STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

MASALAH PSIKOSOSIAL
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS/KECEMASAN
TUJUAN PRINSIP TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
Pasien mampu: 1. Mendiskusikan SP1: asesmen ansietas dan latihan relaksasi:
1. mengenal ansietas: 1) Bina hubungan saling percaya
ansietas penyebab, proses a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
2. mengatasi terjadi, tanda dan pasien sesuai nama panggilan yang disukai
ansietas gejala, akibat b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas
melalui tehnik 2. Melatih teknik agar proses penyembuhan lebih cepat
relaksasi relaksasi fisik, 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
3. memperagaka pengendalian pengendalian ansietas
n dan pikiran & emosi 3) Bantu pasien mengenal ansietas:
menggunakan a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan
tehnik relaksasi menguraikan perasaannya.
untuk b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
mengatasi c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
ansietas 4) Latih teknik relaksasi:
a) Tarik napas dalam
b) Mengerutkan dan mengendurkan otot-otot (distraksi)
SP2: evaluasi asesmen ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan
hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik
relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual
Keluarga mampu: 1. Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1. mengenal kondisi pasien: 1) Bina hubungan saling percaya
masalah ansietas, a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
ansietas penyebab, proses b) Menjelaskan tujuan interaksi:
pada terjadi, tanda dan menjelaskan ansietas pasien dan cara merawat agar proses
anggota gejala, akibat penyembuhan lebih cepat
keluarganya 2. Melatih keluarga 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara
2. merawat
merawat ansietas merawat ansietas pasien
anggota pasien 3) Bantu keluarga mengenal ansietas:
keluarga yang 3. Melatih keluarga a) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan
mengalami melakukan follow gejala, serta akibatnya
ansietas up b) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah
3. memfollow up masalah (stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi
anggota yg telah dilatih perawat pada pasien
keluarga yang c) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien
mengalami dan minta untuk memotivasi pasien melakukannya
 ansietas
SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow
up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri
(lima jari) dan kegiatan spiritual
4) Diskusikan dengan keluarga follow up dan kondisi pasien yang
perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima
informasi, tanda-tanda fisik semakin meningkat) dan cara merujuk
pasien
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN: KEPUTUSASAAN
TUJUAN PRINSIP TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
Pasien: 1) Diskusi tentang SP I : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui
1) Mampu kejadian yang penemuan harapan dan makna hidup
mengenal membuat putus 1) Bina hubungan saling percaya
masalah asa, a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
keputusasaann perasaan/pikiran/ pasien sesuai nama panggilan yang disukai
ya perilaku yang b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan
2) Mampu berubah putis asa agar proses penyembuhan lebih cepat
memberdayaka 2) Latihan berfikir 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali
n diri dalam positif melalui pertemuan latihan pengendalian perasaan putus asa
aktivitas penemuan 3) Bantu pasien mengenal keputusasaan:
3) Mampu harapan dan a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaan
menggunakan makna hidup sedih/ kesendirian/ keputusasaannya.
keluarga 3) Latihan b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asa
sebagai sumber melakukan c) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien
daya aktivitas untuk terhadap kondisinya dengan kondisi real kondisi klien
menumbuhkan d) Bantu pasien menyadari perilaku akibat putus asa
harapan dan e) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang
makna hidup mendukung pikiran, perasaan dan perilaku positif
4) Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif dengan
mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidup
SP 2 Pasien : Evaluasi assesmen keputusaan, manfaat berfikir
positif, dan latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan
dan makna hidup
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan
restrukturisasi pikiran
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaan
3) Diskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
4) Diskusikan kemampuan positif diri sendiri
 5) Latih satu kemampuan positif
6) Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup
Keluarga mampu: 1) Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1) mengenal kondisi pasien: 1) Bina hubungan saling percaya
masalah keputusaan, a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
keputusasaan penyebab, proses b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan
pada anggota terjadi, tanda dan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
keluarganya gejala, akibat 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
2) merawat 2) Melatih keluarga cara merawat pasien dengan keputusasaan
anggota merawat pasien 3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
keluarga yang dengan ansietas a) Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda
mengalami 3) Melatih keluarga dan gejala, serta akibatnya
keputusasaan melakukan follow up b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa:
3) memfollow up menumbuhkan harapan positif melalui restrukturisasi pikiran
anggota melalui penemuan harapan dan makna hidup serta melatih
keluarga yang kemampuan positif
mengalami c) Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan
keputusasaan latihan kemampuan positif
SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow
up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan
positif
4) Diskusikan dengan keluarga follow up dan kondisi pasien yang
perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri)
dan cara merujuk pasien
3. HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
TUJUAN PRINSIP TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
Klien mampu: 1. Mendiskusikan SP1: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan
1. meningkatkan harga diri rendah : positif:
kesadaran penyebab, proses 1) Bina hubungan saling percaya
tentang terjadinya a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
hubungan masalah, tanda pasien sesuai nama panggilan yang disukai
positif antara dan gejala dan b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas
harga diri dan akibat agar proses penyembuhan lebih cepat
pemecahan 2. Membantu pasien 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
masalah yang mengembangkan pengendalian ansietas
efektif pola pikir positif 3) Bantu pasien mengenal harga diri rendah:
2. melakukan 3. Membantu a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan
keterampilan mengembangkan perasaannya.
positif untuk kembali harga diri b) Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendah
 meningkatkan positif melalui c) Bantu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendah
harga diri melalui kegiatan d) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan
3. melakukan positif evaluasi diri yang positif yang terdahulu
pemecahan 4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu,
masalah dan kekuatan, keterbatasan serta potensi yang dimiliki
melakukan 5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan
umpan balik pemecahan masalah yang efektif
yang efektif 6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan
4. menyadari lingkungan
hubungan yang 7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki
positif antara 8) Latih satu kemampuan positif
harga diri dan Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna
kesehatan fisik untuk menumbuhkan harga diri positif
SP 2 Pasien : Evaluasi assesmen harga diri rendah, manfaat latihan
melakukan kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan
kegiatan positif
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendah
3) Latih satu kemampuan positif ke 2
4) Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk meningkatkan
harga diri
5) Tekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan harga diri
Keluarga mampu: 1. Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1. mengenal kondisi pasien: 1) Bina hubungan saling percaya
masalah harga penyebab, proses a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
diri rendah terjadi, tanda dan b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan
pada anggota gejala, akibat pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih
keluarganya 2. Melatih keluarga cepat
2. merawat merawat pasien 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara
anggota dengan harga diri merawat pasien dengan harga diri rendah
keluarga yang rendah 3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
mengalami 3. Melatih keluarga a) Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda
harga diri melakukan follow dan gejala, serta akibatnya
rendah up b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah:
3. memfollow up menumbuhkan harga diri positif melalui melakukan kegiatan
anggota positif
keluarga yang c) Sertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positi
mengalami
harga diri
rendah
SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up
 1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow
up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan
positif ke 2
4) Diskusikan dengan keluarga follow up dan kondisi pasien yang
perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya) dan
cara merujuk pasien
4. KETIDAKBERDAYAAN
TUJUAN PRINSIP TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
Pasien mampu: 1. Mendiskusikan SP1: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif
1) membina ketidakberdayaan 1) Bina hubungan saling percaya
hubungan ya : penyebab, a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
saling percaya proses terjadinya pasien sesuai nama panggilan yang disukai
2) mengenali dan masalah, tanda b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian
mengekspresik dan gejala dan ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepat
an emosinya. akibat 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
3) memodifikasi 2. Membantu pengendalian ketidakberdayaan
pola kognitif mengembangkan 3) Bantu pasien mengenal ketidakberdayaan:
yang negatif pola pikir positif a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan
4) berpartisipasi 3. Melatih perasaannya.
dalam mengontrol b) Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan
pengambilan perasaan c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan
keputusan yang ketidakberdayaan d) Bantu Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan
berkenaan identifikasi area-area situasi kehidupannya yang tidak berada
dengan dalam kemampuannya untuk mengontrol
perawatannya e) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
sendiri. berpengaruh terhadap ketidak berdayaannya
5) termotivasi f) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa
untuk aktif memintanya untuk menyimpulkan
mencapai g) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk
tujuan yang menurunkan melalui interupsi atau subtitusi
realistis. h) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
i) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang
dibuat pasien
j) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan
pendapatnya yang tidak rasional
4) Latih mengembangkan harapan positif
(afirmasi positif)
SP2: evaluasi asesmen ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan
harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan
 mengembangkan pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan
ketidakberdayaan
3) Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui
peningkatan kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa
dilakukan pasien (Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi
kehidupan yang dapat dikontrolnya. Dukung kekuatan – kekuatan
diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya klien masih
mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.
Keluarga mampu: 1) Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1) mengenal kondisi pasien: 1) Bina hubungan saling percaya
masalah ketidakberdayaan, a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
ketidakberdayaa penyebab, proses b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan
n pada anggota terjadi, tanda dan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
keluarganya gejala, akibat 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
2) merawat 2) Melatih keluarga cara merawat ketidakberdayaan pasien
anggota merawat 3) Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:
keluarga yang ketidakberdayaan a) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan
mengalami pasien gejala, serta akibatnya
ketidakberdayaa 3) Melatih keluarga b) Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien:
n melakukan follow membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat
3) memfollow up up mengendalikan situasi dan memotivasi cara afirmasi positif
anggota yang telah dilatih perawat pada pasien
keluarga yang 4) Sertakan keluarga saat melatih afirmasi positif
mengalami
ketidakberdayaa
n
SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan
mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow
up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol
perasaan tidak berdaya
4) Diskusikan dengan keluarga follow up dan kondisi pasien yang
perlu dirujuk (klien tidak mau terlibat dalam perawatan di Rumah
Sakit) dan cara merujuk pasien
5. GANGGUAN CITRA TUBUH
TUJUAN PRINSIP TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
Pasien mampu: 1) Asesmen SP 1 Pasien : Assesmen gangguan citra tubuh dan menerima
1) gangguan citra keadaan tubuh saat ini
mengidentifikasi tubuh dan 1) Bina hubungan saling percaya
citra tubuhnya menerima a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
2) mengidentifikasi keadaan tubuh pasien sesuai nama panggilan yang disukai
 potensi (aspek saat ini b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian
positif) dirinya 2) Evaluasi asesmen ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepat
3) mengetahui gangguan citra 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
cara-cara untuk tubuh, manfaat pengendalian gangguan citra tubuh
meningkatkan mengembangkan 3) Bantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
citra tubuh harapan positif a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan
4) melakukan dan latihan perasaannya.
cara-cara untuk mengontrol b) Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
meningkatkan perasaan c) Bantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
citra tubuh ketidakberdayaan 4) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat
5) berinteraksi ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra
dengan orang tubuhnya saat ini.
lain tanpa 5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain.
terganggu 6) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang
terganggu.
7) Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera
mungkin, gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara
bertahap.
c) Bantu pasienmelihat, menyentuh bagian tubuh yang terganggu
SP2: evaluasi asesmen gangguan citra tubuh, manfaat
mengembangkan harapan positif dan latihan mengontrol perasaan
ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan
mengembangkan pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan
ketidakberdayaan
3) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
4) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a) Susun jadual kegiatan sehari-hari
b) Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam
aktifitas dalam keluarga dan sosial
c) Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting baginya.
d) Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

Keluarga 1) Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
mampu kondisi pasien 1) Bina hubungan saling percaya
 gangguan citra a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
1) mengenal tubuh, penyebab, b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra
masalah proses terjadi, tubuh pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan
gangguan citra tanda dan gejala, lebih cepat
tubuh pada akibat 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara
anggota 2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien
keluarganya merawat 3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:
2) Keluarga gangguan citra a) Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi,
mampu tubuh pasien tanda dan gejala, serta akibatnya
merawat 3) Melatih keluarga b) Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien:
anggota melakukan follow membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk
keluarga yang up menerima kondisi tubuhnya yang telah dilatih perawat pada
mengalami pasien
gangguan citra 4) Sertakan keluarga saat melatih pasien menggunakan protese
tubuh
3) Keluarga
mampu
memfollow up
anggota
keluarga yang
mengalami
ketidakberdaya
an
SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga merawat pasien, mengatasi
gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow
up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan
citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan
tubuh yang ideal
4) Diskusikan dengan keluarga follow up dan kondisi pasien yang
perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap
dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk
pasien