PENEGAKKAN

DIAGNOSIS
dr. Frinidya

Dosen Pengampu :
dr. Nurindah Kadir, M. Kes, Sp.KJ
LANGKAH-LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Tanda-tanda Diagnostik
• Perasaan tidak nyaman (discomfort)
• Keluhan utama
• Tanda-tanda
• Memperluas vs. memfokuskan (expanding vs. focusing)
• Diagnosis Banding

2. Kriteria Diagnostik
• Gangguan klinis (aksis I)
• Gangguan kepribadian (aksis II)
• Masalah psikososial dan lingkungan (aksis IV)
• Gangguan yang tak tergolongkan (not otherwise specified)
• Mengevaluasi gangguan yang tidak tereksplorasi (unexplored disorder)
LANGKAH-LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS
3. Riwayat Psikiatri
• Kepribadian premorbid
• Perjalanan penyakit
• Gambaran gangguan kepribadian
• Riwayat terapi
• Riwayat sosial
• Riwayat medis (aksis III)
• Riwayat keluarga
4. Diagnosis
• Aset dan kekuatan
• Formulasi diagnosis
• Diagnosis multiaksial
• Aksis I dan II
• Aksis III
• Aksis IV
• Aksis V
5. Prognosis
 TANDA-TANDA DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC CLUES)

Ketika pasien mendatangi pemeriksa, dalam kondisi apapun, hal pertama

yang harus dilakukan oleh dokter adalah membina rapport. Gejala-gejala yang
dialami pasien, motivasi pasien mendatangi dokter dapat dilihat dan dirasakan
setelah rapport terbina.
Melihat tanda-tanda diagnostik dilakukan dengan membuat daftar:
• Gangguan psikiatri yang mungkin ada pada pasien.
• Gangguan yang tidak ada pada pasien.
• Gangguan yang tidak tereksplorasi.
 TANDA-TANDA DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC CLUES)
Evaluasi laporan pasien, keluhan utama, dan tanda-tanda perilaku dari
gangguan psikiatrik: gejala-gejala psikotik, gangguan mood, gangguan
kognitif, kecemasan yang irasional (perilaku menghindar dan peningkatan
kewaspadaan), dan keluhan-keluhan fisik. Masalah psikososial dan lingkungan
serta pola perilaku maladaptif yang selama ini dilakukan juga harus dinilai dan
dilaporkan.

Tiga hal yang menunjukkan adanya suatu masalah adalah:

• Perasaan tidak nyaman
• Keluhan utama
• Tanda-tanda
 Perasaan Tidak Nyaman
Pasien dapat tampak tegang dan tidak nyaman, serta menolak untuk
bicara. Pasien bisa juga membicarakan hal lain seperti orang lain, anggota
keluarga yang mempunyai masalah psikiatri atau film dengan peran seorang
psikiater. Ia bisa membicarakan berbagai topik yang tidak ada hubungan
dengan masalah yang ia alami. Pasien juga bisa menceritakan perubahan yang
terjadi dalam hidupnya, menyatakan perasaan bahwa berbagai hal tidak
berjalan dengan benar namun tidak dapat menceritakan dengan lebih jelas.
Pasien mungkin menyadari adanya perubahan dalam pola tidur, nafsu makan
atau gairah seksual, bahwa ia menghindari bertemu dengan orang lain, dan
ingatannya mulai berkurang jika dibandingkan tahun lalu.
 Perasaan Tidak Nyaman
Pemeriksa dapat mempertahankan percakapan tidak langsung untuk
melakukan pendekatan terhadap masalah pasien tersebut. Pemeriksa juga bisa
mengajukan pertanyaan langsung dan melakukan teknik probing untuk dapat
mendapat penjelasan lebih lanjut mengenai masalah pasien.
 Keluhan Utama
Pasien yang datang ke poliklinik rawat jalan atau tempat praktik swasta
biasanya kooperatif dan langsung menjelaskan alasan kedatangan mereka.
Pemeriksa dapat membiarkan pasien menjelaskan masalahnya dengan kata-
kata pasien tersebut.
Pasien biasanya mengajukan keluhan utama yang berhubungan dengan:
• Gejala-gejala
• Pola perilaku yang tidak sesuai
• Stresor
• Konflik interpersonal
 Tanda-tanda
Pasien dapat menunjukkan perilaku yang terganggu pada awal wawancara
yang mungkin menunjukkan suatu masalah psikiatri tertentu, seperti:
• Perilaku kecurigaan adalah karakteristik dari skizofrenia tipe paranoid,
gangguan waham, gangguan kepribadian paranoid, demensia, gangguan
psikotik akibat zat, atau gangguan depresi berat dengan gejala psikotik.
• Perilaku dependen adalah karakteristik dari demensia, gangguan depresi
berat, gangguan kepribadian cemas menghindar dan dependen.
• Perilaku flamboyan adalah karakteristik dari gangguan bipolar, gangguan
kepribadian histrionik dan pasien dengan intoksikasi zat.
 Expanding Vs. Focusing
Ketika pemeriksa telah mendapat beberapa gejala yang menunjukkan
masalah utama pasien, maka pemeriksa dapat melakukan dua pendekatan, yaitu:

Memperluas dan menemukan lebih Fokus pada masalah yang sudah

banyak masalah ditemukan
 Expanding
Tiga belas masalah yang biasanya menjadi titik awal untuk mendeskripsikan masalah
pasien adalah:

1. Gangguan kognitif
2. Pola penggunaan zat
3. Gejala-gejala psikotik
4. Gangguan mood
5. Ansietas yang irasional, penghindaran, peningkatan kewaspadaan
6. Keluhan fisik atau kecemasan tentang suatu penyakit
7. Perilaku factitious
8. Masalah disosiatif
9. Masalah seksual
10. Gangguan pola makan
 Expanding
11. Gangguan tidur
12. Masalah pengendalian impuls
13. Gangguan penyesuaian.

Masalah psikososial dan lingkungan, pola masalah penyesuaian yang sudah

berlangsung lama, dan gangguan fungsi juga harus dievaluasi pada pasien. Teknik
pertanyaan terbuka dapat digunakan untuk melakukan expanding.
 Focussing
Pertanyan terbuka juga dapat digunakan jika pemeriksa ingin lebih memfokuskan
pada masalah pasien dan mendapatkan detil-detil yang diperlukan. Teknik wawancara
klarifikasi dan terus mengarahkan pasien untuk kembali ke masalahnya. Bantu pasien
untuk terus mengungkapkan permasalahannya dalam tiga area yaitu:

1. Derajat keparahan
Apakah masalah yang pasien alami secara obyektif mengganggu hidupnya dan
membatasi efektivitas fungsi sosialnya dan/atau membuat pasien merasa menderita?
 Focussing
2. Perjalanan penyakit
Berapa lama pasien telah mengalami masalah tersebut? Apakah onset masalahnya
tiba-tiba atau berlangsung perlahan-lahan? Apakah ganguan tersebut semakin lama
semakin membaik atau memburuk? Apakah ada pola yang khas dalam masalah pasien?

3. Stresor/faktor pencetus
Apakah pasien merasa bahwa ada hal-hal di luar permasalahannya yang menyebabkan
terjadinya masalah tersebut? Apakah pasien mengalami kekerasan fisik, kekerasan
seksual, atau trauma katastropik yang berkontribusi pada terjadinya gangguan psikiatri
yang pasien alami?
 Diagnosis Banding
Tiga tipe kasus yang biasa dihadapi pemeriksa:
1. Pasien yang menunjukkan/mengeluhkan gejala-gejala depresi:
• Gangguan mood akibat kondisi medis umum
• Gangguan mood akibat penggunaan zat
• Gangguan bipolar I, episode depresi
• Gangguan bipolar II, episode depresi
• Gangguan depresi berat
• Gangguan skizoafektif
• Gangguan siklotimik
• Gangguan distimik
• Gangguan penyesuaian dengan mood depresi
 Diagnosis Banding
2. Jika kesan awal pemeriksa menunjukkan adanya stresor yang berhubungan dengan kecemasan:
• Gangguan cemas akibat penggunaan zat
• Gangguan waham
• Gangguan stres pasca trauma
• Fobia Khas
• Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik
• Fobia sosial
• Gangguan stres akut
• Gangguan panik tanpa agorafobia
• Gangguan panik agorafobia
• Gangguan cemas menyeluruh
• Gangguan penyesuaian dengan mood cemas
• Gangguan cemas akibat kondisi medis umum
• Gangguan kepribadian cemas menghindar
• Gangguan kepribadian dependen
 Diagnosis Banding
3. Jika ada pola perilaku kekerasan:
• Intoksikasi zat
• Gangguan bipolar II, episode manic
• Gangguan identitas disosiatif
• Intermittent explosive disorder
• Gangguan kepribadian antisosial
• Gangguan pengendalian impuls yang tak tergolongkan
 KRITERIA DIAGNOSTIK
 Aksis I (gejala klinis)
1. Tanyakan mengenai gejala-gejala utama (inti/esensial) dan beratnya gejala tersebut.
2. Tanyakan mengenai masalah yang berhubungan dengan gejala utama.
3. Melakukan eksklusi
 Aksis I
Gejala-gejala utama:

1. Gangguan kognitif
• Siapa nama lengkap anda?
• Saya akan menyebutkan tiga kata yang harus anda ingat, yaitu pensil, mobil, dan jam. Apakah
anda bisa mengulangi ketiga kata tersebut? Baik. Sekarang saya ingin anda mengingat ketiga
kata tersebut. Saya akan menanyakan kembali beberapa menit lagi.
2. Retardasi mental
• ‘Ketika masih sekolah, apakah ada yang pernah mengatakan pada anda kalau anda lambat
dalam menerima pelajaran?’
3. Gangguan yang berhubungan dengan zat
• Apakah anda pernah mengalami masalah akibat penggunaan obat-obatan atau alkohol?
• Apakah anda pernah menggunakan ganja, heroin, atau obat-obatan lain yang membuat anda
merasa lebih enak?
 Aksis I
4. Skizofrenia
• Apakah anda pernah mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak bisa didengar dan dilihat
orang lain?
• Apakah anda pernah merasa diri anda dikontol secara rahasia sehingga melawan keinginan anda
sendiri?
5. Gangguan bipolar, episode manik
• Apakah anda pernah merasa sangat bersemangat, bahagia atau tidak bisa tenang lebih dari
biasanya selama sekitar satu minggu?
• Apakah pernah orang lain mengatakan pada anda bahwa anda menjadi terlalu bersemangat, lebih
terlihat senang atau lebih banyak bicara?
6. Gangguan depresi berat
• Apakah anda pernah merasa sedih, kosong, putus asa yang lebih dari biasanya selama beberapa
hari atau minggu?
• Apakah anda pernah merasa iritabel dan lelah lebih dari biasanya tanpa alasan yang jelas?
 Aksis I
7. Gangguan panik
• ‘Apakah anda pernah mengalami serangan cemas, panik atau sangat ketakutan yang mendadak
tanpa alasan yang jelas?’
8. Gangguan fobia
• ‘Apakah anda pernah merasa takut terhadap sesuatu yang tidak ditakuti oleh sebagian besar
orang? Seperti terbang, ketinggian, binatang, jarum, petir, kilat, darah, atau hal-hal lain
semacamnya?’
9. Gangguan obsesif kompulsif
• ‘Apakah anda pernah merasa terganggu dengan pikiran-pikiran yang memalukan, menakutkan,
atau menggelikan yang datang ke pikiran anda terus menerus walaupun anda mencoba tidak
mempedulikan atau menghentikannya?’
10. Gangguan stres pasca trauma
• ‘Apakah anda pernah mengalami flashback yang berulang ketika anda mencoba mengingat
pengalaman yang mengerikan?’
11. Gangguan somatisasi
• ‘Apakah anda mempunyai masalah-masalah fisik dalam hidup anda yang membuat anda harus
berkonsultasi ke berbagai dokter?’
 Aksis I
12. Anoreksia nervosa
• ‘Apakah anda pernah mengalami penurunan berat badan yang sangat jelas karena diet dan
membuat orang-orang di sekitar anda mencemaskan kesehatan anda?’
13. Bulimia nervosa
• ‘Apakah anda pernah mengalami masalah dengan makan yang sangat berlebihan dan ketika
anda makan banyak dan cepat membuat anda merasa sakit?’
14. Gangguan ansietas menyeluruh
• ‘Apakah pernah ada waktu-waktu saat anda merasa sangat gelisah, cemas, atau tegang tanpa
alasan yang jelas?’
15. Gangguan penyesuaian
• ‘Dalam 3 bulan terakhir apakah anda pernah merasa sangat cemas atau sedih tentang sesuatu
yang terjadi pada anda? Seperti kematian orang yang dicintai, kehilangan pekerjaan, perpisahan,
perceraian, kecelakaan, penyakit berat, atau hal-hal lain seperti itu?’
 8 Pertanyaan Empiris Untuk Menilai Hendaya
Apakah (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obat-obatan, perubahan mood,
dsb.) . . . . .

1. Pernah mempengaruhi kinerja anda di sekolah atau dalam bekerja atau di tempat kerja?
2. Pernah membuat anda mengalami masalah dengan keluarga, atau membuat keluarga anda mencemaskan diri anda?
3. Pernah mempengaruhi aktivitas sosial atau hubungan anda dengan teman-teman?
4. Pernah membuat anda mengalami masalah dengan pihak berwajib ?
5. Memperburuk kesehatan anda ?
6. Penah diterapi?
7. Pernah membuat anda dirawat di rumah sakit?
8. Anda dapat hidup sendiri?
 GANGGUAN PSIKIATRI

Reaksi keluarga

Hendaya Psikososial Sangsi sosial

Distres interpersonal Distres interpersonal

Gangguan kesehatan
Perasaan menderita secara umum

Fungsi pasien
secara umum
 Pemeriksa yang sudah mendapatkan gejala utama pasien, lamanya
dan tingkat keparahan gejala tersebut, dan telah mendapatkan
beberapa gejala penyerta; berarti telah mendapatkan informasi yang
cukup untuk membuat diagnosis. Pemeriksa kemudian harus
menunggu hasil dari eksplorasi terhadap riwayat pasien karena
gangguan medis bisa menyerupai gangguan psikiatri. Adanya
gejala-gejala medis dapat menyingkirkan adanya gangguan
psikiatri. Pada beberapa kasus, gejala gangguan psikiatri juga
merupakan gejala dari gangguan psikiatri yang lain.
 Aksis II
(Gangguan Kepribadian Dan Retardasi Mental)

Tidak seperti gangguan klinis (aksis I), pada gangguan kepribadian

tidak dapat dijelaskan secara baik dengan menggunakan kriteria diagnosis,
follow – up, dan pemeriksaan keluarga (kecuali gangguan kepribadian
antisosial). Diagnosis gangguan kepribadian bisa didapatkan jika pasien
memenuhi dua kriteria yang tipikal untuk gangguan kepribadian menurut
DSM-IV, yaitu:
1. Kompleks respon pencetus (Trigger-response complex)
2. Kesulitan beradaptasi selama hidupnya (Lifelong maladjustment)
 Kompleks respon pencetus (Trigger-response
complex)
• Kebanyakan pasien dengan gangguan kepribadian menunjukkan respon yang tidak
sesuai dalam hubungan atau situasi:
1. keintiman/seksual atau keluarga,
2. kelompok sosial atau aktifitas rekreasi,
3. rekan di tempat kerja.
• Minta pasien mendeskripsikan hubungannya dengan orang lain.
• Tanyakan apakah ada situasi yang pasien takuti, hindari atau sulit dihadapi. Pasien
akan menjelaskan situasi yang menjadi pemicu munculnya perilaku yang tidak sesuai
dan persepsi pasien yang terdistorsi terhadap situasi tersebut.
• Proses wawancara juga terkadang bisa menjadi pemicu untuk munculnya respon
yang tidak sesuai.
Kesulitan beradaptasi selama hidupnya (Lifelong
maladjustment)

Pada gangguan kepribadian, pola respon terhadap pemicu ini berulang selama
hidup pasien. Gejala disforia dan ansietas muncul kembali ketika pasien
mengalami kehilangan atau mengantisipasi terjadinya kehilangan. Ketika
pemeriksa mengobservasi adanya reaksi ansietas atau depresi setelah
kehilangan, bisa terjadi salah diagnosis menjadi gangguan penyesuaian jika
tidak ditanya mengenai pola yang berulang selama hidupnya. Jika ada pola
demikian yang berulang maka pasien tersebut adalah gangguan kepribadian.
Gangguan kepribadian terkadang dapat tampak sebagai bentuk ringan dari gangguan klinis. Gejala-
gejala tersebut dihubungkan ke gangguan klinis, maka setelah remisi, gangguan klinis tersebut dapat
meninggalkan gangguan kepribadian residual pada pasien.

Persamaan Fenomenologis antara Gangguan Klinis dan Gangguan Kepribadian

Gangguan Klinis Gangguan Kepribadian

Gangguan yang berhubungan dengan zat Kepribadian antisosial, kepribadian ambang,
kepribadian narsisistik
Gangguan bipolar, NOS, rapid cycler Kepribadian ambang
Gangguan konversi Kepribadian antisosial
Gangguan somatisasi Kepribadian histrionik
Skizofrenia tipe paranoid, gangguan waham Kepribadian paranoid
Skizofrenia yang tak tergolongkan Kepribadian skizoid, kepribadian skizotipal
Gangguan depresi Kepribadian dependen
Gangguan panik dengan agorafobia dan fobia Kepribadian menghindar
sosial
Gangguan obsesif kompulsif Kepribadian obsesif kompulsif
 Klasifikasi Gangguan Kepribadian
DSM IV membuat pembagian gangguan kepribadian menjadi tiga kluster, yaitu:
Cluster A : paranoid, skizoid, skizotipal (aneh dan eksentrik)
Cluster B : antisosial, borderline, histrionik, dan narsisistik
Cluster C : cemas menghindar, dependen, obsesif kompulsif
 Retardasi Mental
 Retardasi mental merupakan kondisi perkembangan mental yang terhenti atau tidak
lengkap.
 Fungsi intelektual secara nyata berada di bawah rata-rata secara umum, mempengaruhi
semua tingkat intelegensi, yaitu kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial.
 Keterbatasan yang signifikan pada fungsi adaptasi.
 Keterbatasan tersebut terjadi pada minimal dua area fungsi sebagai berikut:
komunikasi, perawatan diri, kegiatan sehari-hari di rumah, keterampilan
sosial/interpersonal, menggunakan fasilitas umum, kemampuan untuk mencapai
tujuan, fungsi akademik, pekerjaan, rekreasi, kesehatan dan keamanan.
 Retardasi Mental Ringan (50 – 55 s/d 70)
 Individu dengan retardasi mental dapat mandiri dan dapat menjalani pendidikan.
 Mirip dengan individu non retardasi serta dapat melebur dengan masyarakat umum
sebelum dan sesudah mendapat pendidikan formal.
 Beberapa dapat mencapai kelas 6 SD atau lebih dan sebagian besar dapat lulus SMU. S
 etelah dewasa mereka dapat bekerja, menikah dan berkeluarga.
 Namun tampak lambat dan memerlukan bantuan dalam menyelesaikan dan
menjalankan tugas serta masalah hidup.
 Retardasi Mental Sedang (35 – 40 s/d 50 – 55)

 Pada individu dengan retardasi mental sedang biasanya ditemui disabilitas fisik.
 Mereka dapat dilatih (trainable), serta dapat melakukan fungsi sehari-hari namun
memerlukan pengawasan.
 Kebanyakan membutuhkan pendidikan yang khusus, beberapa dapat mencapai
kemampuan akademik sampai kelas 2 atau kelas 3 SD.
 Memerlukan bantuan sampai seumur hidup; beberapa dapat bekerja dengan supervisi.
 Retardasi Mental Berat (20 – 25 s/d 35 – 40)
 Disabilitas motorik mencolok dan biasanya mempunyai satu atau lebih masalah
organik sebagai penyebab keterlambatannya.
 Kemampuan komunikasi buruk.
 Kebanyakan membutuhkan supervisi penuh dan perawatan khusus sepanjang hidup.
 Beberapa dapat belajar tugas-tugas sederhana dan rutin untuk membantu perawatan
diri.
 Retardasi Mental Sangat Berat (<20 – 25)
Defisit yang menetap pada fungsi kognitif, motorik dan komunikasi.
Ada gangguan pada fungsi sensori-motor yang sudah tampak sejak masa kanak awal.
Membutuhkan pelatihan khusus bahkan untuk ketrampilan dasar perawatan diri seperti
makan dan toileting.
Sebagian besar mempunyai gangguan organik sebagai penyebab keterlambatannya dan
membutuhkan supervisi total dan perawatan khusus sepanjang hidup.
 Aksis III (Riwayat Medis)
1. Gangguan Medis sebagai Penyebab Gejala Psikiatri
Riwayat medis, seperti gangguan neurologis, endokrin, metabolik,
kardiovaskular; harus ditelusuri apakah riwayat medis tersebut dan terapi
farmakologinya mungkin berhubungan dengan gejala psikiatri.

2. Gejala-gejala psikiatri sebagai indikator dari gangguan medis yang tidak terdeteksi
Hindari terjadinya kesalahan diagnosis ketika menilai gangguan psikiatri pada
pasien usia lanjut yang tidak mempunyai riwayat psikiatri baik pada pasien maupun
keluarga, jika gejala muncul dengan kombinasi yang tidak biasa, muncul dengan
perjalanan penyakit yang tidak biasa, atau jika muncul pada onset usia yang tidak
sesuai dengan biasanya.
Aksis IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan)
Kondisi psikososial juga bisa tidak berhubungan dengan gangguan psikiatri dan dapat diterapi tanpa
harus menjadi gangguan jiwa:

1. Berkabung
2. Fungsi intelektual borderline
3. Masalah akademis
4. Perilaku antisosial anak dan remaja
5. Perilaku antisosial pada orang dewasa
6. Masalah pekerjaan
7. Berpura-pura (Malingering)
8. Tidak disiplin dalam pengobatan gangguan jiwa
9. Masalah dalam fase kehidupan
10. Masalah hubungan anak dan orang tua
11. Masalah keluarga lain
12. Masalah interpersonal
 Masalah Lingkungan Dan Psikososial
Stressor Eksternal :
 Masalah keluarga
 Kematian orang yang bermakna atau kematian anak
 Kekerasan seksual atau fisik pada anak
 Kesulitan dalam akulturasi, illiteracy
 Kemiskinan
 Masalah pekerjaan atau pengangguran
 Masalah hukum
 GAF SCALE
Skala GAF melakukan penilaian hanya pada fungsi psikologi, sosial dan pekerjaan.
Skalanya adalah antara 1 – 100, yaitu:
 Skala 1 – 20 menggambarkan pasien berbahaya dan dapat menimbulkan ancaman
bagi diri sendiri atau orang lain, termasuk perawatan diri yang buruk dan gangguan
dalam komunikasi. Pasien tersebut perlu mendapatkan perawatan di rumah sakit.

 Skala 21 – 40 menggambarkan pasien dengan kemampuan menilai realita yang

terganggu sangat berat akibat waham dan halusinasi (21 – 30) atau menunjukkan
hendaya berat dalam beberapa area seperti pekerjaan, sekolah, keluarga, atau
gangguan daya nilai, pikiran atau mood (31 – 40). Pasien tersebut perlu mendapat
supervisi dan sistem yang mendukung untuk dapat menjalankan fungsinya. Pasien
harus dirawat di rumah sakit.
 GAF SCALE
 Skala 41 – 60 menggambarkan pasien yang mempunyai gejala non psikotik yang
serius yang mempengaruhi manajemen waktu, seperti ritual obsesional, yang
mengarah pada perilaku penghindaran yang berat serta serangan panik, dan hendaya
pada fungsi sosial, pekerjaan dan sekolah. Pasien seperti ini biasanya membutuhkan
perawatan farmakoterapi dan psikoterapi rawat jalan.

 Skala 61 – 80 menggambarkan pasien yang mempunyai gejala yang ringan (61 – 70)
atau sementara (71 – 80) yang menyebabkan kesulitan dalam fungsi sosial, pekerjaan
dan sosial. Pasien ini membutuhkan konseling dan psikoterapi secara rutin.

 Skala 81 – 100 menggambarkan seseorang yang mempunyai fungsi yang baik dalam
semua area dengan derajat minat dan aktivitas sosial yang efektif. Tidak membutuhkan
konseling.
 Riwayat Sosial
Riwayat sosial dibagi menjadi premorbid dan morbid. Riwayat premorbid menggambarkan
riwayat perkembangan dan derajat fungsi sosial yang tertinggi.

Lima area dari performa di sekolah yang harus dinilai adalah:

1. Lambat belajar, tergambar dengan seringnya tidak naik kelas/mengulang pada tahun pertama,
perlu mendapat kelas atau sekolah khusus; adanya indikasi retardasi mental atau disfungsi mental
yang menetap sampai ke masa dewasa. Periksa kemungkinan adanya defisit seperti disleksia atau
diskalkulia.
2. Masalah kedisiplinan, seperti berbohong, mencuri, mencontek, kabur dari rumah, perilaku
kekerasan terhadap otoritas, teman sebaya, atau binatang.
3. Perilaku hiperaktif.
4. Gambaran fobia, obsesif dan depresi.
5. Kehadiran di sekolah tidak teratur, penarikan diri secara sosial, perilaku antisosial, dan perilaku
yang tidak sesuai (inappropriate).
 Riwayat Pekerjaan
Digunakan untuk menilai apakah pekerjaan yang pernah dilakukannya berhubungan
dengan latar belakang kecerdasan dan pendidikan. Interaksi sosial dengan rekan kerja,
atasan, dan bawahan; harus dinilai. Riwayat militer (jika ada), dinilai adanya masalah
kedisiplinan, penyalahgunaan zat, promosi, penurunan jabatan, dan pemecatan.

Bandingkan fungsi premorbid pasien yang tertinggi dalam pekerjaan dan kehidupan
keluarga dengan fungsinya selama sakit. Kesenjangan antara keduanya mengindikasikan
dampak dari gangguan yang pasien pada kehidupan pasien, sementara fungsi premorbid
merupakan target terapi. Kesembuhan berarti bebas dari gejala dan kembali ke fungsi
premorbid.
 Riwayat Keluarga
Penelitian menunjukkan sebagian besar gangguan psikiatri mayor adalah familial.
Penelitian dengan kembar monozigot dan adopsi menunjukkan bahwa gangguan jiwa bisa
diturunkan secara genetik walaupun cara transmisinya tidak diketahui.
Riwayat keluarga dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis psikiatri dan
memprediksi perjalanan penyakit dan respon terapi pada pasien muda yang baru pertama
kali mengalami gangguan. Misalnya, jika pasien mempunyai beberapa episode depresi
namun keluarga derajat satu ada yang mengalami gangguan bipolar, maka pasien tersebut
harus diduga mengalami gangguan bipolar juga. Pengetahuan tersebut akan membuat
terapis berhati-hati dalam penggunaan anti depresan yang dapat mencetuskan episode
manik atau hipomanik.
 Riwayat Keluarga
Penelitian keluarga tentang gangguan kepribadian masih berjalan. Gangguan
kepribadian banyak berhubungan dengan gangguan psikiatri, sementara banyak gangguan
psikiatri yang familial, maka tidak heran jika ternyata gangguan kepribadian juga familial.
Maka pasien harus ditanyakan apakah keluarganya dalam derajat satu mempunyai sifat:
1. Penyendiri, aneh, eksentrik
2. Sumber masalah sosial (kambing hitam dalam keluarga)
3. Dependen, kaku, pemarah, penyalahguna.
 DIAGNOSIS
Evaluasi diagnosis menggambarkan penilaian dan kesimpulan terapis tentang
pasien dan harus mengandung beberapa standar sebagai berikut:

Aset dan kekuatan pasien

Formulasi diagnosis termasuk faktor-faktor biologi, psikologi dan sosial
Diagnosis multiaksial
 Aset dan Kekuatan Pasien
Penilaian terhadap aset dan kekuatan pasien menggambarkan secara positif
kemampuan ekonomi pasien setelah mengeluarkan biaya akibat gangguan jiwa yang
dialaminya. Aset dan kekuatan pasien juga mempunyai peran besar dalam menentukan
rencana terapi dan prognosis pasien.
Kekuatan pasien diantaranya adalah: pengetahuan, ketertarikan/hobi, keterampilan,
bakat, pengalaman, pendidikan, dan status pekerjaan. Semua hal tersebut berguna untuk
memotivasi pasien untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses wawancara dan terapi.
 Formulasi Diagnosis
Formulasi diagnosis merupakan rangkuman dari faktor biologi, psikologi dan sosial yang
berkontribusi pada gangguan yang dialami pasien.
 
1. Faktor Biologik
 Formulasi biologik menyimpulkan bahwa faktor biologik yang berkontribusi pada
gangguan psikiatrik pasien, termasuk:
 Gangguan psikiatrik pada keluarga dalam derajat satu sebagai indikator predisposisi
genetik
 Riwayat prenatal sebagai indikator kerusakan fetus akibat infeksi ibu, gangguan
medis lain, atau penyalahgunaan zat
 Perkembangan awal sebagai indikator dari pengaruh kondisi medis umum yang
mungkin menghambat perkembangan anak
 Riwayat kondisi medis umum termasuk kejang dan terapinya sebagai indikator
adanya pengaruh kondisi tersebut pada riwayat psikiatri pasien.
 Faktor Psikologik
 Dampak teknik pengasuhan anak pada perkembangan keterampilan interpersonal
pasien dan mekanisme defensi.
 Menilai pikodinamik dengan memasukkan kesimpulan mengenai dorongan ego, id dan
superego pasien; analisis mengenai perilaku sadar dan tidak sadar, dan riwayat dari
perkembangan psikoseksual.
 Terapis kognitif mungkin akan mencari keyakinan salah pasien dan perkataan pasien
yang menyalahkan diri sendiri yang mungkin menghambat perkembangannya dan
membuat pasien tidak teratur dalam rencana terapi.
 Dari sisi perilaku, perilaku belajar yang tidak sesuai harus digambarkan, seperti
perilaku menghindar sebagai respon dari berbagai stimulus, arti patologis dari kontrol
berat badan yang tampak pada gangguan makan, dan penyalahgunaan zat sebagai
respon dari masalah lingkungan.
 Faktor Sosial
Gambarkan sistem pendukung yang dapat mempunyai dampak positif maupun negatif
riwayat psikiatri pasien:
1. Keluarga. Berpotensi menyakiti pasien dengan situasi sebagai berikut: kehilangan
figur orang tua akibat perceraian, perpisahan, atau kematian; dan perlakuan kekerasan
secara fisik, seksual, dan emosional (abuse). Pasien usia lanjut mungkin mengalami
dukungan atau penolakan dari anak-anaknya yang mungkin berpengaruh pada kondisi
psikiatri mereka.
2. Institusi keagamaan. Dapat membantu mengembangkan kekuatan spiritual pasein atau
secara subyektif melakukan cuci otak pada pasien.
3. Tetangga. Dapat membantu meningkatkan standar sosial atau mengancam keamanan
pasien.
 Faktor Sosial
4. Sekolah. Dapat membantu meningkatkan keterampilan akademik pasien, ambisi, dan
memberikan model yang positif, atau menjadi tempat kegagalan, penolakan dan
hukuman.
5. Militer. Sumber untuk mengembangkan kepercayaan diri atau memicu ketergantungan
dan kekecewaan. Juga dapat menjadi sumber trauma yang berkontribusi pada
perkembangan gangguan stres pasca trauma.
6. Karir pekerjaan. Dapat menyediakan keamanan financial atau menjadi sumber stres
dan kegagalan yang terus menerus.
7. Pernikahan. Dapat memberikan kekuatan dan dukungan, atau masalah yang terus
menerus.
 Prognosis
 Sebaiknya pasien diberikan informasi tentang dugaan diagnosis dan keputusan kepada
pasien. Cara yang baik untuk menyampaikan topik ini adalah dengan kalimat:
“Saya akan menyampaikan pada anda apa yang saya temukan tentang
penyebab penderitaan yang anda rasakan dan kita lihat apakah anda setuju dengan
saya.”

 Biasanya pasien akan merasa senang karena dilibatkan dalam proses tersebut. Pasien
cemas karena ingin mengetahui pendapat terapis tentang pasien. Pasien juga perlu
mendapat penghargaan karena telah menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik.
 Memberikan kemungkinan diagnosis kepada pasien akan membuat pasien lebih mudah
melakukan langkah selanjutnya yaitu mendiskusikan rencana terapi.
 LAPORAN
DESKRIPTIF
 Laporan Deskriptif
 Laporan psikiatri mencakup riwayat psikiatri dan status mental.

 Riwayat psikiatri pasien, menggambarkan kerangka siklus hidup, dari bayi sampai
usia tua, dan klinisi harus berusaha untuk memperoleh reaksi emosional untuk
setiap peristiwa yang diingat oleh pasien.

 Pemeriksaan status mental meliputi: apa yang pasien pikirkan dan rasakan saat ini
dan bagaimana dia menanggapi pertanyaan dari pemeriksa.

 Beberapa kasus perlu dilaporkan secara rinci, pertanyaan-pertanyaan yang

ditanyakan dan jawaban yang diterima; tetapi ini dibuat sesingkat mungkin, dokter
menggunakan kata-kata pasien sendiri, terutama ketika menggambarkan gejala
seperti halusinasi atau delusi.
 Laporan Deskriptif
 Dalam laporan, harus dapat terjawab :
 Apakah diagnosisnya?
 Apakah diperlukan konsultan?
 Apakah memerlukan pemeriksaan neurologis yang komprehensif, termasuk EEG atau
CT Scan?
 Apakah tes psikologi diindikasikan?
 Bagaimana psikodinamiknya?
 Faktor budaya pada pasien telah dipertimbangkan?

 Laporan tersebut mencakup diagnosis yang dibuat sesuai pada Manual Diagnostik dan
Statistik edisi ke-5Gangguan Jiwa (DSM-5).

 Prognosis juga dibahas dalam laporan.

 Laporan diakhiri dengan diskusi tentang rencana perawatan dan membuat rekomendasi
tentang manajemen kasus pasien.
 REKAM MEDIS
● Laporan psikiatri merupakan bagian dari rekam medis; Namun,catatan medis lebih
dari laporan psikiatri.

● Rekam medis mencakup :

 Dokumentasi semua peristiwa yang terjadi selama pengobatan, terutama saat
pasien rawat inap.
 Catatan dokter tentang perkembangan pasien, termasuk laboratorium, dan resep
dan catatan keperawatan.
 REKAM MEDIS
● Rekam medis menggambarkan :
 Bagaimana respon pengobatan?
 Apakah ada waktu ketika gejala memburuk atau hilang? Apakah di siang atau
malam hari?
 Apakah ada efek samping?atau keluhan pasien tentang obatnya?
 Apakah ada tanda-tanda agitasi, kekerasan, atau keinginan bunuh diri?
 Jika pasien memerlukan pengekangan atau pengasingan, bagaimana prosedur
pengawasannya?
 REKAM MEDIS
● Secara keseluruhan, rekam medis menceritakan apa yang terjadi pada pasien sejak
pertama melakukan kontak dengan sistem perawatan kesehatan.

● Ini diakhiri dengan resume saat pulang yang memberikan gambaran singkat tentang
perjalanan pasien dan rekomendasi untuk rencana kontrol berikutnya.

● Bukti kontak dengan RS/PKM rujukan harus didokumentasikan dalam rekam medis
untuk membangun kesinambungan perawatan jika intervensi lebih lanjut diperlukan.
TERIMA KASIH