% atau FEV1 < 80% nilai
prediksi.
◼Reversibiliti, yaitu perbaikan FEV1 15% secara
spontan, atau setelah inhalasi bronkodilator (uji
bronkodilator), atau setelah pemberian
bronkodilator oral 10-14 hari, atau setelah
pemberian kortikosteroid (inhalasi/ oral) 2
minggu. Reversibiliti ini dapat membantu
diagnosis asma
◼Menilai derajat berat asma
Peak Expiratory Flow (PEF)
🢝Dengan alat peak expiratory flow meter (PEF meter)
🢝Manfaat PEF dalam diagnosis asma
🢝Reversibility, yaitu perbaikan nilai PEF 15% setelah
inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau
bronkodilator oral 10-14 hari, atau respons terapi
kortikosteroid (inhalasi/ oral , 2 minggu)
🢝Variability, perubahan gejala oleh perubahan
penyempitan jalur napas yang terjadi secara spontan
ataupun dalam respon terhadap terapi
Uji Provokasi Bronkus
🢝Untuk menunjukkan adanya hipereaktivitas bronkus
🢝Sensitivitas tinggi, spesifitas rendah
🢝Hasil negatif dapat menyingkirkan diagnosis asma, hasil positif belum tentu positif diagnosis asma
karena hasil positif dapat ditemukan pada rinitis alergi maupun PPOK

Pengukuran status alergi

🢝Pemeriksaan uji kulit 🡪 skin prick test
🢝Pengukuran IgE spesifik serum
ALUR DIAGNOSIS PADA PASIEN ASMA YANG SUDAH
MENJALANI PERAWATAN PENGONTROL:
DIAGNOSIS PADA ASMA YANG TIDAK KHAS

1. Pasien dengan gejala batuk yang tidak produktif (Cough variant asthma) Asma ini
dapat didiagnosis dengan adanya eusinophilic bronchitis tapi spirometrinya normal
2. Occupational asthma. Tanyakan pada pasien apakah gejala akan muncul saat sedang
bekerja dan membaik setelah selesai bekerja.
3. Wanita hamil Dalam mendiagnosis tidak boleh melakukan bronchial provocation test
atau melakukan step down controller treatment
4. Geriatri. Biasanya undiagnosed. Harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
cermat. Lakukan juga EKG, Chest X-ray, echocardiography, dan BNP
5. Perokok dan mantan perokok 🡪 Karena overlap dengan COPD.
6. Pasien obesitas 🡪 Sesak karena obesitas bisa dibedakan dengan asma --> variable airflow
limitation.

32
DIAGNOSIS BANDING
Bronkitis kronik
Emfisema paru
🢝Sesak
🢝Pada emfisema paru 🡪 pada pemfis ditemukan dada kembung, peranjakan napas terbatas, hipersonor,
pekak hati menurun dan suara sangat melemah

Gagal jantung kiri akut

🢝Terbangun pada malam hari karena sesak
🢝Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya otopnea, takikardi, gallop, sianosis, hipertensi
🢝Pada EKG ditemukan adanya perubahan aksis jantung ke kanan

Emboli paru
KOMPLIKASI
Pneumothoraks
Pneumomediastinum
Atelektasis
Gagal napas
Bronkhitis
TATALAKSANA
ASMA
PRINSIP UMUM
Tujuan jangka Panjang:
🢝Mengurangi risiko
🢝Mengontrol gejala

Target pengobatan:
🢝Mengurangi gangguan terhadap pasien dan mortalitas
🢝Menurunkan risiko terhadap eksaserbasi, kegagalan jalan napas, dan efek samping obat

Hubungan dokter-pasien:
🢝Partnership
🢝Komunikasi yang baik
🢝health literacy pasien

Population-level recommendations-> guideline nasional

Patient-level treatment decision-> preferensi pasien, respon terapi, preferensi pasien, dan
practical issues mengenai teknik penggunaan serta harga inhaler.
MACAM-MACAM TERAPI ASMA
Farmakologis/Obat
1. Controller: terapi yang bertujuan untuk menurunkan inflamasi saluran napas dan mencegah
terjadinya gejala atau serangan akut, serta penurunan fungsi paru.
2. Reliever: untuk mengatasi perburukan keadaan asma atau eksaserbasi, seperti sesak, mengi,
dada terasa diikat/tertekan atau batuk.

Mengobato faktor risiko yang dapat dimodifikasi

Terapi non farmakologis
MEMULAI TERAPI ASMA
Mulai pemberian controller segera setelah terdiagnosis
Tinjau setelah 1-3 bulan atau tergantung dengan urgensi
Sesuaikan terapi-> step up atau step down
Pada pasien yang terdiagnosis saat mengalami eksaserbasi, dapat diberikan
kortikosteroid oral dan mulai terapi controller dengan high dose ICS atau medium
dose ICS/LABA, lalu di step down
SIKLUS TATALAKSANA ASMA
Diagnosis
Symptom control & risk factors
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function

Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors and
comorbidities
Derajat asma Gejala Gejala malam Fungsi Faal Paru
Intermiten - Gejala <1x/minggu ≤2x/bulan VEP atau APE >80%
- Gejala selain eksaserbasi tidak prediksi
ada Variabilitas VEP atau APE
- Eksaserbasi ringan <20%

Persisten ringan - Gejala 1x/bulan hingga >2x/bulan VEP atau APE ≥80%
1x/minggu prediksi
- Eksaserbasi mengganggu Variabilitas VEP atau APE
aktivitas 20-30%

Persisten sedang - Gejala setiap hari >1x/minggu VEP atau APE 60-80%
- Eksaserbasi mengganggu prediksi
aktivitas Variabilitas VEP atau APE
- Butuh reliever setiap hari >30%

Persisten berat - Gejala setiap hari Sering VEP atau APE ≤60%
- Eksaserbasi sering dan prediksi
mengganggu aktivitas Variabilitas VEP atau APE
- Aktivitas fisik terbatas >30%
LOW, MEDIUM, AND HIGH DISE
INHALED CORTICOSTEROIDS
Adults and adolescents (≥12 years old)
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

1. This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability

2. Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
3. High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are associated with increased risk
of systemic side-effects
EVALUASI TATALAKSANA
Pada 1-3 bulan setelah memulai pengobatan
Setiap 3-12 bulan setelah itu
Pada kehamilan ditinjau setiap 4-6 minggu
Setelah eksaserbasi, dalam 1 minggu
Frekuensi dari peninjauan tergantung dari level control awal pasien, respon
pengobatan sebelumnya, dan kemampuan serta keinginan untuk menggali self-
management dengan action plan pasien.
STEPPING UP PENGOBATAN
ASMA
Sustained step-up (untuk paling sedikit 2-3 bulan)
🢝Gejala dan eksaserbasi menetap 2-3 bulan dari pengobatan controller
🢝Sebelum step up evaluasi teknik inhaler, kepatuhan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi, gejala
karena komorbid, ketepatan diagnosis

Short-term step up (untuk 1-2 minggu)

🢝Pada kondisi tertentu seperti infeksi virus atau paparan alergen

Day to day adjustment by patients

🢝Dilakukan pada dosis reliever sesuai dengan derajat keparahan gejala
STEPPING DOWN PENGOBATAN
ASMA
Pertimbangkan saat asma terkontrol baik selama 3 bulan untuk:
🢝Mencapai pengobatan terendah yang mengontrol gejala serta eksaserbasi dan mengurangi efek
samping
🢝Mencapai terapi yang paling nyaman bagi pasien untuk tetap patuh

Pertimbangan sebelum step down:

🢝Waktu yang tepat
🢝Dokumentasikan status baseline (control gejala dan fungsi paru) asthma action plan tertulis, monitor
secara dekat, dan rencanakan follow up
🢝Sesuai formulasi untuk mengurangi dosis KSI 25-50% pada 2-3 bulan interval
KETERAMPILAN INHALER DAN
KEPATUHAN
Sediakan pelatihan keterampilan untuk menggunakan inhaler
>80% pasien tidak mampu menggunakan inhaler dengan baik
1. Choose
2. Check
3. Correct
4. Confirm
Cek dan tingkatkan kepatuhan dengan obat-obatan asma
FAKTOR RISIKO YANG DAPAT
DIMODIFIKASI
Self-management yang terarah
memilih regimen yang meminimalisir eksaserbasi
Hindari paparan asap rokok
Hindari paparan alergi makanan
Untuk pasien dengan asma berat segera berobat ke dokter spesialis
NON FARMAKOLOGIS
55
56
 ASTHMA
E XAC E R BAT I O N
DEFINISI
Eksaserbasi asthma adalah suatu episode dengan peningkatan gejala
secara progresif dan penurunan fungsi paru
🢝Peningkatan gejala 🡪 Shortness of breath, wheezing, cough, chest tightness
🢝Penurunan fungsi paru 🡪 Pasien memerlukan perubahan tatalaksana dari
biasanya
Eksaserbasi bisa terjadi pada pasien yang sudah terdiagnosis asma atau
pada pasien yang baru pertama kali mengalami asma
FAKTOR PEMICU
❖Infeksi virus di saluran pernapasan
❖Eksposur alergen (serbuk sari, debu, spora jamur)
❖Alergi makanan
❖Polusi udara
❖Perubahan musim
❖Pelekatan ICS yang tidak benar
❖Wabah eksaserbasi asma yang berat dapat terjadi tiba-tiba
🡪 Berhubungan dengan musim semi, grass pollen, fungal spores, dan soy
bean dust
FAKTOR RISIKO
Medikasi :
▪ Seringnya menggunakan SABA
▪ Inadekuat ICS : ICS tidak diresepkan, poor adherence, teknik penggunaan
inhaler yang salah
Komorbid : Obesitas, rhinosinusitis kronik, GERD, alergi makanan,
kehamilan
Eksposur : Merokok, allergen, polusi udara
Fungsi paru : FEV1 rendah < 60%, high bronchodilator reversibility
Inflamasi tipe 2 : Blood eosinophils, peningkatan FeNO (pada pasien allergic
asthma yg menggunakan ICS)
Riwayat diintubasi atau dirawat di ICU karena asma
≥ 1 Riwayat severe exacerbation dalam 12 bulan terakhir
 FAKTOR RISIKO ASTHMA-
RELATED DEATH
Riwayat near-fatal asthma yang membutuhkan intubasi & ventilasi mekanik
Hospitalization/ emergency care visit untuk asma dalam satu tahun terakhir
Baru-baru ini menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid oral
(penanda keparahan kejadian)
Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi
Penggunaan SABA yang berlebihan, terutama penggunaan lebih dari satu tabung
salbutamol per bulan
Riwayat penyakit kejiwaan/ masalah psikososial
Kepatuhan yang buruk dengan obat asma dan kepatuhan yang rendah dengan (atau
kurang) written asthma action plan
Alergi makanan pada pasien asma
DIAGNOSIS
Penurunan aliran udara ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi
paru-paru seperti puncak aliran ekspirasi (PEF) atau volume ekspirasi paksa
dalam 1 detik (FEV1)
Hasil pemeriksaan fungsi paru akut dibandingkan dengan fungsi paru-paru
pasien sebelumnya
Pengukuran ini lebih dapat diandalkan daripada berdasarkan gejala saja untuk
menentukan keparahan eksaserbasi
Gejala lebih sensitive untuk mengukur onset eksaserbasi
TATALAK SANA
Self-Management of Exacerbation with a written Asthma Action Plan
Management of Asthma Exacerbations in Primary Care
Management of Asthma Exacerbations in Emergency Dept.
SELF MANAGEMENT
PRIMARY
CARE
EMERGENCY
FOLLOW UP
❖Pasien di-follow up dalam 1-2 minggu setelah eksaserbasi
❖Dilakukan pemeriksaan gejala
❖Mencari adakah faktor risiko eksaserbasi kedepannya
❖Identifikasi penyebab eksaserbasi
❖Controller treatment dengan dosis maintenance bisa diberikan 2-4 minggu setelah
eksaserbasi
❖Edukasi cara penggunaan inhaler dan adherence yang benar
TERIMAKASIH
REFFERENCE
GINA 2020
GINA 2019