Kasus Baru

IDENTITAS PASIEN
Nama / No RM : By. Ny. M / 01083925
Umur : 5 menit
Ayah/Ibu : Tn. SH / Ny. M
Jenis kelamin : Laki-Laki
BBL : 2700 gram
Alamat : Tembilahan, Indraagiri Hilir
Tanggal lahir (RSUD. AA) : 17 Januari 2022, 10.30 WIB
Tanggal masuk (NICU) : 17 Januari 2022, 11.30 WIB
Anamnesis
• ALLOANAMNESIS
Diberikan oleh : Ayah pasien, residen obgyn
Keluhan utama : Neonatus kurang bulan usia 5 menit sulit bernafas
 Lahir di OK RSUD AA Resusitasi Ruang NICU
17 Januari 2022 17 Januari 2022, 11.30 WIB
10.30 WIB Stabilisasi

• bayi lahir kurang bulan, tidak menangis, tonus

lemah, warna kulit kebiruan
•DCC (-) • IMD : (-) •
• G2P1A0H1 gravid 34-35 •Langkah awal (+), bayi tidak bernafas, dadatidak
•Laki-laki, anus (-) •
Rawat di NICU
bayi lahir kurang bulan, tidak
mengembang, DJ : 70 dpm
minggu, belum inpartu, •Apgar score menit. 1 : 1 (A 0, P 1, G 0, A 0, R 0) •Warna kulit :tubuh menangis, tonus lemah, warna kulit
kemerahan, ekstremitas biru,
lahir SC atas indikasi BSC •dilanjutkan dengan VTP 2 siklus.
•Siklus pertama : LDJ. 70 dpm, dada tidak kemerahan, kebiruan di menangis (-), merintih (-), retraksi
1x, IDT 6 tahun, mengembang, koreksi SRIBTA,
•AS menit 5 : 1 ( A 0, P 1, G 0, A 0, R 0)
ekstremitas
•
(-), BAB (-), BAK (-)
masuk terpasang ETT yang
• Merintih (-), retraksi (-)
polihidramnion + •VTP siklus kedua : dada tidak mengembang,
•RR: 54 npm
terhubung dengan neopuff
evaluasi LDJ —> HR : 50 dpm, koreksi SRIBTA, • RR : 48 npm
janin tunggal hidup •Dilanjutkan VTP dan kompresi dada 3:1 —>
•DS : 4 (menit ke 20) • DS : 4
evaluasi : dada tidak mengembang, DJ : 60 dpm • HR : 80 dpm
intrauterin, •Intubasi dan pemasangan ETT dengan blade •HR: 70 dpm • Suhu : 36,5 C
ukuran 0 dan ETT ukuran 3.0 —> menit ke 18 :
presentasi bokong, dada mengembang, HR : 70 dpm, RR : 54.
•Suhu: (1’) 35,9 C, lalu • GDS : 48 mg/dL
• SpO2 : 80 %
X/min, SpO2 : 86% dihangatkan, Evaluasi —>(15’)
hidrop fetalis •AS menit 20 : 3 (A1, P1, G0, A0, R1)
37,1
• BBM : 2730 gr
• SC dengan spinal anestesi • Pemotongan dan perawatan tali pusat (+)
• Injeksi Vit K1 (+) •Antropometri :
• Warna air ketuban hijau • Pemberian salep mata cloramphenicol 1% (+)
BBL : 2750 gram
PB : 39 cm
LK : 32 cm
LD : 31 cm
LP : 37 cm
LILA : 11 cm
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
RSUD AA, ruang
Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 teratai
13 Desember 2021 RSUD AA, ruang
s/d 15 Desember teratai
ANC 3x ANC 2x ANC 3x 2021 16 Januari 2022
Bidan Bidan Sp.OG 13.30 WIB

• Bidan
• G2P1A0H1 gravid 34-35 • keliuarlendir disertai bercak darah
• Bidan • Sp.OG di RSUD AA
• USG (-) • USG (+)
minggu, belum inpartu, dari jalan lahir(-)
• USG (-) • Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari
• Ibu dan janin • Ibu dan janin • terdapat penumpukan cairan pada BSC 1x, IDT 6 tahun,
(-)
dalam keadaan dalam keadaan tubuh janin polihidramnion + janin • Keluar air dari jalan lahir berwarna
baik baik • Disarankan terminasi tunggal hidup intrauterin, keruh (-)
• 10 T tidak • 10 T tidak • 10 T tidak lengkap presentasi bokong, hidrop • Diagnosis : G2P1A0H1 gravid 34-
lengkap 35 minggu, belum inpartu, BSC 1x,
lengkap fetalis IDT 6 tahun, polihidramnion +
• Rencana terminasi pada janin tunggal hidup intrauterin,
tanggal 17 Januari 2022, presentasi bokong, hidrop fetalis
• TTV :
dan dilakukan upaya TD : 117/72
pematangan paru janin HR :104
RR : 20
T : 36.5. C
DJJ : 147 x/min
G2P1A0H1
Kontraksi : tidak ada
1. 2015/aterm/Perempuan/ SC a.i Panggul Sempit/ Sp.OG RS Puri Rencana SC elektif tanggal 17 Januari
Husada/Hidup 2022
2. Hamil saat ini
Riwayat kehamilan persalinan
• Lahir di OK RSUD AA, G2P1A0H1 gravid 34-35 minggu, belum inpartu, BSC 1x, IDT 6 tahun,
polihidramnion + janin tunggal hidup intrauterin, presentasi bokong, hidrop fetalis
Riwayat penyakit ibu
• Riwayat demam (-)
• Riwayat perjalanan ke keramaian (-)
• Riwayat perjalanan keluar kota/negeri (-)
• Riwayat kontak dengan orang yang habis berpergian keluar negeri (-)
• Riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19 (-)
• Riwayat keputihan (-)gatal (-) berbau (-)
• Riwayat hipertensi kehamilan (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit paru (-)
• Riwayat penyakit hepar (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat pekerjaan berisiko (-)
Riwayat Keluarga
• Riwayat penyakit keluarga : HT(-) DM (-) Cacat bawaan (-)
Penyakit menular seksual (-), gangguan kesehatan jiwa (-)
• Riwayat memelihara kucing sebanyak 3 ekor
• Riwayat orang tua :
Ayah : 34 tahun, wiraswasta, SMA
Ibu : 36 tahun, Ibu Rumah Tangga, SMA
• Biaya pengobatan : BPJS
Down Score usia 20 menit

Tidak merintih

Down score : 4
Kesan : gawat nafas
Pemeriksaan fisik usia 20 menit
Kulit: Tampak kemerahan
SSP : tonus lemah, refleks cahaya (-/-), kejang (-)
Kepala : sutura melebar 3 jari, UUB tidak menonjol, sekret mata (-),
palatum normal, sianosis sentral (-)
leher : pembengkakan pada area cervical, sebesar bola pingpong,
perabaan lunak, kemerahan (-) dolor (-)
Sistem Respiratorius :
• RR : 54 x/m, vesikuler (-/+), irreguler, merintih (-), menangis (-) retraksi
ringan (+) gerakan dinding dada simetris
Sistem Kardiovaskular
• HR : 70 dpm, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal :
Abdomen distended (+), venektasi (+), massa (-), LP = 37 cm
Sistem Genitalia :
Jenis kelamin laki-laki, anus (-), scrotum membengkak bilateral seukuran
bola golf, transluminasi (-)
Ekstremitas :
Akral dingin, CRT <2 detik, CTEV (-), polidaktili (-), simian crease (+)
status lokalis : pemeriksaan cervical
Terdapat pembengkakan sebesar bola
pingpong pada rgio cervicalis lateral
dextra, rubor (-) calor (-) dolor (-)
fungsio laesa sulit dinilai
Status lokalis : pemeriksaan abdomen

Inspeksi : abdomen distensi, simetris, umbilicus

menonjol, venektasi (+), massa (-)
Auskultasi : bising usus (-)
Perkusi : sulit dinilai
Palpasi : teraba keras
status lokalis : scrotum
Scrotum membesar bilateral, sisi
kanan lebih besar dibanding kiri,
teraba cincin (+), irreponible,
transluminasi (+)
status lokalis : anus
Anus : tidak terdapat lubang
anus
status lokalis : telapak tangan
Simian crease (+)
Kematangan neuromuskular
Postur : 1 Jendela pergelangan tangan : 1
Kematangan neuromuskular
Arm recoil : -1 sudut poplitea : 2
Kematangan neuromuskular
Tanda selempang : 3 Tumit ke telinga : 1
Kematangan fisik
Kulit : 1 (merah muda halus, vena Lanugo : 1 (banyak sekali)
halus tampak)
Kematangan fisik
Permukaan plantar kaki : 3 (lipatan Payudara : 2 (areola berbintil,
pada 2/3anterior) benjolan 1-2 mm)
Kematangan fisik
Mata/daun telinga : 3 (pinna Kelamin laki-laki : 1 (tests pada
keras, berbentuk, rekoil segera) kanal bagian atas, rugae. Jarang
Total maturitas fisik : 11
Total neuromuskular : 7
Total : 18
usia gestasi : 30-32 minggu
Kurva Lubchenco
Maturitas : 30-32 minggu
BBL : 2750 gram

Kesimpulan : NKB - BMK

DIAGNOSIS KERJA TATALAKSANA
• Rawat NICU
• NKB-BMK (30-32 minggu) • Jaga kehangatan dan pantau TTV
• BBLC (2750 gram) • NCPAP 30/7
• Cairan D10% + Ca 80 cc / hari
• Suspek SNAD • Pemeriksaan SM dan kultur
• Suspek down syndrome • Pycin 200 mg/12 jam
• Gentamycin 14 mg/36 jam
• Rencana baby gram
• Konsul ke Spesialis Bedah Anak
 ICD X
• P05.08 NCB-SMK (30-32 minggu)
• P07.1 BBLC (2750 gram)
• P 36.9 SNAD
• suspect Down Syndrome
Follow up
17 Januari 2022 pukul 15.00
S:bayi biru, gerak nafas tidak terlihat, akral dingin
O:
T : 35.4 C
RR : 0 dpm
HR : sulit dinilai

A: apnoe
NKB-BMK, BBLC, suspek SNAD + Susp down syndrome
TERIMAKASIH