DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
Dokumen akreditasi?
Prinsip penyusunan Dokumen
Eksternal
Internal (UU, pedoman yg
(disusun & ditetapkan diberlakukan ol Kemenkes,
oleh FKTP) Dinkes Prop, Dinkes Kab/Kota
& organisasi Profesi)
DOKUMEN AKREDITASI
berdasarkan Jenis
Dokumen
Dokumen Tidak
Terkendali Dokumen
Dokumen Induk (didistribusikan ke unit terkendali
sbg acuan pelaksanaan (didistribusikan ke Kadaluwarsa
pekerjaan, tercatat, luar utk keperluan sudah tidak berlaku,
(Asli disahkan olek insidentil, tercatat, berstempel
Ka FKTP) berstempel
berstempel “TIDAK “KEDALUWARSA
“TERKENDALI)
TERKENDALI)
Jenis Dokumen apa
saja yang perlu
disediakan di
Puskesmas (sesuai
POKJA di
Puskesmas ?)
Dokumen yang perlu disiapkan
(Puskesmas)……………………………
Admen UKM UKP
Kebijakan Kepala Puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan Kepala Puskesmas
(pelayanan klinis)
Rencana 5 tahunan Puskesmas
Pedoman
Manual Mutu Pedoman Pelayanan Klinis
Pedoman teknis terkait Admen SOP
SOP SOP
Rencana tahunan
PTP (RUK, RPK)
Kerangka AcuanKegiatan Yan
Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Klinis dan PMKP
Dokumen UKM (Pedoman, Rencana Tahunan, KAK) disiapkan untuk masing-masing UKM yg dijalankan,
baik esensial maupun pengembangan
MANAJEMEN
1. Kebijakan Ka Pusk SK
2. Rencana Lima Tahunan
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan
manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)= RUK, RPK
7. Kerangka Acuan
UKM
1.Kebijakan/SK
2.Pedoman masing-masing UKM
3.SOP
4.Rencana Tahunan UKM
5.Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap
UKM
UKP
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Pedoman Pelayanan Klinis
3. SOP klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan
Program/kegiatan pelayanan klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien
Dokumen apa saja yang perlu disediakan
oleh Klinik Pratama & Praktik Dokter/Drg ?
Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program SOP
Kegiatan
Implementasi
Rekam implementasi
Rencana Lima
Tahunan
Puskesmas
PROSEDUR
PENGENDALI
AN DOKUMEN
FKTP
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan
seluruh unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen
Apa yang akan di bahas di
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
1. Identifikasi
Penyusunan/perubahan
Identifikasi kebutuhan tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
Hasil assessment acuan
identifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi bila dokumen sdh ada
identifikasi masih efektif atau tidak
2. Penyusunan dokumen
Kasubag TU Pusk,
Penanggungjwb Admen Klinik Pratama,
Dokter/Drg Praktik Mandiri,
penanggungjawab UKM, UKP
4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen
TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a)Semua dokumen harus diberi nomor
b)Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg
dijadikan pedoman
c)Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d)Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen
Company Logo
Apa Jenis-jenis dokumen akreditasi yang akan
kita pelajari pada diklat ini?
1. Kebijakan/SK
2. Manual Mutu
3. Pedoman/Panduan
4. Kerangka Acuan
5. SOP
KEBIJAKAN
Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg ditetapkan
oleh Ka FKTP yg mrpk garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun oleh pelaksana
FORMAT
PERATURA
?
N/SK
Disesuaikan dengan Perda
yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP
Pembukaan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
X.
Batang tubuh Kesatu : Kebijakan pelayanan kefarmasian
•Memuat semua substansi kebijakan yang Puskesmas X sebagaimana tercantum
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal: dalam lampiran merupakan bagian
• Pada kebijakan yang berupa Keputusan: yang tidak terpisahkan dari surat
Kesatu : ; Kedua : keputusan ini.
• Pada kebijakan yang berupa Peraturan:
Bab/pasal
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak
•Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai
lampiran: tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat
• pada halaman pertama disebutkan nomor
kekeliruan akan diadakan
dan judul kebijakan;
perbaikan/perubahan sebagaimana
• pada halaman terakhir ditandatangani mestinya.
kepala FKTP
Kaki
MUTU itu…..?
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
Seperti apakah …….
Sistematika
MANUAL
MUTU ?
I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Sistematika B. Ruang Lingkup
MANUAL MUTU C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
Pedoman Panduan
Dapat
diterapkan
SOP dengan baik &
benar
PENTING……….!
sISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN ?
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG
LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Pedoman yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian
Contoh :
Pedoman pengelolaan SDM
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan/upaya pusk
Pedoman pelayanan klinis pusk
Pedoman pendidikan pasien
Pedoman layanan obat
Pedoman pelayanan radiologi
Pedomanpelayanan rekam medis dst
KERANGKA ACUAN
Untuk apa…..
Kerangka Acuan ?
SOP -
SPO
ISTILA
H Prosedur
Tindakan
SOP
Juklak/ Prosedur
penatalaksana
Juknis an
Penting……
Company Logo
format
Seperti Apakah
sop?
KOP SOP Puskesmas
Judul
Judul
Halaman : 1/5
6 Diagram alir
1. Koordinator Administrasi & manajemen
7 Unit terkait 2. Koordnator UKM
Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan/unit
kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek
prediakt obyek harus jelas
Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1.Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah2
dalam SOP menggunakan daftar tilik
2.Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
- Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
- Perkembangan IPTEK
- Perubahan organisasi atau kebijakan baru
- Adanya perubahan fasilitas