LAPORAN JAGA

STROKE RECURENT +
DYSFAGIA
Rikianto
Pembimbing : dr. Zulkarnain, Sp.An
Identitas Pasien
o Nama : Tn. A
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o Usia : 60 tahun
o Pekerjaan : Buruh bangunan
o Alamat : Jl. Sungai Darian, gg rawa indah
o Status Pernikahan : Menikah
o Tgl masuk RS : 15 Februari 2022
Anamnesis
o Keluhan utama
Sulit menelan dan lemah bagian bawah wajah sebelah kanan
 Anamnesis
oRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSP. UNTAN dengan keluhan sulit menelan dan lemah bagian
bawah wajah sebelah kanan sejak ± 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
kelopak mata kanan yang jatuh dan sulit dibuka. Pasien mengatakan keluhan
tersebut terjadi mendadak. Pasien mengatakan bahwa saat minum, air yang diminum
keluar dari hidungnya, begitu juga dengan terkait makanan, pasien hanya mampu
makan makanan yang lunak seperti bubur. BAB dan BAK tidak ada gangguan.
Batuk, pilek, sesak disangkal. Pasien mengatakan badannya agak meriang.
selain itu, pasien juga mengatakan tangan kirinya yang mengalami kelemahan akibat
riwayat stroke 2 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 1
minggu tersebut.
Anamnesis
o Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (-), Maag (+), kolesterol tinggi (+).
o Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan maupun penyakit yang serupa dengan pasien.
o Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat maupun makanan.
o Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Pasien adalah seorang buruh bangunan. Pasien seorang perokok berat sejak usia 18 tahun, sebanyak 1 bks per
hari.
o Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pernah ke poli syaraf RSP. UNTAN dan seblumnya pernah disarankan utnuk rawat inap
untuk masalah sulit menelan dan lemah bagian bawah wajah kanannya, namun pasien masih belum mau di
rawat.
Pemeriksaan Fisik (tanda vital)

o Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

o Kesadaran : kuantitatif GCS E4V5M6 = 15, kualitatif  CM
o Tekanan Darah : 111/88 mmHg
o Denyut Nadi : 103 x/menit
o Frekuensi Napas : 20 x/menit
o Temperatur : 36,7oC
o Saturasi O2 : 97% on room air
Pemeriksaan Fisik
(status generalis)
o Kepala : Normocephali
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), RCL/RCTL (+/+), ptosis (+/-)
o Leher : JVP normal, meningeal sign (-)
o KGB : Pembesaran KGB (-)

o Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri baik statis maupun dinamis
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
(status generalis)
o Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal desktra dan batas kiri jantung di ICS V linea aksilaris
anterior sinistra
Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali permenit.
Palpasi : Soepl, massa (-), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani seluruh abdomen
Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, kelemahan (-/+)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, kelemahan (-/-)
Pemeriksaan Fisik
(status neurologis)

Gerakan Kekuatan

+ + 5 4
+ + 5 5

Tonus Atrofi

N N + +
N N + +
Pemeriksaan Fisik
(status neurologis)

Pemeriksaan Hasil

Kernig sign -

Kaku kuduk -
Pemeriksaan refleks
Reflek fisiologis Refleks patologis

o Patella (+/+) o Hoffman (-/-)

o Biseps (+/+) o Tromner (-/-)

o Gordon (-/-)
o Triseps (+/+)
o Oppenheim (-/-)
o Brachioradialis (+/+)
o Babinski (-/-)
o Achiles (+/+)
o Chaddock (-/-)
o Schaeffer (-/-)
o Rosolimo (-/-)
 Pemeriksaan penunjang (15-02-2022)
Parameter Hasil Nilai normal Parameter Hasil Nilai normal

Leukosit 7.98 [10^3/uL] 4.5 -11 Gula darah puasa 103 mg/dl 70 -115

Eritrosit 4.88 [10^6/uL] 4.6 - 6.0 Kolesterol total 152 mg/dl <200

Hemoglobin 13.8 [g/dL] 11,5 – 15,0 HDL-kolesterol 31.8 mg/dl >55

Hematocrit 40.2 [%] 35 - 45 LDL-kolesterol 100.1 mg/dl <150

MCV 82.3 [fL] 82 - 92 Trigliserida 100.6 mg/dl <200

MCH 28.3 [pg] 27.0 - 31.0 Ureum 18.3 mg/dl 10-50

MCHC 34.4 [g/dL] 32.0 - 37.0 Creatinin 1.14 mg/dl L: 0.7-1.3

P: 0.5-1.1
Trombosit 347 [10^3/uL] 125-350 Asam urat 6.61 mg/dl L:3.4-7.0
P: 2.4-5.7
o Interpretasi : o Gelompang p : normal (lebar <3mm, tinggi <2,5
mm)
o Irama : sinus rhythm
o Interval PR : 0.08 detik
o Frekuensi :150 x/menit
o Gelombang QRS: 0.08
o Regularitas : regular
o Segmen ST: normal
o Axis : normo axis
o QT interval : 0.28 detik

o Kesan : sinus rhythm

Ekspertise :

o Trakea berada ditengah

o CTR <60%

o Corakan bronkovaskuler baik

o Hilus tidak melebar

o Tidak tampak infiltrate

o Kedua sudut costophrenicus tajam

o Diafragma baik

o Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik

o Kesan :
o jantung normal
o Pulmo normal
Diagnosis
o Diagnosis sementara :
o Stroke recurent
o Disfagia
Tatalaksana
o Inj. Citicoline 2 x 500 mg iv
o Inj. Omeprazole 1 x 40 mg iv
o Infus Paracetamol 3 x 1 gram iv
Planning
o Pemeriksaan CT-Scan kepala
o Fisioterapi
Definisi Stroke
o WHO  kondisi terdapat tanda klinis akibat gangguan fungsi otak mendadak baik fokal
maupun global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang dapat menyebabkan kematian
dan dikarenakan sebab vascular.

o Monroe Kelly Doctrin  volume intracranial :jaringan otak + CSF + pembuluh darah = konstan
Faktor Risiko
Tidak dapat di ubah Dapat di ubah

o Gender o Hipertensi
o Usia o Kolesterol
o Genetik o Diabetes Melitus
o Riwayat stroke sebelumnya o Asam urat
o Kekentalan darah
o Merokok
o Alkohol
Stroke Iskemik
o TIA
o Complete stroke  emboli
o Stroke in evolution  thrombosis
o RIND
Tatalaksana
o Reperfusi
o Fisioterapi
o Kontrol factor risiko
Reperfusi
o Elevasi kepala pasien 30 derajat
o Rehidrasi cairan
o Manajemen tekanan darah
o Jika pasien mengalami stroke iskemik bias mulai pemberian anti-platelet atau anti
koagulan.
Tindakan pembedahan
o Jika luas perdarahan > 30 cm supratentorial
o Jika lokasi 3 cm infratentorial
o Terjadi penurunan kesadaran disbandingkan awal pemeriksaan GCS bergeser 2 poin.
Stroke hemoragik
Perdarahan Intraserebral
o ICH-hipertensi
o Esensial
o Eklampsia

o ICH non Hipertensi

o Malformasi vascular
o Gang, perdarahan/antikoagulan
o Trauma
o Tumor
o Drug abuse  amphetamine, cocaine, PPA
Patofisiologi
o Primer
o Perdarahan yang bertambah
o Peningkatan TIK
o Sekunder
o Edema
o Iskemia
Manifestasi Klinik
o Gangguan tingkat kesadaran
o Mual dan muntah
o Sakit kepala
o Kejang
o Defisit neurologic focal
Pemeriksaan Penunjang
o pem. Lab:
o CBC
o Coagulogram
o Elektrolit
o Dan lain-lain
o Pencitraan :
o CT-Scan with/without contrast
TERIMA KASIH