“ MODEL DOKUMENTASI

KEBIDANAN POR,SOR dan CBE ”

 
DWI ANJANI PRAJA
1915201002
 Model Problem Oriented Record ( POR )

• Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara

dokumentasi dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah
klinis kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan
masalah. Model ini di gagaskan oleh Dr. Lawrence L.
Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap
semua masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan
yang timbul dan berhubungan dengan masalah lain. Sistem ini
di anggap paling ilmiah dan banyak di gunakan di berbagai
negara. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 )
Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan
didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :

• 1.      Data dasar

Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit.
Data mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat,
kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis dan masalah pasien
.
• 2.      Daftar masalah
Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat
ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan disusun
secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasikan.
• 3.     Rencana
asuhan
Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun
masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan recana pengobatan yang akan
dilakukan oleh pasien, bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah
kebidanan, atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan wewenang
tanggung jawabnya.

• 4.      Catatan perkembangan ( proges notes )

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam catatan kemajuan pasien
termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien oleh tetangga bidan dan catatan
perkembangan merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu
yang terjadi pada pasien, segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap
terapi.
 Model Source Oriented Record ( SOR )

• Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena
setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain.
sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga
kesehatan lainnya. Catatan yang di gunakan dalam metode ini, umumnya berbebtuk
naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah pisah antar
sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini
menjadi sulit untuk di ikuti.
• Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6 bagian. Enam bagian dalam
model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar ctatan dokter, lembar riwayat medic,
lembar idetitas, catatan keperawatan, / kebidanan dan laporan khusus lainnya. ( Muslihatun,
Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )
• Model Source Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Sumber ) ini
memfokuskan catatn atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan
pada pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi, atau tenaga kesehatan yang
lain memberikan catatan pada data medik. Berdasrkan sumber tersebut kita
dapat mengenal beberapa catatan tersendiri yang berada dalam satu catatan
medik seperti lembar instruksi/ order doter, riwayat medik, catatan
perawatan, lapora atau catatan khusus, dan lain-lain. ( Wildan dan Hidayat,
2011 : 20 )
 Model CBE

• Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di
St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah
pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu
dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk
mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode
pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
• Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi
berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan,
rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang
ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and
Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).
• 1.        Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk
lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan
catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter
bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan
pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian
system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan
protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian
fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol
yang spesifik.
• 2.        Standar Praktik
Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting
dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap
standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi
keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi,
perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang
nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan
kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua
standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam
catatan perawat.
• 3.        Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan berkaitan
dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan
pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol.
Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan
khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.
• 4.        Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian
pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil
normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh
normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan
pada sisi kanan halaman.
• 5.        Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu untuk setiap
pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan
mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang
mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.
•  
• 6.    Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena
lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi,
biasanya muncul dalam catatan perkembangan.
Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain:
• 1.    Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang
berinteraksi dengan pasien.
• 2.    Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain
untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen.
• 3.    Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat
berguna bagi perawat.
• 4.    Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur
berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
• 5.    Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat
kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.
• 6.    Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan
rutin. Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan
naratif informatif.
• 7.    Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi
waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
TERIMAKASIH 