PENGKAJIAN

PERAWATAN LUKA
LUKA GANGGREN
DIABETIKUM
HERDI HERDIYANA , S.Kep, Ners
 Pengkajian luka

Lokasi & letak luka

Status infeksi
Stadium luka

Status neurologi Luka Status vasculer

Warna dasar luka Bentuk & ukuran luka

kulit sekitar luka

COBA BUAT LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN
a. Pengkajian lokasi & letak luka penting sebagai indikator
terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka dan
memudahkan edukasi pada pasien, sehingga kejadian luka
dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik.
pasien datang ke RS dengan letak luka pada
mata kaki, kemungkinan penyebabnya adalah
pemakaian
contoh sepatu yang terlalu sempit ( ketat)
terjadi penekanan oleh sepatu.
b. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sbb:

1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)

stadium I, II,III, dan stadium IV

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands

wounncare consultant society,1984) :
Red ,Yellow, Black

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a). Superficial ulcers:
Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik,
tetapi
Stadium :0 dengan bentuk tulang kaki yang
menonjol / charcot arthropathies.

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga

Stadium :I
dermis & kadang tampak tulang menonjol.
 
b. Deep Ulcers :

Stadium II

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon

disertai goa.
 Stadium III

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses

atau infeksi hingga tendon
 Ganggren

Stadium IV

Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

 
 c. Bentuk & Ukuran Luka

• Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran

3 dimensi atau dengan photographer m kemajuan
proses penyembuhan luka.
• alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.

Jika mengukur kedalam luka / goa pada

luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi / pinset
Contoh
steril)
Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi:

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur panjang, lebar,

kedalamam luka, menilai ada/ tidaknya goa ( sinus track atau
undermining) ciri khas luka ganggren diabetik.

Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril

dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.

12
11 1
10 2
b)
9 3 c)

8 4

7 6 5 a) 2 CM Di Jam 4
Keterangan :
a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 4 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah kedalaman luka.
 d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.
• Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi
( arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia)
terkadang sulit diraba, dapat menggunakan ultra sonic
dopler.

2) Capillery Refill
• Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas bawah), tampak warna kemerahan atau putih
pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau
bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40
detik).
 Batasan nilai capileri refile
Dasar memperkirakan kecepatan
aliran darah ( perpusi )

• Normal : 10 -15 detik.

• Iskemia ringan : 15 - 25 detik
• Iskemia berat : 25 - 40 detik
• Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk
e. Edema
Menilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.

Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat

kemerahan atau mengkilat, edema menunjukkan gg
aliran darah.
Tingkat edema

♣ 0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)
♣ 0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)
♣ 1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )
 f. Temperatur Kulit

• Memberi informasi tentang kondisi perfusi

jaringan, fase inflamasi serta merupakan
variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurunan perfusi jaringan

• Lakukan palpasi / Tempelkan punggung

tangan pada kulit sekitar luka &
membandingkan dengan kulit bagian lain yang
sehat.
 g. Status Neurologi
♣ Menilai fungsi saraf motorik, sensorik, dan otonom.

♣ Status motorik inspeksi bentuk kaki, kallus

resiko
luka.

♣ Penilaian sensorik palpasi pada jari2 satu

persatu baal, kesemutan ( anjurkan pasien untuk
memejamkan mata) , menilai sensitivitas pada
ekstremitas bawah.

♣ Penilaian otonom inspeksi pada kaki secara

seksama : kekeringan, luka/lecet, kulit terkelupas
akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kering)
 h. Infeksi.
• Pseudomonas dan stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme patogen yang paling sering muncul
pada luka ganggren , adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.

• Infeksi Sistemik: pemeriksaan laboratorium

peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas
normal, peningkatan / penurunan suhu tubuh.

• Lokal Insfeksi: peningkatan jumlah eksudat, bau tidak

sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan
nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar
luka, suhu hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.
Infeksi cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)
X-rays

Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (

sangat berbahaya & menular) gunakan alat pelindung diri.

Pemerikasaan kultur pus / darah rekomendasi

pemberian antibiotika oleh dokter

Tehnik pengambilan pus kultur

pada luka ( zigzag)
TERIMAKSIH , SEMOGA
BERMANFAAT