PERAWATAN PALIATIF PADA ANAK

Netty Ratna H. Tejawinata

Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri

RSU Dr. Soetomo - Fakultas Kedokteran Unair
 Pendahuluan

• Perawatan paliatif pd anak jarang

diperbincangkan nasional maupun
internasional.
• Jumlah kanker anak makin menonjol
• Kanker pada bayi yang baru lahir :
leukemia congenital, retinoblaoma,
neuroblastoma, tumor Wims’, dll.
Berdasarkan pada :

Kesadaran akan mengintegrasikan perawatan

paliatif kedalam pera-watan anak dengan
kanker yang dirasakan makin bertambah.

Kesadaran makin nyata setelah

diterbitkannya : Cancer Pain Relief and
Palliative Care in Children (WHO, 1998)
 Definisi Perawatan Paliatif Anak
(WHO, 1998)

Palliative care is the active total care of the child’s

body, mind and spirit, and also involves giving
support to the family. It begins when cancer is
diagnosed, and continues regardless of whether or
not a child receives treatment directed at the disease.
Perawatan Paliatif (PP)

Sejak th. 1960 PP pada orang

dewasa meningkat dan meluas,
mengalami evolusi sampai prinsip-
prinsip PP yang sekarang ini.

Konsep PP pd anak masih dalam

tahap sangat awal, baru mendapat
tempat dalam spektrum pelayanan
kesehatan.
 Paradigma PP Anak mencakup :

• F. Fisik

• F. Psikososial

• F. Spiritual

Tujuan PP :
Memberikan kwalitas hidup (Qol) yang terbaik
dengan melaksanakan perawatan holistic pada
stadium manapun dari penyakitnya.
 Bila PP Dewasa dikerjakan untuk anak tidak
sesuai dan tidak efisien, terdapat perbedaan :

• Anak bukan Little Adult, pelaksana PP Dewasa tidak

menguasai kebutuhan medis & psikologis anak yg unik
• Keganasan anak : Leukemia, limfoma, respon baik thd
kemoterapi, memiliki angka kesembuhan tinggi
• Keganasan dewasa : K. payudara, K. mulut rahim,
K. Paru, k. nasofaring, dll.
• Pengobatan suportif PP Anak sering diberikan lebih
lama  improve well-being
 Hambatan pelaksanaan
Perawatan Paliatif pada Anak

• Kurangnya pelatihan
Perawatan Paliatif Anak bagi
para dokter dan perawat
yang mencakup; kebutuhan
psikologis, spiritual, breaking
bad news dan membicara-
kan mengenai kematian.
 Hambatan pelaksanaan
Perawatan Paliatif pada Anak
(Lanjutan)

• dokter atau pelaksana

kesehatan yang sering
kali merasa gagal bila
menghentikan upaya –
upaya kuratif
Penderitaan fisik anak menjelang kematian

Saat ini benar-benar sangat menderita :

• Nyeri
• Mual-muntah
• Kelemahan
• Batuk
• Sesak
• Mengantuk
• Kehilangan nafsu makan
• Juga penderitaan psikol. : takut, susah, cemas nervus & mudah
tersinggung.
 Nyeri merupakan keluhan yang paling sering
 Nyeri merupakan penderitaan yang paling ditakuti
anak dan pelaksana pelayanan kesehatan

 Nyeri merupakan prioritas dalam buku WHO,

tetapi keluhan lainpun harus ditangani secara
simultan PP harus holistik
 Nyeri, penderitaan fisik lain,
psikologis, social & spiritual
harus ditangani secara simultan

Perawatan paliatif harus holistik

Prinsip Implementasi Perawatan Paliatif

• Dilakukan pendekatan holistik (holistic approach)

• Oleh tim interdisiplin
• Didasari oleh tiga hal :
Hambatan pengobatan nyeri anak

• Gejala pada anak dan bayi tidak jelas

• Intervensi pengobatan sukar diukur
manfaatnya
Prinsip Pengambilan Keputusan

tidak menyakiti

tidak membahayakan
 Penilaian Nyeri :

 Kemampuan mendeteksi nyeri

 Mengukur derajat nyeri
 Menentukan signifikansi nyeri bagi tiap individu
 Saling berhubungan dalam proses
menentukan nyeri
penderita.
 Penilaian Nyeri Anak Besar :

 komunikasi verbal untuk mengetahui :

 pengaruh faktor emosional.
 intensitas nyeri
 lamanya nyeri
 adanya nyeri
 lokasi nyeri
 Penilaian Nyeri Bayi Preverbal,
Efektifitas Pengobatan :

 seluruhnya tergantung
pada pengamatan kita.
Penilaian Nyeri pada Bayi (Preverbal) :
1. Penilaian perilaku; bagaimana bayi mengadakan perubahan perilaku sebagai respons
terhadap nyeri :
– Ekspresi muka
– Gerakan tubuh
– Perubahan perilaku
– Tangis
2. Penilaian fisiologis; bagaimana tubuh bayi mem-berikan reaksi terhadap rangsang nyeri :
– Aktifitas jantung dan pernapasan
– Tekanan darah
– Gas darah (blood gas level)
– Kadar nerokimia dan nerohormonal
– Keringat pada telapak tangan
 Expressi Muka
(Facial Expression)

Konfigurasi khusus dari mata,

alis, hidung, dan mulut, me-
nunjukkan keadaan emosi
termasuk nyeri.
Pergerakan Tubuh
(Body Movement)

Penarikan anggota tubuh ter-hadap rangsangan

yang mem-bahayakan adalah dasar per-wujudan
adanya nyeri.

Meskipun telah terbukti bahwa gerakan anggota

tubuh adalah indeks nyeri yang valid, sering
mengalami keterbatasan gerak tubuh secara
mekanik atau farmakologis
Keadaan Tingkah Laku
(Behavioural State)

Perubahan dari diam men-jadi

menangis hebat dengan gerakan
motorik yang kuat telah diakui
sebagai indicator dari pengalaman
nyeri pada bayi.
Menangis
(Cry)

Menangis diakui oleh semua ahli sebagai

suatu indeks nyeri. Tangisan yang menda-
dak, didahului suatu expirasi yang panjang,
dilanjutkan dgn periode dysphonic dan hyper-
phonation. Yaitu tangisan dgn nada tinggi,
menunjukkan nyeri.
Penilaian nyeri pada anak lebih dari 4 tahun
1. Self - report Measure
2. Poker Chip Tool (Heste, 1979)

3. Faces Scale (Bieri et al, 1990)

D C B A

F G H I

4. Visual Analogue Scale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Smiley Analogue Scale Most pain

No pain

10
9

11 22 33 44 55 8
7
6
5
4

6. Coloured Analogue Scale

3
2
1
0
Pengobatan nyeri harus mengikuti 4
konsep dari WHO :

• By the Ladder
• By the Clock
• By the Appropriate Route
• By the Child
The three-step analgesic ladder WHO

Freedom
cancer from
pain

Pain p
or inc ersisting
reasin
g

Pain
or in persisti
crea n
sing g

Pai
n
By the Clock
 By the Appropriate Route

• Sederhana, oral sedapat mungkin

• Effective
• Tidak menyakiti, tidak suntik i.m. kecuali
penderita tidak dapat minum diberikan i.v.
tetesan atau pump
 Untung rugi berbagai cara
pemberian obat anak :

Oral : tidak nyeri, paling dianjurkan untuk anak

I.V. : cepat mengatasi nyeri, mudah dititrasi, berguna untuk dosis bolus
S.C. : nyeri, tetapi dapat diberikan pada rawat jalan
I.M. : sangat tidak dianjurkan, relatif sangat nyeri
Rectal : tidak disenangi oleh anak
 Analgetika Non-Opioid

• Acetaminofen/Paracetamol :
10 - 15 mg / kg / 4 jam oral
• Ibuprofen :
5 - 10 mg / kg / 6-8 jam oral
• Naproxen :
5 mg / kg / 8-12 jam oral
 Analgetika Opioid

• Codein :
0.5 - 1.0 mg / kg / 4 jam oral
• Morfin :
1.5 - 2.0 mg / kg / 24 jam oral atau
0.25 mg / kg / dose oral

Pada premature dosis 25-30%

Oral/parenteral potency ratio = 3 : 1
Pemberian morfin tidak terbatas pada umur, asalkan tepat
indikasi, tepat dosis, tepat cara pemberian, tahu dan
mampu menanggulangi effek samping
Mitos-mitos yang merupakan hambatan

• Bayi memiliki susunan saraf yang immatur dan tidak

merasakan nyeri seperti halnya anak yang lebih besar.
Hal ini tidak benar, ……….
• Bayi-bayi tidak memiliki nyeri hebat dan nyeri khronik
seperti yang dirasakan pada orang dewasa. Justru
sebaliknya, ……….
• Anak-anak memiliki resiko yang lebih besar dengan
memakai obat opioid untuk pengobatan nyeri. Tidak
benar, ……….
• Profesi Kesehatan tidak bisa mengukur nyeri anak.
Tidak benar, ……….
Narcotic addiction adalah suatu tingkah laku kesengajaan
menggunakan obat yang bertujuan untuk mendapatkan
efek sifat obat yang lain, bukan seperti yang digunakan
dalam bidang kedokteran. Kecanduan bukan suatu efek
samping farmakologi dari obat, tetapi didasari suatu
kelainan psikhis.

Tolerance adalah suatu keadaan adaptasi yang memang

terjadi karena dibutuhkannya kenaikkan dosis obat opioid
untuk mencapai dosis terapeutik yang dapat memper-
tahankan efek analgetik yang diperlukan.

Physical dependence suatu keadaan yang memang

terjadi, efek yang fisiologis terjadi : withdrawal symptoms
bila opioid dihentikan secara mendadak.
 Ketakutan merupakan hambatan

• Care given : takut akan terjadinya depresi perna-

pasan.
Hertzka (1989) : anak dapat terjadi efek samping
toleransi terhadap opioid, sehingga terjadi tole-
ransi juga akan terjadinya depresi pernapasan.

• Fihak Keluarga : takut akan terjadinya kecanduan.

Ajuvan tidak selalu dipakai, dalam penanggulangan nyeri
kanker, ada 3 hal yg perlu diketahui :

• Koanalgesik dpt melebarkan therapeutic window

• Membantu menghilangkan efek samping Mo
• Utk gejala lain : benzodiazepam utk spasme otot
(sebaiknya tidak diberikan pd yg mendapat Mo)
 Gerry Frager (1999)

• Ketakutan yang berlebihan karena meningkatnya resiko

pemberian obat analeptic adalah penafsiran yang tidak
tepat. Terjadinya dystonia pada anak kecil atau bayi,
biasanya disebabkan karena suatu kecelakaan dosis
terlalu tinggi haloperidol yang diminum ibunya.
• Tidakterbukti bahwa pemberian kombinasi haloperidol
dan diphenhidramin mencegah timbulnya dystonia.
• Kalau terjadi acute drug-induced dystonia akan cepat
reversible dengan pemberian diphenhidramin 1 mg/kg.iv
atau benzotropin 0.5 mg/kg.iv
 Ajuvan
• Antidepresan :
Amitryptilin : 0.2 - 0.5 mg / kg / 24 jam oral
• Anticonvulsan :
Karbamasepin : 2 mg / kg / 12 jam oral
• Neuroleptic :
Chlorpromazine : 0.5 mg / kg / 8 jam oral
Haloperidol : 0.01 - 0.1 mg / kg / oral
• Sedative :
Diazepam : 0.05 - 0.1 mg / kg / 4-6 jam oral
Midazolam : 0.05 mg / kg IV 5 min. pre-op
• Antihistamin :
Diphenhydramin : 0.5 - 1 mg / kg / 4-6 jam oral
• Corticosteroid :
Prednison, Prenisolon dan Dexametason pemilihan
dan dosis tergantung keadaan
• Paling sering digunakan
• Karena memiliki potensi yang kuat
• Durasi kerja yang lama
• Efek mineral kortikoid yang rendah
Relieving Pain in Childhood Cancer
Assess the Child
Conduct physical examination
Determine primary cause(s) of pain
Evaluate secondary causes
(environmental and internal)

Develop treatment plan

(With anti-cancer therapy, if available)

Analgesic drugs and other therapy

“By the Ladder” Supportive
“By the Clock” Behavioral
“By the Appropriate Route” Physical
“By the Child” Cognitive

Implement plan

Assess child regularly and

revise plan as necessary WHO97567
• Pemahaman budaya kita berkeyakinan bahwa
kehilangan anak adalah penderitaan yang
paling berat
• Putusnya rantai kehidupan yang sudah
diidamkan, sehingga tidak dapat mewujudkan
segala harapan dan impian orang tua

• Kemajuan dibidang kedokteran,

keperawatan dan teknologi,
menganggap "Children don't die"
Konsep kematian pada anak
• Anak sesuai dengan umurnya memiliki konsep kematian yang unik

• Anak yang mendekati kematian memiliki

konsep kematian sendiri
• Bayi tidak memiliki konsep kematian
yang riel
• Balita belum bisa memahami antara
hidup dan mati
• Anak-anak, paham kematian adalah
permanent
• Remaja, memahami dan setuju akan
datangnya kematian.
Anak mendekati kematian memiliki
konsep kematian sendiri

• Sangat dipengaruhi oleh perkembangan emosi

dan lingkungannya
• Film kartun, video, televisi, video game, buku-
buku cerita yang menggambarkan tentang
kematian besar pengaruhnya
Bayi (0-2) tidak memiliki konsep
kematian yang riel

• Reaksi perpisahan dengan orang tuanya

melalui pengalaman informasi sensorik
yang didapat sejak lahir
Balita (2-6)

• Balita sering mengangggap kematian

adalah reversible, tidak permanent
• Mereka sering tidak jelas memahami
perbedaan antara hidup dan mati
Anak-anak (6-12)

• Mereka sadar kematian dapat terjadi, suatu

kejadian yang permamen
• Dapat disebabkan oleh kecelakaan atau
penyakit
• Tahap awal mereka menganggap penyebab
kematian adalah external
• Tetapi tahap lanjut mereka memahami
penyebab kematian adalah internal
Remaja (> 12)

• Sadar dan setuju kematian akan datang

• Konsep kematian sangat dipengaruhi oleh
pengalaman lampau dan emosinya
• Mereka biasanya mulai membangun
identitas dan jati dirinya dan tidak mau
tergantung pada siapapun
• Tahap penolakan dan sifat
menentang dapat mendadak
merubah kepribadiannya
menghadapi kematian
Diskusi kematian dengan anak

• Harus waspada karena pengertian kematian

mereka sangat beragam
• Tergantung kematangan pribadi, pengalamannya,
dan faktor-faktor sekitarnya
• Berhati-hati menjawab pertanyaan "why" atau
"when"
• Perbedaan budaya dan agama
Kebutuhan fisik anak yang
menghadapi kematian

• Dapat tidur dan istirahat dengan tenang

• Nutrisi perlu diperhatikan, intake makanan
dan cairan
• Pembersihan sekitar dirinya
• Perawatan kulit
• Pernapasan
• Hidung dan mulut
• Penanggulangan nyeri
Kebutuhan psikososial anak yang
menghadapi kematian

• "time to be a child"
• Berbincang dan mendengarkan, jadilah
pendengar yang baik
• Mencegah anak jatuh kedalam depresi
• Memenuhi kebutuhan spiritual
• Batasi jumlah pengunjung
• Membuat anak nyaman
Kasus :
• Seorang anak perempuan, 11 th.
• April 2003 sehat, juara nyanyi di sekolah (foto 1)
• Oktober 2003 panas. 2 mgg, pucat, lemah  Dx : ALL
• Kemoterapi 1x,  2 hr. muka timbul bisul  5 hr. muka
membiru  1 mgg. Muka membusuk (foto 2)
• Dengan segala upaya kita lakukan terapi lukanya, dan
kemudian operasi plastik paliatif 3x, bisa makan dan
menyanyi lagi meskipun pelan, Nop. 2003 (foto 3)
• Desember 2003 meninggal oleh karena Leukemia Meningeal

April ‘03 Oktober ’03 November ’03

Mengelola orang tua yang menghadapi
kematian anaknya
• Orang tua sering mengalami kemarahan dan ketakutan bila
menghadapi kematian anaknya.
Respon yang terjadi bisa : – Pengingkaran (denial)
– Marah (anger)
– Tawar-menawar (bargining)
– Depresi (depression)
– Kepasrahan (acceptance)

• Kadang rasa susah orang tua begitu

dalam sehingga ingin bunuh diri, atau
mengundurkan diri dari masyarakat.
Mengelola anak menghadapi kematian
saudaranya

Davies (2003) ada 3 konsep dasar penting untuk

mengerti duka yang dirasakan saudaranya :
– Anak memiliki perasaan, hendaknya dimengerti
dan dibenarkan oleh orang dewasa.
– Kalau anak berduka akan sangat tergantung
pada pengertian mereka mengenai kematian
– Hubungan antar saudara mempunyai arti yang
penting
Membantu anak mengatasi rasa duka,
kita harus ingat “CHILD” :

— Consider

— Honesty

— Involve

— Listen

— Do it over and over again

Membantu anak mengatasi rasa duka,
kita harus ingat “CHILD” :
— CONSIDER
Pertimbangkan keadaan unik anak, perkembangan, kemampuan anak untuk
mengerti, dan hubungannya dengan si sakit.
— HONESTY
Hindari kata-kata yang membingungkan atau mempunyai arti lain bagi anak,
misalnya kematian dikatakan pergi jauh atau tidur.

— INVOLVE
Biarkan anak mengetahui apa yang sebenarnya terjadi. Berilah pengertian
factual penyebab kematian. Libatkan anak dalam menyampaikan perpisahan.

— LISTEN
Dengarkan dengan baik perbincangan mengenai kematian, dan berilah jalan
keluar untuk mengekpresikan rasa dukanya.
— DO IT OVER AND OVER AGAIN
Berbagilah rasa duka dgn cara yang benar, anak butuh melihat ekpresi
emosional yang jujur, dan disertai dgn penjelasan yang meyakinkan.
Proses kematian

• Perubahan pernapasan, lambat, kadang cepat

dangkal, ada periode berhenti, kadang disertai dgn
mengerang atau merintih
• Pernapasan bisa berbunyi karena banyak lendir
• Tampak tubuh bisa tidak berbentuk karena
progresifitas tumornya
• Warna kulit marmorata
• Bisa mendadak inkontinen dan buang air besar
• Kontak negative, kesadaran menurun
• Dinyatakan mati bila jantung berhenti berdenyut dan
tidak ada pergerakan pernapasan.