Pasien Koyan

AQSHA 3 – Kamar 4 Bed 1

Inisial Pasien : Ny. A

Usia : 31 tahun
CM : 1-29-88-00
Tanggal Masuk : 07/02/2022
 LAPORAN KOYAN
Kamis , 10 Februari 2022
Identitas Pasien
Inisial : Ny. A , 31 tahun
CM : 1-29-88-00
Alamat : Banda Aceh
Dokter Ruangan / COW : dr. Aidil / dr. Suprinardi
Divisi yang mengikuti : KKV
Keluhan Utama : Jari tangan dan kaki tampak membiru dan nyeri
RPS : Pasien datang dengan keluhan ujung jari tangan dan jari kaki yang membiru dan disertai nyeri
sejak 4 hari SMRS. Awalnya menurut pasien jari tangan dan kakinya tampak pucat sejak 2 minggu lalu
secara perlahan dan terasa kebas terutama saat cuaca dingin. Selama keluhan tersebut, pasien sering
merendam atau melakukan kompres pada jari tangan dan kakinya.
Pasien juga mengeluhkan rambut rontok , nyeri pada sendi lutut sebelah kiri, serta wajah tampak merah
terutama jika terkena matahari sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat Demam tidak ada, Riwayat merokok
disangkal. Pasien dengan riwayat pernah mengalami keguguran 1 x, 3 tahun yang lalu.Riwayat
penyakit DM dan Hipertensi tidak ada

2
 S O A P
VS 1) DD: P/ Terapi
Nyeri dan kebas pada - KU : tampak sakit sedang 1. Raynud’s Disease - Bedrest
Ujung jari tangan dan - Kes : GCS : E4M6V5 = 15 2. Secondary Raynud’s - Diet MB 1700 kkal/hari
jari kaki - TD : 120/70 mmHg 2) Susp.SLE Derajat ringan dengan - Drip Heparin 12.000 unit (2,1 cc/j)
- HR : 84 x/menit keterlibatan mukokutan , via shiringpump
- RR : 22 x/menit muskuloskletal - O2 2-4 lpm via nasal canule (k/p)
- T : 36,7 C 3) Hiperurisemia - IV Metil Prednisolon 125 mg/ 12 j
- SpO2 : 99% dengan nasal kanul 2 lpm - IV Lansoprazole 30 mg/12 jam
- GDS : 118 mg/dL - CPG 1x 75 mh
Pemeriksaan Fisik - Aspilet 1 x 80 mg
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior - Adalat oros 1 x 20 mg
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Silostazol 1 x 100 mg
 T/H/M : dalam batas normal - Paracetamol 2 x 1000mg
 Leher : TVJ R + 2 cmH20
 Thorax : P/ Diagnostik
I : simetris, pernapasan tertinggal (-)
P : stem fremitus kiri=kanan - ANA Profile  Susul hasil
P : Sonor dikedua lapangan - CT Angiografi
keduaparu
A : Vesikuler (+/+) P/ Monitoring
Jantung : murmur (-), gallop (-) - Vital sign
 Abdomen : - Saturasi oksigen
I : simetris
A : normoperistaltic
P : organomegaly (-), P/ Edukasi
P : timpani - Menjaga seluruh tubuh tetap
 Ext superior : tampak kebiruan diujung hangat terutama tangan dan kaki
jari tangan (+) - Jauhi paparan suhu dingin
 Ext inferior : tampak kebiruan diujung terutama perubahan suhu secara
jari kaki (+) tiba-tiba
- Hindari trauma pada jari tangan
dan kaki
- Hindari dan control stress
emosional
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA
Pemeriksaan Hasil (7/2/22) Hasil (9/2/22)
Hemoglobin 14,1 13,1
Leukosit 5,36 6,67
Trombosit 204 171
Eosinofil 2 2
Basofil 0 0
Neutrofil Batang 1 0
Neutrofil Segmen 55 61
Limfosit 39 32
Monosit 3 5
GDS 82 -
Ureuem 15 -
Kreatinin 0,60 -
Natrium 144 -
Kalium 3,60 -
Klorida 115 -
LED 41 -
Asam urat 8,1 -
D-Dimer - 1.540
Pt/Aptt - 1,15 / 0,94
5
PEMERIKSAAN FOTO THORAKS RSUZA 07/02/2022

Kesimpulan : Kardiomegali
 PEMERIKSAAN EKG RSUZA 04/02/2022

Kesimpulan : Sinus ritme , HR: 88 x / menit , Iskemik anterior ekstensif,

inferior
Terima kasih