Short Case

Oktober 2021

FRAKTUR PROXIMAL
OS TIBIA ET FIBULA DEXTRA

Muh. Hardiansyah B., S.Ked

(K1A1 15 029)

Pembimbing :
dr. Tri Tuti Hendrawati, Sp.OT
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MS

Umur : 19 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Latambaga, Kolaka

No. RM : 56 40 22

Tanggal masuk : 14 Oktober 2021

2
 PRIMARY SURVEY

Airway : Clear
Breathing : 20 x/menit, regular, simetris kanan
kiri, thoracoabdominal type
Circulation : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, kuat angkat,
regular
Disability : GCS : Compos mentis (E4M6V5)
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : (+)
Exposure : 36,6C

3
 SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama : Nyeri dan rasa tidak nyaman pada tungkai bawah kanan.

Anamnesis terpimpin : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman pada tungkai
bawah
kanan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan pernah mengalami
kecelakaan
lalu lintas 2 tahun yang lalu sehingga dilakukan operasi pada tungkai
MoT : Pasien mengalamibawahnya
kecelakaan lalu lintas dengan mengendarai sepeda motor
berkecepatan sedang dan (ORIF).
menggunakan helm. Ketika diperempatan secara tiba-
tiba dari arah kanan pasien sebuah mobil truk dengan kecepatan tinggi menabrak
motor dan bagian tungkai bawah pasien, sehingga pasien terjatuh dengan posisi kaki
kanan pasien tertindis motor.
HoT :- Penurunan kesadaran (-), mual dan muntah
(-), nyeri kepala (-)
- Konsumsi alkohol (-), obat-obatan (-)
- Penanganan sebelumnya (-) -
Riwayat penyakit lain (-)
- Pasien dominan tangan kanan

4
 SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, gizi baik, compos
mentis

2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5°C
VAS : 6/10 (Nyeri Sedang)

5
Kepala
STATUS PRESENT
Bentuk normocephal, rambut berwarna hitam, mudah tercabut (-)

Wajah Eriteme(-), udem (-), luka (-)

Mata Mata Kanan: Pupil isokor, diameter 2,5 mm, refleks cahaya langsung / tak langsung +/+,
Mata Kiri: Pupil isokor, diameter 2,5 mm/, refleks cahaya langsung / tak langsung +/+,

Telinga Perdarahan (-), sekret (-)

Hidung Perdarahan (-), sekret (-)

Mulut Bibir Pucat (-), lidah kotor (-)

Leher Pembesaran KGB (-)

Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada spontan, simetris kiri dengan kanan
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler

Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas Superior Dekstra : Deformitas (-), udem (-)

Superior Sinistra : Deformitas (-), udem (-)
6
STATUS LOKALIS
Ekstremitas Inferior

I Deformitas (+), edema (+), hematom (+) pada 1/3 atas tungkai bawah,
perdarahan aktif (-), atrofi otot (-)
P Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
ROM Gerakan aktif dan pasif terbatas pada Knee Joint dextra karena nyeri.

NVD Sensibilitas baik, CRT <2 detik, Pulsasi A. Dorsalis Pedis (+)

7
FOTO KLINIS

8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14/10/2021)

Darah Rutin
WBC 8.47 x 10^3/uL
RBC 4.75 x 10^6/uL
HB 14.2 g/dL
PLT 284 x 10^3/Ul
Koagulasi
Masa Perdarahan 2’53”
Masa Pembekuan 6’55”

9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi (12/12/2019) Radiologi (13/10/2021)

10
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman pada tungkai bawah
kanan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan
lalu lintas 2 tahun yang lalu sehingga dilakukan operasi pada tungkai bawahnya
(ORIF). Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan mengendarai sepeda motor
berkecepatan sedang dan menggunakan helm. Ketika diperempatan secara tiba- tiba
dari arah kanan pasien sebuah mobil truk dengan kecepatan tinggi menabrak motor
dan bagian tungkai bawah pasien, sehingga pasien terjatuh dengan posisi kaki
kanan pasien tertindis motor. Penurunan kesadaran (-) , mual dan muntah (-), nyeri
kepala (-), konsumsi alkohol (-), Riwayat penyakit lain (-).
Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran Compos
mentis (E4M6V5), Gizi baik, tanda vital dalam batas normal. Status lokalis pada
Deformitas (+), edema (+), hematom (+) pada 1/3 atas tungkai bawah, perdarahan
aktif (-), atrofi otot (-). Nyeri tekan (+), krepitasi (+). Gerakan aktif dan pasif terbatas
pada Knee Joint dextra karena nyeri. Sensibilitas baik, CRT <2 detik. Laboratorium
WBC 13.44 x 10^3/uL, RBC 3.38 x 10^6/Ul, 10.3 g/dL, 346 x 10^3/Ul. Foto X-Ray
tampak fraktur pada 1/3 proximal os tibia et fibula dextra.

11
 DIAGNOSIS KERJA

Fraktur Proximal Os Tibia Fibula Dextra

12
 TERAPI

Non Farmakologi
Rest
Pasien diminta untuk beristirahat dan mengurangi aktivitas agar tidak memperberat trauma.
Immobilization
Pasien diminta untuk tidak menggerakkan tungkai kanannya untuk mencegah nyeri dan
kemungkinan untuk cedera lebih lanjut.

Farmakologi
Cairan isotonis (IVFD RL 20 tpm)
Antibiotik (Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV)
Analgesik NSAID (Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/IV)
Anti Histamine 2 blocker (Inj. Ranitidine 50mg/8 jam/IV)

Konsul Bedah Orthopedi dan Traumatologi

13
Terima Kasih !