CASE BASED DISCUSSION

Sindroma Koroner Akut

Disusun oleh :
Zulfian Erlinda Amalia
2113020016

Pembimbing :
dr. Agus Sunaryo, Sp.PD, FINASIM, FIAS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KOTA SALATIGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Tinjauan Pustaka
Anatomi Cor
Aliran Darah Koroner Lokasi
Infark
Lokasi Infark A. Koroner Elevasi segmen ST

Anterior LAD V1 - V4
Lateral LCX V5, V6, I, aVL
Posterior RCA V7-V9
Inferior RCA II, III, aVF

(PERKI, 2018).
Definisi SKA
Sindrom Koroner Akut : sekumpulan gejala dan tanda klinis akibat
penyumbatan arteri koroner yang menyebabkan kekurangan suplai darah ke
miokardium (ESC, 2017).
Faktor Risiko SKA
Faktor risiko yang tidak dapat diubah :
• Usia : risiko meningkat pada pria>45 tahun dan wanita >55 tahun
• Jenis kelamin : morbiditas pada pria>wanita
• Riwayat keluarga PJK
Faktor risiko yang dapat diubah :
• Mayor : peningkatan lipid serum, hipertensi, merokok, konsumsi alkohol, diabetes
mellitus, diet tinggi lemak jenuh, kolestrol dan kalori
• Minor : aktivitas fisik kurang, stress psikologik, tipe kepribadian (PERKI, 2018).
Klasifikasi SKA
•Angina pektoris tidak stabil (Unstable Angina Pectoris/UAP)

• Infark miokard dengan ST Elevasi (ST Elevation Myocardial

Infarction/STEMI)

• Infark miokard tanpa ST Elevasi (Non ST Elevation Myocardial

Infarction/NSTEMI) (Dharma, 2017).
Patogenesis SKA
Plak ateroma pembuluh darah koroner

koyak/pecah akibat perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrosa yang menutupi plak tersebut

diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi sehingga terbentuk trombus

trombosit menyumbat lubang pembuluh darah koroner baik secara total/parsial

pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan aliran darah
koroner

berkurangnya aliran darah koroner  iskemia miokardium

suplai oksigen yang terhenti kurang lebih 20 menit menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark
miokard)
Infark Miokard Akut
Infark Miokard Akut (IMA) digunakan jika terdapat bukti nekrosis miokard pada
suatu kondisi klinis yang konsisten dengan iskemia miokard.
Kriteria infark miokard  adanya peningkatan nilai biomarker jantung (troponin
lebih disukai) dan memiliki minimal 1 kriteria berikut :
1. Gejala iskemia miokard
2. Perubahan segmen ST - gelombang T (ST-T) baru atau diduga baru, atau left
bundle branch block (LBBB) baru
3. Terbentuknya gelombang Q patologis pada EKG
4. Bukti pencitraan adanya miokard nonviabel yang baru atau abnormalitas
pergerakan dinding regional
5. Identifikasi trombus intrakoroner dengan angiografi (PERKI, 2018).
Manifestasi Klinis
1. Keluhan angina tipikal : rasa tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke
lengan kiri, leher, rahang, bahu, atau epigastrium. Keluhan ini dapat berlangsung
intermiten (beberapa menit) atau persisten (>20 menit). Keluhan angina tipikal sering
disertai keluhan peyerta seperti diaforesis (keringat dingin), mual/muntah, nyeri
abdominal, sesak napas, dan sinkop

2. Keluhan angina atipikal : nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, gangguan

pencernaan, sesak napas, atau rasa lemah.
SUBJECTIVE
Anamnesis
1. Nyeri dada biasanya menyerupai angina, namun lebih berat, bersifat tumpul,
durasi lebih lama, dan tidak dapat diatasi dengan pemberian tablet nitrat
sublingual. Nyeri dada khas infark berupa rasa tidak nyaman di dada yang timbul
terus-menerus (>30 menit) dan bisa disertai penjalaran ke lengan kiri, leher,
rahang, atau menembus punggung
2. Keluhan penyerta lainnya mual dan muntah, berkeringat, sesak napas
3. Nyeri dada bisa dijumpai di daerah epigastrium (PERKI, 2019).
OBJECTIVE
Pemeriksaan Fisik
Tergantung pada lokasi dan luas infark :
1. Pasien biasanya tampak gelisah dan pucat, keringat dingin
2. Hipertensi/hipotensi
3. Takipnea
4. Takikardia-bradikardia
5. Dapat terdengar suara bising jantung (murmur) dan gallop S3
6. Ronki basah halus di paru

Pemeriksaan Penunjang
7. Pemeriksaan EKG
8. Pemeriksaan enzim jantung  troponin I/T atau CK-MB
ASSESMENT
Terdapat tanda & gejala klinis, ditambah :

Pemeriksaan EKG

ST-Elevasi : tanpa ST-Elevasi*

STEMI lanjut pemeriksaan enzim jantung

enzim jantung enzim jantung tidak

NSTEMI UAP
*Gambaran EKG tanpa ST Elevasi dapat berupa : depresi segmen ST, inversi
gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudonormalization, atau
bahkan tanpa perubahan (Yuniadi, 2017).
Contoh Soal
Laki-laki usia 49 tahun nyeri dada 3 jam. Nyeri dada di tengah seperti
tertindih benda berat. Merasa menjalar ke pundak dan lengan kiri atas,
disertai mual dan keringat dingin. Tidak memiliki riwayat diabetes atau
hipertensi, memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus per hari. Keadaan
umum tampak sakit sedang, CM, TD : 138/82 mmHg, nadi 72x/m, RR
18x/m, suhu 36,6°C, Spo2 97%.
Kondisi awal : diduga serangan jantung, kondisi cukup stabil.
 Diagnosis STEMI
• nyeri dada khas

• ST-Elevasi pada EKG :

 Pada lelaki <40 tahun  dua lead yang berdampingan ST elevasi

≥2,5 mm

 Pada laki-laki ≥ 40 tahun ≥2 mm atau

 Pada wanita ≥ 1,5 mm di lead V2-V3 atau ≥ 1mm pada lead lainnya

(kriteria ini berlaku jika tidak ada hipertrofi ventrikel kiri atau LBBB,
jika ada maka yang dipakai kriteria Sgarbossa. Pada pasien dengan
infark inferior cek precordial dextra V3R dan V4R. Jika terdapat ST
depresi di V1-V3 cek lead posterior V7-V9)
Oklusi left main coronary artery atau penyakit multivessels :
ST depresi ≥ 1 mm pada 8 atau lebih lead permukaan, ditambah ST-elevasi di aVR dan/atau
V1
Depresi Segmen ST
Segmen ST untuk iskemia  downsloping dan horizontal.
Depresi minimal 0,5 mm dari J-point pada minimal 2 lead yang berdekatan. Pola
depresi segmen ST upsloping tidak spesifik untuk iskemia jantung.
Inversi Gelombang T

Minimal sedalam 1 mm, minimal di 2 lead dengan kompleks QRS

defleksi positif (Gelombang R dominan)
Muncul inversi gelombang T di lead III, aVR, V1  normal
Cardiac Marker
Diagnosis Banding
ansietas, dispepsia, miokarditis, pneumothorax
Komplikasi
Gagal jantung, aritmia, disfungsi miokard, perikarditis (PERKI, 2016).
PLAN
Edukasi pasien : kemungkinan kegawatan dan segera dirujuk, modifikasi gaya hidup
Tatalaksana umum/terapi awal :
1. Lakukan monitoring dan amankan ABC, persiapan RJP dan defibrilasi, persiapan
EKG 12 lead
2. Oksigen 2-4 liter/menit
3. Nitrat  nitrogliserin sublingual tablet 0,3-0,6 mg atau ISDN sublingual dengan dosis
2,5-15 mg (onset 5 menit)  jika tidak membaik ulangi, maksimal 3 kali pemberian
4. Aspirin 160-320 mg
5. Clopidogrel  awal 300 mg, dilanjutkan dosis pemeliharaan 75 mg/hari
6. Morfin sulfat 1-5 mg intravena dapat diulang setiap 10-30 menit bagi pasien yang
tidak responsif 3 dosis nitrat sublingual (PERKI, 2019).
Tatalaksana berdasarkan klasifikasi
SKA
STEMI NSTEMI/UAP
1. Reperfusi 1. Anti iskemia
2. Anti trombotik 2. Anti trombotik
3. Anti iskemia 3. Revaskularisasi
1. STEMI
Terapi utama adalah terapi reperfusi  dengan gejala isekmia ≤12 jam dengan elevasi
segmen ST persisten. Pilihan terapi reperfusi adalah PCI dan fibrinolitik.
a. Primary PCI  diberikan 2 jam dari waktu kontak medis pertama
b. Fibrinolitik  diberikan 12 jam sejak awitan gejala, pada pasien tanpa
kontraindikasi dan apabila primary PCI tidak bisa dilakukan
Kontraindikasi Fibrinolitik Absolut Kontraindikasi Fibrinolitik Relatif

Stroke hemoragik/stroke dengan penyebab belum Transient Iscahemic Attack (TIA) 6 bulan terakhir
diketahui
Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral

Kerusakan sistem saraf sentral dan neoplasma Kehamilan/dalam 1 minggu post partum

Trauma kepala dalam 3 minggu terakhir Sistolik >180 mmHg, diastolik >110 mmHg

Perdarahan saluran cerna 1 bulan terakhir Resusitasi traumatik

Penyakit perdarahan Infeksi endokarditis

Diseksi aorta Ulkus peptikum

2. NSTEMI/UAP
Stratifikasi Risiko
A. Risiko sangat tinggi : tindakan invasif segera <2 jam
- hemodinamik tidak stabil
- syok kardiogenik
- nyeri dada rekuren terhadap obat
- aritmia
- komplikasi infark miokard
- gagal jantung akut
- depresi segmen ST > 1mm pada 6 lead ditambah elevasi segmen ST pada aVR dan/atau
V1
B. Risiko tinggi : tindakan invasif dini <24 jam
- diagnosis NSTEMI ditegakkan
- henti jantung yang diresusitasi tanpa elevasi segmen ST atau syok kardiogenik
C. Risiko rendah : tindakan invasif selektif
- kriteria yang tidak disebutkan di atas (PERKI, 2018)
DAFTAR PUSTAKA
Dharma S. 2017. Cara Mudah Membaca EKG. Jakarta : EGC.

PERKI. 2019. Buku Ajar Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut. Jakarta : Centra Communications.

PERKI. 2016. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah. Jakarta : Centra Communications.

PERKI. 2018. Pedoman Tatalaksana Sindroma Koroner Akut. Jakarta : Centra Communications.

The European Society of Cardiology. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-segment elevation. doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Yuniadi Y, Hermanto DY, Siswanto BB. 2017. Buku Ajar Kardiovaskular Jilid 2. Jakarta : Sagung Seto.
TERIMAKASIH