MANAJEMEN STEMI INFERIOR POST

TROMBOLITIK DENGAN HIPERGLIKEMI DAN

BELLS PALSY

Disusun Oleh:
Rahmad Ari Wibowo 1610070100059
Khalvia Khairin 1610070100133

Preseptor:
dr. Ade Ariadi, Sp.An
Pendahuluan
 Sindrom Koroner Akut merupakan penyebab kematian
tertinggi di dunia, World Health Organization (WHO) pada
tahun 2015 melaporkan keseluruhan kematian secara global
yang diakibatkan sindrom koroner akut sebesar 7,4 juta.
 Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah sebuah kondisi yang
melibatkan ketidaknyamanan dada, nyeri dada (chest pain),
atau gejala lain yang disebabkan oleh kurangnya oksigen ke
otot jantung (miokardium).
Pendahuluan
 Mekanisme terjadinya SKA disebabkan oleh proses
pengurangan pasokan oksigen akut atau subakut dari miokard,
yang dipicu oleh adanya robekan plak aterosklerotik dan
berkaitan dengan adanya proses inflamasi, trombosis,
vasokonstriksi, dan mikroembolisasi dengan manifestasi dapat
berupa:
• Angina pektoris tidak stabil (APTS) atau unstable angina (UA)
• Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)
• ST elevation myocardial infarction (STEMI).
Ilustrasi Kasus
Identitas
Nama : Tn. L
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Aie Dingin Lembah Gumanti

Seorang pasien laki-laki usia 58 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada
sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan pasien saat beraktivitas
dan disertai keringat dingin. Pasien tidak mengeluhkan sesak, nyeri ulu hati tidak ada,
mual tidak ada, muntah tidak ada, batuk tidak ada, dan demam tidak ada. Kesadaran
pasien saat masuk CMC dengan GCS 15. Pasien memiliki riwayat bells palsy sejak 9
tahun yang lalu. Riwayat hipertensi ada, riwayat stroke ada, riwayat DM tidak ada,
riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat obat: acyclovir, mecobalamin,
methilprednisolon.

Pasien direncanakan untuk pemeriksaan darah rutin, X-Ray, dan cek elektrolit.
 Hari I/ 02-03-2021 , 16.18 WIB DI IGD
S - Dada terasa berat ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit
- Keluhan dirasakan saat beraktivitas dan disertai keringat dingin
O -Status generalis :
Kes: CMC, GCS E4V5M6
TD : 176/103 mmhg
HR : 57 x/i
RR : 20 x/I
T : 36,5 ℃

-Pemeriksaan fisik :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Jantung : Irama reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru : Vesikuler, Ronkhi tidak ada, Wheezing tidak ada
Abdomen : Nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada, bising usus (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
 Pemeriksaan Laboratorium 02 Maret 2021, 17.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hematologi Lengkap
Hb 14.1 g/dl 14.0-17.4
Eritrosit 9.94 106/mm3 4.5-5.5
Hematokrit (L) 38.4 % 42-52
MCV (L) 77.7 fL 84-96
MCH 28.5 pg/cell 28-34
MCHC (H) 36.7 g/dl 32-36
RDW-CV 14.0 % 11.5-14.5
Leukosit (H) 13.1 103/mm3 5.0-10.0
Trombosit (L) 139 103/mm3 140-400
Eosinofil (L) 0 % 1-3
Neutrofil 70 % 50-70
Limfosit 23 % 20-40
 Pemeriksaan Laboratorium 02 Maret 2021, 17.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Rujukan
ALC 3013 /µL 1500-4000
NLR 3.04 <3.13
KIMIA KLINIK
Glukosa darah (H) 298 mg/dL <200
Ureum 43 mg/dL 20-50
Kreatinin 1.08 mg/dL 0,5-1.5
Kalsium 9.23 mg/dL 8.8-10.4
Elektrolit Serum (Na-K-CL)    
Natrium (Na) 140.4 mEq/L 135-145

Kalium (K) 4.1 mEq/L 3.5-5.5

Clorida (CL) 106.1 mEq/L 9-108

Troponin I < 0.50 ng/mL < 0.50

 Pemeriksaan Laboratorium 02 Maret 2021, 17.00 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNOLOGI
Rapid test antibodi: Non-Reaktif Non-Reaktif
Anti SARS-CoV-2
A STEMI inferior dengan hiperglikemi dan bells palsy
P
• IVFD RL 500cc 12
jam/kolf
• Oksigen 2-3 liter
• Drip Criticall ILL insulin
• Pasang nasal canul
Rencana Lanjutan:
• Trombolitik
• Tunda drip NTG, jika TD ≥160/90
maka berikan ISDN sublingual
5mg
• Loading aspilet 1x160 mg dan
CPG 1x300 mg
• Simvastatin 1x40 mg
• Nitral 1x500 mg
• Pasien dipindahkan ke ruang
CVCU untuk perawatan lebih
lanjut pada pukul 19.30 WIB
Hasil pemeriksaan EKG 02 maret 2021
 Hasil pemeriksaan pasien saat di pindahkan ke CVCU pada tanggal 02-03-2021 pukul
19.30 WIB
S Pasien di pindahkan ke CVCU dalam keadaan sadar dan nyeri pada bagian dada rasa
terhimpit disertai keringat dingin.
O Status generalisata
Kesadaran : CMC, GCS : E4M6V5 Gula darah sewaktu:
TD : 158/88 mmHg • Pukul 20.00 : 166 mg/dL
HR : 61 x/menit • Pukul 21.00 : 157 mg/dL
RR : 16 x/menit • Pukul 22.00 : 176 mg/dL
T : 36,5 ℃ • Pukul 23.00 : 141 mg/dL
SPO2 : 98%
MAP : 115 • Pukul 00.00 : 135 mg/dL
Pemeriksaan fisik • Pukul 01.00 : 113 mg/dL
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Jantung : irama reguler, murmur (-), s3 gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik

A STEMI inferior dengan hiperglikemi dan bells palsy (dalam pengobatan)

P
• IVFD Dextrose 5% 12 jam/kolf
• Critical ILL
• Syrinx NTG
• Inj. Ranitidin 2x50 mg
• Inj. Lovenox 2x0,6 cc
• Novorapid 3x7 unit
• Levemir 1x8 unit
• Methilprednisolone 3x4 mg
• Acyclovir 3x400 mg
• Mecobalamin 3x500 mg
• Aspilet 1x80 mg
• CPG 1x75 mg
• Simvastatin 1x40 mg
• Nitral 2x1
• Lactulose syrup 1x10 cc
• Diet : MCDJRG + AP
Hasil pemeriksaan EKG 02 maret 2021
Hasil rontgen thorak
Kesan:
- Trakea ditengah
- Jantung tidak membesar
- Hilus terselubung kanan dan
kiri
- Corakan bronkovaskuler kiri
dan kanan tidak meningkat
- Tidak tampak infiltrat di
apeks paru
- Sinus kostofrenikus kiri dan
kanan lancip
Follow Up Hari Rawatan Pasien
 Hari ke-I / 03 Maret 2021 , 07.00 WIB di ICU
S • Pasien mengatakan nyeri dada berkurang
O Status generalisata
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC, GCS E4V6M5
TD : 119/73 mmhg Gula darah sewaktu:
HR : 45 x/i • Pukul 07.00 : 162 mg/dL
RR : 15 x/I, • Pukul 13.25 : 140 mg/dL
T : 36,6 ℃ • Pukul 16.45 : 133 mg/dL
SPO2 : 98 % • Pukul 22.00 : 123 mg/dL
Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Jantung : irama reguler, murmur (-), s3 gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
 Pemeriksaan Laboratorium 03 Maret 2021, 00.40 WIB
Pemeriksaan Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK
Elektrolit Serum (Na-K-Cl)
Natrium (Na) 140.1 mEq/L 135-145

Kalium (K) 3.8 mEq/L 3.5-5.5

Klorida (Cl) 106 mEq/L 98-108

Troponin I (HH) 46.95 ng/mL < 0.50

A STEMI inferior post trombolitik + hiperglikemi + bells palsy
P • Terpasang monitor • CPG 1x75 mg
• Terpasang kondom kateter • Simvastatin 1x40 mg
• Terpasang nasal kanul 3L/menit • Nitral 2x1
• Lactulax syrup 1x10 cc
• IVFD RL 500 cc /12 jam
• Diet : MCDJRGDD
• Inj. Ranitidin 2x50 mg • AP
• Inj. Lovenox 2x0,6 cc
• Novorapid 3x7 unit
• Levemir 1x8 unit
• E2 Ceftriaxone 1x2 gr
• Syringe dopamine 5 mcg/kgBB
• Methylprednisolone 3x4 mg
• Acyclovir 3x400 mg
• Mecobalamin 3x500 mg
• Aspilet 1x80 mg
Hasil pemeriksaan EKG 03 maret 2021
 Hari ke-II / 04 Maret 2021, 07.00 WIB di ICU
S • Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang.
O Status Generalisata :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC, GCS E4V6M5
TD : 115/71 mmhg
HR : 51 x/i
RR : 12 x/I, Gula darah sewaktu:
• Pukul 07.00 : 136 mg/dL
T : 36 ℃
• Pukul 12.00 : 125 mg/dL
SPO2 : 97 %
MAP : 89
Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Jantung : irama reguler, murmur (-), s3 gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A STEMI inferior post trombolitik + Sinus bradikardi

P • Terpasang monitor • CPG 1x75 mg

• Terpasang kondom kateter • Simvastatin 1x40 mg
• Terpasang nasal kanul 3L/menit • Nitral 2x1
• Lactulax syrup 1x10 cc
• IVFD RL 500 cc /12 jam
• Diet : MSDJRGDD
• Inj. Ranitidine 2x50 mg • AP
• H3 inj. Lovenox 2x0,6 cc • Pasien dipindahkan ke bangsal
• Syr. Dopamin 5 mikro/kgBB jantung pada pukul 16.30 WIB
• E2 ceftriaxon 1x2 gr
• Novorapid 3x7 IU
• Levemir 1x8 IU
• Methlprednisolone 3x4 mg
• Acyclovir 3x400 mg
• Mecobalamin 3x500 mg
• Aspilet 1x80 mg
Hasil pemeriksaan EKG 04 maret 2021
Tinjauan Pustaka
 Diagnosis dan Gambaran Klinis SKA

a. Anamnesis
Nyeri dada tipikal merupakan gejala pasien Infark Miokard Akut (IMA).
Sifat nyeri dada angina sebagai berikut:
• Lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordial
• Sifat nyeri: rasa sakit seperti ditekan, rasa terbakar, rasa tertindih
benda berat, rasa tertusuk, rasa diperas dan dipelintir.
• Penjalaran: ke lengan kiri, ke leher, rahang bawah, gigi, punggung,
perut dan dapat juga ke lengan kanan.
• Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat
• Faktor pencetus: latihan fisik, stres emosi, udara dingin.
• Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat
dingin, cemas dan lemas.
• Faktor resiko predisposisi aterosklerosis dan penyakit arteri koroner,
yakni merokok, dislipidemia, hipertensi, diabetes, dan riwayat
keluarga penyakit arteri koroner sebelumnya.
Pemeriksaan fisik
• Bunyi jantung S3

- Akibat disfungsi sistolik venrtikel kiri menyebakan overload volume

cairan.
• Bising sistolik

- Akibat komplikasi mekanis

• Peningkatan tekanan vena jugularis

- Pada pasien dengan infark ventrikel kanan

• Ronkhi basah

- Dapat terdengar jika tejadi edema paru

• Syok kardiogenik

- Pada pasien dengan infark yang luas

Pemeriksaan Penunjang
 EKG
• ST Elevasi pada 2 lead berpasangan
• RBBB/LBBB
 Biomarker Jantung
• Troponin I
• Troponin T
• CK-MB
 Laboratorium
• darah rutin, gula darah sewaktu, status elektrolit,
koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan panel lipid.
 Tatalaksana

Tatalaksana awal

• M : Morfin sulfat 1-5 mg intravena

• O : O2 (SaO2 <90% atau PaO2 < 60 mmHg)

• N : Nitrat sublingual

• A : Aspilet 160mg dosis awal, dilanjutkan 80mg/hari dosis lanjutan

• CO : Clopidogrel Dosis awal 300mg dilanjutkan 75mg/hari

Terapi Perfusi
1. Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Primary PCI merupakan PCI emergensi dengan balon, stent
atau alat lainnya yang dikerjakan pada arteri yang infark tanpa
terapi fibrinolitik sebelumnya. Primary PCI adalah terapi
reperfusi pilihan apabila dapat dilakukan dalam waktu 120 menit
dari onset dan pasien dengan resiko tinggi. Tidak disarankan
untuk melakukan PCI secara rutin pada arteri yang telah
tersumbat total lebih dari 24 jam pada pasien stabil tanpa gejala
iskemia.
Pasien yang akan menjalani primary PCI akan diberikan
farmakoterapi periprosedural berupa aspirin dan penghambat
reseptor ADP disertai antikoagulan intravena.
2. Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik lebih baik diberikan dalam 30 menit sejak
masuk (door to needle time < 30 menit) bila tidak terdapat
kontraindikasi. Terdapat beberapa macam obat fibrinolitik antara
lain
- Tissue Plasminogen Activator (tPA)
- Streptokinase
- Tenekteplase (TNKase)
- Reteplase (rPA)
Yang bekerja dengan memicu konversi plasminogen menjadi
plasmin yang akan melisiskan trombus fibrin.
Fibrinolitik dianggap berhasil jika terdapat resolusi nyeri dada
dan penurunan elevasi segmen ST > 50% dalam 90 menit
pemberian fibrinolitik.
• Indikasi : Pemberiannya direkomendasikan pada pasien onset
dibawah 12 jam, tidak bisa melakukan primary PCI dalam 120
menit setelah diagnosis STEMI ditegakkan, dan tidak terdapat
kontraindikasi.
• Kontraindikasi :
Absolute Relatif

1. Stroke hemoragik atau stroke yang 1. Transcient ischemic attack dalam 6 bulan
penyebabnya belum diketahui dengan terakir
awitan kapanpun 2. Penggunaan antikoagulan oral
2. Stroke iskemis dalam 6 bulan terakhir 3. Kehamilan hingga 1 minggu post partum
3. Kelainan sistem saraf sentral dan neoplasma 4. Hipertensi refrakter (tekanan darah sistolik
4. Trauma/ pembedahan kepala (dalam 1 >180mmHg)
bulan terakhir) 5. Penyakit hepar lanjut
5. Perdarahan gastrointestinal dalam 1 bulan 6. Endocarditis infektif
terakhir 7. Ulkus peptikum aktif
6. Gangguan perdarahan, menstruasi 8. Resusitasi traumatik
7. Diseksio aorta
3. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery
Pembedahan CABG emergensi dapat dipertimbangkan untuk
pasien dengan arteri infark yang paten, tapi tidak dapat
dilakukan PCI secara anatomi, luas infark yang besar, ataupun
dengan syok kardiogenik. Pada pasien STEMI dengan gagal PCI
atau oklusi coroner yang sulit untuk dilakukan PCI, CABG jarang
dilakukan karena keuntungan revaskularisasinya tidak jelas.
Semakin lama waktu reperfusi, prognosis miokard semakin turun
dan risiko pembedahan semakin naik.
 Komplikasi

• Disfungsi ventrikuler
• Gangguan hemodinamik
• Syok kardiogenik
• Infark ventrikel kanan
• Aritmia pasca STEMI
Prognosis
Beberapa cara stratifikasi risiko telah dikembangkan dan
divalidasi untuk SKA sebagai indicator prognosis. Beberapa yang
dapat dinilai adalah TIMI (Thrombolhysis in Myocardial
Infarction), GRACE score (Global Registry of Acute Coronary
Events), dan kelas Killip.
Pembahasan
 Berdasarkan hasil anamnesa, pada pasien ini didapatkan
keluhan utama adalah nyeri dada sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit dan keluhan dirasakan pasien saat beraktivitas
disertai dengan keringat dingin. Pasien tidak mengeluhkan
sesak, nyeri ulu hati tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak
ada, batuk tidak ada, dan demam tidak ada. Kesadaran pasien
saat masuk CMC dengan GCS 15. Pasien memiliki riwayat bells
palsy sejak 9 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi ada, riwayat
stroke ada, riwayat DM tidak ada, riwayat penyakit jantung tidak
ada. Riwayat obat: acyclovir, mecobalamin, methilprednisolon.
Gejala klinis yang ditemui pada pasien adalah nyeri dada.
Nyeri dirasakan seperti terhimpit dan pasien tidak dapat
menunjukkan lokasi nyeri. Nyeri dirasakan saat
beraktivitas dan disertai keringat dingin. Gejala nyeri ini
disebut dengan angina tipikal, yaitu khas pada sindrom
koroner akut.
Semua pasien dengan keluhan nyeri dada yang mengalami iskemia
harus menjalani pemeriksaan EKG 12 sadapan sesegera mungkin
sesampainya di ruang gawat darurat. Hasil EKG pada pasien ini
menunjukkan adanya ST elevasi di lead II, III, AVF yang menandakan
lokasi iskemia atau infark di inferior. Pasien juga melakukan
pemeriksaan biomarka jantung troponin I. Hasil yang didapatkan
adalah 46.95 ng/ml yaitu adanya peningkatan enzim troponin I
jantung.

Troponin adalah protein pada sel otot jantung yang mengatur interaksi
antara aktin dan miosin jantung. Troponin T/I sangat spesifik dan
sensitif untuk mendeteksi cedera kardiomiosit, sehingga peningkatan
nilai biomarker ini digunakan sebagai diagnostik dan prognostik.
Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut,
elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan disertai
peningkatan enzim jantung.
• Terapi awal pada pasien ini :
• O2 berupa nasal kanul 3L/menit untuk mempertahankan oksigenasi pada
pasien, karena berkurangnya supply oksigen sementara demand meningkat.
• Loading aspilet 160 mg
• Maintenance diberikan dengan dosis 80 mg. Merupakan anti agregrasi
trombosit pada pasien infark miokard dan pasien angina tidak stabil.
Sehingga dapat menghambat pembentukan trombus, dan menghambat
aktivitas enzim cyclo-oxygenase I dan II (COX 1 dan 2) yang selanjutnya
menghambat produksi tromboksan.
• Loading CPG 1x300 mg
Maintenance diberikan dengan dosis 75mg. Indikasi: serangan
infark miokard. CPG diberikan untuk menghambat ikatan ADP
pada reseptor ADP diplatelet  menghambat aktivasi
kompleks glikoprotein GPIIb/IIIa yang menimbulkan
penghambat terhadap agregasi platelet.
• Simvastatin 1x40 mg
• Nitral 1x500 mg
Diindikasikan untuk penyakit jantung dan angina akut.
Mekanisme kerja obat ini adalah Glyceryl trinitrate membentuk
radikal bebas nitrat oksida (NO), yang merangsang guanylate
cyclase dalam sel otot polos vaskular yang menghasilkan
relaksasi otot polos  mengurangi permintaan O2 jantung
dengan mengurangi preload dan dapat mengurangi afterload,
melebarkan pembuluh darah jantung dan meningkatkan aliran
kolateral ke daerah iskemik.
• Streptokinase 1,5 juta unit
Mekanisme kerja Streptokinase sebagai agen fibrinolitik
adalah dengan mengaktifkan plasminogen menjadi
plasmin. Plasmin sendiri memiliki aktivitas sebagai
penghancur fibrin, yang merupakan protein penggumpal
darah.
• Critical ILL insulin
Indikasi untuk pasien dengan hiperglikemia dengan
kondisi infark miokard akut dan gagal jantung akut.
 Pasien dipindahkan ke ICU tanggal 02 Maret 2021
pukul 19.30 untuk memantau hemodinamik pasien. Di
ICU dilakukan pemasangan nasal kanul 3L/menit,
terpasang kondom kateter untuk memantau balance
cairan, Pasien juga diberikan RL 500 cc 12/kolf untuk
menggantikan cairan dan elektrolit pasien yang hilang.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada, lalu diberikan
aspilet 80mg, CPG 75mg dan nitral 500mg.
• Selama dua hari di ICU keluhan nyeri dada yang
dirasakan pasien sudah mulai berkurang karena
pemberian trombolitik dan tanda – tanda vital pasien
sudah membaik. Pada tanggal 04 Maret 2021 pasien
dipindahkan ke bangsal jantung pada pukul 16.30
WIB.
 Kesimpulan

• Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah sebuah kondisi yang

melibatkan ketidaknyamanan dada, nyeri dada (chest pain), atau
gejala lain yang disebabkan oleh kurangnya oksigen ke otot jantung
(miokardium).
• Diagnosa stemi dapat ditegakkan berdasarkan 2 dari 3 kriteria
seperti nyeri angina tipikal, ST elevasi pada 2 lead yang
berpasangan, dan peningkatan enzim jantung. Tatalaksana yang
diberikan pada pasien adalah terapi awal dan terapi reperfusi untuk
mengembalikan aliran darah koroner yang mengalami sumbatan
sehingga dapat kembali ke keadaan semula.
Terimakasih