LAPORAN KOYAN

Kamis , 10 Februari 2022

Identitas Pasien
Inisial : Ny. RDL
CM : 1001969
Alamat : Banda Aceh
Dokter Ruangan / COW : dr. Suhemi/ dr. Abdullah Hambali
Divisi yang mengikuti : GH, Pulmo

Keluhan Utama : Sesak nafas

Sesak nafas dirasakan pasien sejak 4 hari SMRS, dan memberat 1 jam SMRS. Sesak bertambah
dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Pasien lebih
nyaman tidur dengan posisi duduk atau menggunakan 2 bantal dan miring ke kanan. Pasien merasa
mudah Lelah saat melakukan aktivitas ringan. Batuk dikeluhkan, tidak berdahak, demam tidak
dikeluhkan. Pasien sudah terdiagnosa gagal ginjal kronis dan sudah menjalani hemodialisa selama 4
tahun ( selasa-jumat ). BAK sudah tidak ada lagi, BAB tidak ada keluhan. Pasien baru mengetahui
menderita tekanan darah tinggi sejak 5 tahun ini. Dengan tekanan darah tertinggi 220 mmHg. Riwayat
Diabetes melitus disangkal. Riwayat pemakaian obat lansoprazole 1x30mg, furosemide 1x40mg,
valsartan 1x160mg, herbesser 1x200mg, nitrokaf retard 2x2,5mg, carvedilol1x6,25mg, atorvastatin
1x20mg.

1
 S O A P
VS
1 . CKD Stg V On HD Regular Terapi Non Farmakologi
• Sesak nafas  Keadaan umum: sakit sedang • Bed Rest
• Batuk sesekali  Kesadaran: compos mentis (GCS : E4V5M6) 2. Efusi Pleura Dextra ec dd 1)
 TD: 180/115 mmHg • O2 4L via nasal kanul
• Mudah lelah Pleuro pneumonia 2) Pleuritis TB • Diet ginjal 1600 kkal + 40g
saat ke kamar  FN : 80 x/ menit
 RR : 24 x/menit protein/hari
mandi  Temp : 36,8 3. HF stg C FC NYHA III-IV ec HHD
• Three way
 SpO2: 99% dengan O2 NK 4L/i 4. Hipertensi Resisten Farmakologi
5. Anemia Sedang NN ec Penyakit • IV Lansoprazole 30mg/ 24 jam
 Pemeriksaan Fisik Ginjal Kronik
 Mata : Konjungtiva palpebra inf pucat (+/+), • IV Ceftazidine 1g/8jam
Sklera ikterik (-/-), T/H/M : stomatitis angularis • Valsartan 1x160mg
(-), mucosa pucat (-), oral ulcer (-), sub lingual • Herbesser 1x200mg
ikterik (-) • Nitrokaf retard 2x2,5mg
 Leher : TVJ R +2 cmH20, pembesaran KGB (-), • Carvedilol 1x6,25mg
terpasang tunnel hemodialisa
 Thorax : simetris, Spider Nevi (-) retraksi iga (-), • Clonidine 2x0,15mg
perkusi : redup di 2/3 paru kanan • N-acetyl sistein 3 X 200 mg
SP : vesicular melemah 2/3 paru kanan • Kalsium asetat 1x169mg
ST : rhonki (-/-) , wheezing (-/-)
 Jantung : BJ I > BJ II ,bising (-)
 Abd : Planning
I: simetris, caput medusa (-), vena kolateral (-),
A: Peristaltik kesan normal • HD sesuai jadwal ( selasa-jumat )
P: nyeri tekan (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-), • Konsul divisi Pulmo untuk
P: tympani parasintesis cairan pleura
 Ext superior : edema(-/-), pucat (-/-), Ikterik (-/-) • ADA Test
, ptechie (-), purpura (-), Palmar eritema (-/-)
 Ext inferior : edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-), • echocardiografi
ptechie (-), purpura (-)
Laboratorium : 31/01/2022 (Poliklinik)
Hb/L/T : 9,6/15,09/215
Diftel : 1/1/0/86/6/6
Ur/Cr : 106/8,00
Albumin : 4,3
Kalsium : 8,6
Na/K/Cl : 149/5,4/114
Urinalisa : 21/01/2022
Protein +1, Glukosa +1, Bakteri -
Foto Thoraks 31/01/22

3
EKG

4
ECHO 07/10/2021

5
TERIMA KASIH