POST TEST

GINEKOLOGI
PENGUJI :
dr. Muslich Perangin-angin, Sp.OG

OLEH :
Jimbris Kristianto
20360039
I. IDENTITAS PASIEN

■ Nama : Ny. Sahada

■ Umur : 36 tahun
■ Agama : Islam
■ Suku : Aceh
■ Pekerjaan : Tidak Bekerja
■ Pendidikan : SLTA / Sederajat
■ Alamat : Dusun Raya, RT/RW 000/000 Kel. Suka
Makmur, Aceh
IDENTITAS WALI/SUAMI

■ Nama : Tn. Usman

■ Umur : 35 tahun
■ Agama : Islam
■ Suku : Aceh
■ Pekerjaan : Wiraswasta
■ Pendidikan : SLTA / Sederajat
■ Alamat : Dusun Raya, RT/RW 000/000 Kel. Suka Makmur,
Aceh
■ Tanggal Masuk :
II. ANAMNESA

■ Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sebelah kanan

■ Telaah : Os 36 Tahun datang ke IGD RS Umum Haji
Medan datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan sejak 3
minggu yang lalu. Os juga merasakan nyeri hilang timbul hingga
mengganggu aktivitas. Os mengatakan nyeri berkurang setelah
istirahat dan minum obat. Pada pemeriksaan di IGD di dapatkan
TD : 140/90 mmHg, RR : 20 x/menit, RR : 101 x/menit, suhu :
37ºC, GCS 12, hasil sinus EKG sinus arrythemia.
■ Riwayat penyakit terdahulu :-
■ Riwayat penyakit keluarga: -
■ Riwayat penggunaan obat : -
■ Riwayat alergi : Makanan

Riwayat Obstetri
■ Usia Kehamilan : 12 tahun
■ Riwayat Kehamilan : G3 P2 A1
■ HPHT : 17 Desember 2020
■ TTP :-
■ ANC :-
■ KB :-
Riwayat Menstruasi
■ Menarche : umur 12 tahun
■ Siklus : 28 hari, teratur
■ Lama : 5-6 hari
■ Banyak darah : 400 cc / 2-3x ganti pembalut
■ Disminore :+
■ Flour albus : -
■ Lain-lain :-
Tanda-tanda Keracunan Hamil
■ Edema :-
■ Pening :-
■ Mual :-
■ Muntah :-
■ Nyeri ulu hati :-
■ Vertigo :-
■ Gangguan usus : -
■ Kejang-kejang :-
■ Koma :-
■ Ikterus :-
Riwayat penyakit yang pernah diderita
■ Anemia :-
■ Hipertensi :-
■ Penyakit ginjal :-
■ Reumatik :-
■ Diabetes :-
■ Tuberculosis :-
■ Penyakit jantung : -
■ Penyakit lain :-
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
■ Sensorium : Compos Mentis
■ Tekanan Darah : 140/90 mmHg
■ Pernafasan : 22 x/menit
■ Suhu : 37ºC
■ Nadi : 101 x/menit
■ Tinggi Badan : 152 cm
■ Berat Badan : 56 kg
STATUS GENERALISATA
■ Kepala : Normocepali, Mata :Konjungtiva anemis (+/+),
Sclera ikterik (-/-), THT : Dalam batas normal
■ Leher : Thiroid tidak teraba
■ Thorax : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
■ Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi : Perut Tampak Membesar
o Palpasi : Terasa massa di region illiaca dextra dan Hypogastic,nyeri
(+), permukaan rata, posisi lateral, konsistensi kistik, batas tegas
o Auskultasi : Bising Usus (+) Normal 4x/menit, peristaltik DBN
o Perkusi : Timpani, pekak di region illiaca dextra dan hypogastric
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

PEMERIKSAAN INSPEKULO
■ Porsio : Licin
■ OUE : Tertutup
■ Kesan :tampak massa, tampak perdarahan dari kanalis
servikalis, dinding vagina tidak ada kelainan.
Flour (-), Fluksus (+), vulva bengkak (-)
■ Air ketuban : -
■ Corpus uteri : tidak ada kelainan
■ Parametrium : kiri : tidak ada kelainan, kanan : teraba masa kistik
PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Toucher (VT)
■ Indikasi : tidak teraba massa, Nyeri tekan (+), nyeri goyang (-),
Pembukaan Portio (-), Fluksus (-), lender (-), tidak teraba benjolan, porsio
(-), Flour (-)
■ Adneksa : Teraba, Nyeri (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
- Didapatkan bayangan hiperechoik adneksia u.k. 8 x 3 cm
- Tampak bayangan kistik berbatas tegas, tidak di jumpai septum & tidak di
jumpai vili

EKG : Sinus Arrhytmia

HASIL LABORATORIUM

18-01-2021
DARAH RUTIN NILAI RUJUKAN
NILAI

Hemoglobin 9.6 11,7 – 15,5 gr/dL

Eritrosit 3.56 3,6 – 5,2 %/dL

Leukosit 9.450 4.000 – 11.000 /uL

Hematokrit 29.7 36 – 47 %

Trombosit 415.000 150.000 – 450.000

MCV 83.4 80 – 100 fL

MCHC 32.7 32 – 36 %

MCH 27.0 26 – 34 pg

Eosinofil 1.9 1–3%

Basofil 0.3 0–1%

N.Seg 75.3 53 – 75 %

Limfosit 20.0 28 – 45 %

Monosit 2.5 4–8%

Pemeriksaan HIV
■ HIV : Non-Reaktive

Pemeriksaa Covid
■ IgG : Non-Reaktive
■IgM : Non-Reaktive

Pemeruksaan Kimia Klinik

■ Ureum : 11 gr/dL
■ Glukosa ad-random : 127 mg/dL

DIAGNOSI BANDING
 Myoma Uteri
 Kista ovarium
 Leimiosarkoma
DIAGNOSA
Kista Ovarium Multinosum

Rencana
 Lapor supervisor
 Lakukan TAH BSO
 IVFD RL 20 gtt/I
 Pasang kateter

Persiapan Pre Operasi

 Inform consent
 Consul dengan dokter anastesi dan persiapan anastesi
 IVFD RL terpasang, abocat nomor 18 G, kateter urine terpasang
 Sterilisasi kamar operasi dan alat operasi
 Pemeriksaan penunjang medis
 Persiapan PCR 2 bag
 Berdoa
 Perihal Operasi
Laporan Operasi laparatomi,kistektomi,oovorektomi,miomektomi
Supervisor : dr. H. M. Haidir, Sp.OG
Tanggal : 20 Januari 2021
Jam : 08.00 wib

1. Ibu duduk dimeja operasi,lalu dilakukan anastesi spinal kemudian ibu

dibaringkan di meja operasi ,dengan infus an kateter terpasang dengan
baik, dilakukan tindakan septic aseptic dengan betadine dan alkoho lalu
ditutup dengan dusk steril kecuali lapangan operasi.
2. Di lakukan insisi pfannestiel 10 cm di mulai dari kutis subkutis, fascia di
gunting ke kiri dan ke kanan, otot di lebarkan secara tumpul hingga
terlihat cavum abdomen.
3. Dilakukan insisi median sampai 2 jari di atas umbilikus. Insisi
perdalaman secara tajam dan tumpul sampai menembus promontorium.
Lakukan eksplorasi dan evakuasi uterus, tuba falopi dan ovarium.
Identifikasi kista ovarium dan tuba di dekatnya.
4. Lig.ovarii propium dan suspensorium ovarii dextra dijepit dengan klem
bibcock sehingga ovarium terfiksasi,lakukan insisi dengan scalpel pada
ovarium dekat basis kista gunakan forceps jaringan untuk menjepit
jaringan untuk menjepit ovarium lalu ditarik dengan klem alis.
Pisahkan jaringan alveolar antara kista dan kapsul ovarium samapi kista
dapat diangkat.
5. Lakukan ligase ligaen ovarium dan tuba fallopi sinistra , tuba fallopi
dan ovarium kemudian direseksi dan dilakukan penjahitan pada tuba
fallopi.
6. Peritonium,otot,dijahit secara jelujur,sub kutis,kutis ,dijahit secara
jelujur.
7. Operasi Selesai
Instruksi Post SC
■ Pantau kesadaran
■ Vital sign
■ Tanda-tanda perdarahan
■ Selama 2 jam di ruang recovery room

Terapi Post TAH+BSO

o IVFD RL 20 tts/menit
o Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
o Inj. Amikasin 500 gr/12 jam
o Inj. Ketarolac 30 mg/8 jam
o Tramal Supp rectal
 HASIL LABORATORIUM
PATOLOGI ANATOMI
Makroskopis:
Diterima 1 massa ukuran 8x3 cm warna putih keabuan, berisi cairan
mukoid.
Mikroskopis:
Sediaan jaringan ovarium tampak berbentuk kista yang dilapisi oleh
epitel squamosal bentuk bulat,inti dan kromatin dalam batas normal
Kesimpulan :
Kista Ovarium Multinosum
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 07 Desember 2020)
■ S : ada Benjolan di perut
■ O : Sensorium: Compos Mentis.
pool atas 4 jari px
pool bawah 1 jari simpisis
TD : 145/90 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Temp : 37ºC
■ A : KISTA OVARIUM + MIOMA UTERI
■ P :Pantau KU dan vital sign
IVFD RL 20gtt/I
Inj. Kalnex 1 amp/8jam
Persiapan operasi tanggal 08 desember 2020 pukul 09;00
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 20 Januari 2021 pukul 11.20)
■ S :post operasi
nyeri pada luka operasi, lemas (+)
■ O :luka operasi ditutup verbal.
infus, cateter, urine bag 200 cc
TD : 121/78 mmHg
HR : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Temp. : 36,5ºC
■ A : post + BSO
■ P : Memantau KU
IVFD RL 20 tts/mnt
Inj. Ceftriaxone 1gr/8 jam
Inj. Amikasin /12 jam
Ketarolak 30 gr/8 jam
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 20 Januari 2021)
■ S : Nyeri luka operasi (+) Platus (+)
■ O : Luka OP masih diperban
TD : 127/69 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Temp. : 37ºC
■ A : Post OP TAH+BSO
■ P :Memantau KU dan vital sign
Melanjutkan terapi dokter
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 20 Januari 2021 pukul 22.00)
■ S : os mengatakan nyeri OP (+) Flatus (+)
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 120/70 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Temp. : 36ºC
■ A : post TAH+BSO
■ P :memantau vital sign
Ceftriaksone 1 gr/8 jam
Amikasin 500 g/12 jam
Ketarolac 30 mg/8 jam
FOLLOW UP
Follow up (tanggal 21 Januari 2021)
■ S :nyeri luka operasi
■ O : Sensorium : Compos Mentis.
TD : 138/84 mmHg
HR : 112 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Temp : 36ºC

■ A : Post operasi laparatomi

■ P : memantau vital sign
pemenuhan nutrisi dan cairan dan memberikan
terapi dari obgyn
TERIMA KASIH