Penatalaksanaan

TB-MDR

Oleh :
dr Marlene
Technical Officer PMDT Jawa Barat
 27 Negara “High Burden TB-MDR”
Pelatihan
MDR TB
Surakarta
/Dinihari/
30 Agt
2010

1. India 15. Ethiopia

2. China 16. Myanmar
3. Russian Federation 17. Tajikistan
4. South Africa 18. Azerbaijan
5. Bangladesh 19. Republic of Moldova
20. Kyrgyzstan
6. Pakistan 21. Belarus
7. Philippines 22. Georgia
8. Indonesia 23. Bulgaria
9. Ukraine 24. Lithuania
10. Nigeria 25. Armenia
11. Uzbekistan 26. Latvia
12. Democratic Republic of 27. Estonia
Congo
13. Kazakhstan
14. Viet Nam

Ref. Raviglione, M. Feb 2009.

Macam – macam Resistensi

mono-resisten

poli-resisten

multi drug-resisten

extensive drug-resisten
Definisi - definisi
Mono-resistant : resisten terhadap satu jenis OAT
Poly-resistant : resisten terhadap lebih dari satu jenis
OAT, tapi bukan kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant ( MDR ) : resisten terhadap paling
sedikit isoniazid dan rifampisin bersamaan
Extensively drug-resistant ( XDR ) : MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon manapun dan
paling tidak 1 dari 3 obat suntik lini kedua ( amikasin,
kanamisin, kapreomisin )
 Dari riwayat pengobatan :

resistensi primer
resistensi obat pada pasien yang belum pernah mendapat
OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan
( kasus baru, tertular M.TB resisten )

resistensi sekunder
resistensi obat pada pasien yang sudah pernah mendapat
OAT selama paling sedikit satu bulan
( seleksi dan penggandaan M.TB resisten )
 pada proses pembelahan yang cepat, bisa
mutasi genetik
spontan
terjadi kesalahan sehingga terjadi mutasi
genetik spontan -- > M.TB resisten

bila tx tidak benar ( misal : monoterapi ),

seleksi dan M.TB sensitif akan mati dan M.TB resis -
penggandaan ten tetap hidup ( seleksi ) selanjut nya
M.TB resisten akan membelah memper -
banyak diri ( penggandaan )

sumber akan menjadi sumber penularan bagi

penularan lingkungannya
GENEXPERT
 kultur ; drug sensitivity test ; bio-molekul
genetik ( HAIN test ; MGIT ; Gene-Xpert )
konvensional : 3-8 minggu ; rapid : 2 jam
di laboratorium mikrobiologi yang sudah
disertifikasi internasional :

FK-UI
RSUP. Persahabatan Jakarta
BLK Surabaya
BLK Bandung
NECHRI Makasar
RS Rujukan PMDT di Indonesia

2011 :Surakarta
Siapa Suspek TB-MDR?

U..HUK…U…HUK…

suspek TB-MDR adalah orang dengan gejala TB ( batuk

berdahak > 2 minggu ) dan memenuhi 9 kriteria

10
 1. kasus kronik / gagal kat-2
2. tidak konversi kat-2
3. tx non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. gagal kat-1
5. tetap positif setelah sisipan kat-1
6. kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. kasus TB-HIV

sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR -- > rujuk

Apa yang dilakukan di Puskesmas saat
menunggu hasil pemeriksaan ?

 KIE ( Komunikasi, Informasi, Edukasi )

 Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/Kota
dan RS rujukan
 Pasien TB dalam pengobatan Kat I / II :
Lanjutkan OAT
 Kasus kronik : Jangan diberi OAT atau Obat
Anti Tuberkulosis lainnya (mis : Quinolon ),
beri KIE, etika batuk, beri masker !
Kemungkinan Hasil Tes Cepat dengan
Genexpert™

MTB Negative,
MTB Positive,
Rifampicin Susceptible
MTB Positive,
Rifampicin Resistant
Kemungkinan Hasil Kultur & DST
 Kultur Negatif
 Kultur MTB / Pansensitif
 Kultur MTB / Monoresisten
 Kultur MTB / Poliresisten
 Kultur MTB / Multi-Drug Resisten

Konsul Tim Ahli Klinis RS Rujukan PMDT

14
 Konsul TIM AHLI KLINIS

untuk menetapkan :

1. Diagnosis
2. inklusi / eksklusi
3. paduan dan dosis OAT lini-II
4. mulai pengobatan fase awal
5. mulai pengobatan fase lanjutan,
6. penanganan efek samping berat,
bersama Tim terapeutik
7.hasil akhir pengobatan
 Suspek TB MDR

Dahak sewaktu

Tes Cepat (GeneXpert)

Positif TB Sensitif R Positif TB Resistan R MTB Tidak terdeteksi

Dahak sewaktu (S) dan pagi hari (P)

Biakan M. tuberculosis

M. tuberculosis M. tuberculosis tak tumbuh

Semua Kriteria DST FLD Semua FLD sensitif

Suspek TB MDR
Mono resisten Resisten Bukan
TB MDR
Poli resisten

TB MDR Diulang GeneXpert

1. Pasien TB yang mempunyai
riwayat pengobatan TB dgn
menggunakan OAT lini kedua
(kuinolon dan obat injeksi lini DST SLD TB MDR dan Semua TB MDR
kedua) min slm 1 bln SLD sensitif
2. Kontak erat pasien
terkonfirmasi XDR

TB MDR + resistan Oflx TB MDR dengan

Keterangan : atau Km potensial TB XDR/
Pre XDR
DST = Drug Sensitivity Testing (uji
kepekaan)
FLD = First Line Drug (OAT Lini 1) TB MDR + Resistan
SLD = Second Line Drug (OAT lini 2) Oflx dan Km/ Am TB XDR
Persiapan Sebelum
Pengobatan TB- MDR
Anamnesis ulang: riwayat alergi obat, riwayat
penyakit sebelumnya, merokok, alkohol,
operasi, dll
Pemeriksaan fisik diagnostik: PD standar, BB,
tanda kehamilan, dll
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
Sputum mikroskopis, biakan dan uji kepekaan
Darah tepi lengkap
Kimia darah: ureum, kreatinin, SGOT, SGPT,
Kalium, asam urat, glukosa darah
TSH (bila diperlukan)
Tes kehamilan
Rontgen thorax
Audiometri
EKG
Tes HIV
MMPI
Pengobatan TB-MDR
Kategori OAT:
 Grup 1 - OAT lini pertama: isoniasid, rifampisin,
etambutol, pirazinamid
 Grup 2 - Obat suntik: streptomisin, kanamisin, amikasin,
kapreomisin, (viomisin)
 Grup 3 - Fluoroquinolon: ofloksasin, levofloksasin,
moxifloksasin, (gatifloksasin)
 Grup 4 - Obat bakteriostatik oral: etionamid, sikloserin,
para-aminosalicylic acid (prothionamid, thioacetazon,
terizadon)
 Group 5 - Obat belum terbukti efektivitasnya :
klofasamin, amoxicillin/klavulanat, klaritromisin, linezolid
 STANDARDIZED Therapy

First-line Second-line Third-line

Isoniazid X Injectable
Rifampin X
Streptomycin Quinolone
Ethambutol
Kanamycin
Ofloxacin Other 2nd-line
Pyrazinamide
Amikacin Other agents
Gatifloxacin
Ethionamide
Capreomycin
Levofloxacin AMX/CLV
Cycloserine
Moxifloxacin Clofazimine
PAS
Clarithromycin

(E)-Z-Km-Lfx-Eto-Cs / (E)-Lfx-Eto-Cs
 Prinsip pengobatan
Minimal 4 macam obat, efektivitas (+)
Dosis berdasarkan BB
Obat injeksi  minimal 6 bulan atau 4 bulan
setelah konversi
Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah
konversi
Dibagi 2 tahap : Tahap awal dan lanjutan
Tahap awal :
Injeksi 5 x/minggu, oral setiap hari
Tahap lanjutan :
Oral saja 6 hari → RSP Persahabatan : 7 hari
Konversi = hasil pemeriksaan biakan
2 x jarak 30 hari  negatif
Tanggal konversi : Tanggal
pengambilan dahak u/kultur pertama
yang hasilnya negatif di TB 05 MDR
PMO : Petugas kesehatan yang telah
terlatih
Strategi pengobatan tb mdr
Standardized regimen ( regimen
terstandar )

Dibagi 2 tahap: tahap awal dan lanjutan

Tahap awal: minimal 6 bulan atau 4
bulan setelah konversi
Tahap lanjutan: total lama pengobatan
dikurangi lama tahap awal
Total lama pengobatan: bulan pertama
tercapai konversi + 18 bulan
 Cara hitung lama Pengobatan
 Rumus lama tahap awal :
a + 4 bulan
a = bulan pertama konversi

Rumus lama total pengobatan :

a + 18 bulan

Rumus lama tahap lanjutan :

Lama pengobatan – lama tahap awal
Contoh
Bulan ke Hasil BTA Hasil biakan
1 +1 MTB
2 Neg MTB
3 Neg MTB
4 Neg Neg
5 Neg Neg
Bulan Konversi?
Lama pengobatan tahap awal?
Lama pengobatan tahap lanjutan?
0 K AWAL AKHIR

1 2 3 4 5 6 20

 lama pengobatan = K + 18 bulan, minimal 19 bulan

bila K = bulan ke-1, maka lama pengobatan 19 bulan
bila K = bulan ke-4, maka lama pengobatan ?

 lama fase lanjutan = lama pengobatan – lama fase awal

bila K = bulan ke-1, maka lama fase lanjutan ?
bila K = bulan ke-4, maka lama fase lanjutan ?
Dosis OAT
OAT Berat Badan
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
Pirazinamid 30-40 1000-1750 1750-2000 2000-2500
(Tablet, 500 mg/kg/hari mg mg mg
mg)
Etambutol 25 800-1200 1200-1600 1600-2000
(Tablet, 400 mg/kg/hari mg mg mg
mg)
Kanamisin 15-20 500-750 1000 mg 1000 mg
(Vial, 1000 mg/kg/hari mg
mg)
Kapreomisin 15-20mg/ 500-750 1000 mg 1000 mg
(Vial, 1000 kg/hari mg
mg)
Levofloksasin 750 mg per 750 mg 750 mg 750-1000
(Kaplet, 250 hari mg
mg)
 Sikloserin 15-20 500 mg 750 mg 750-1000
(Kapsul, 250 mg/kg/hari mg
mg)

Etionamid 15-20 500 mg 750 mg 750-1000

(Tablet, 250 mg/kg/hari mg
mg)

PAS 150 8g 8g 8g
(Granula, 4 gr) mg/kg/hari
Penyesuaian pengobatan TB MDR
Riwayat penggunaan salah satu obat
dosis tinggi
Efek samping salah satu obat
Terjadi perburukan klinis
Terbukti resisten terhadap salah satu
obat
Efek samping
Bervariasi, tidak dapat diramalkan
Diagnosis segera  tatalaksana
Pemantauan ketat
Ringan - berat
Ringan UPK satelit
Berat RS rujukan TB MDR
Pemantauan pengobatan
Pemantauan tiap bulan (tahap awal)
& tiap 2 bulan (tahap lanjutan):
- Kontrol RS Rujukan untuk
evaluasi klinis dan laboratoris
- Pemeriksaan sputum (biakan, BTA)
 Frekuensi yang dianjurkan
Bulan pengobatan
Pemantauan
2
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20
2
Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap
√
dan biakan dahak 2 bulan
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis
(termasuk BB)
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Pengawasan oleh
PMO
Uji kepekaan obat* √
Foto toraks √ √ √ √
Kreatinin serum** √ √ √ √ √ √ √
Kalium serum** √ √ √ √ √ √ √
Thyroid stimulating √ √ √ √
hormon ()***
Enzim hepar (SGOT, √ Evaluasi secara periodik
SGPT)#
Tes kehamilan √
Hb dan Leukosit∞ √ Berdasarkan indikasi
Tatalaksana Efek Samping

1. Rash ringan
Kemungkinan penyebab :
Z,E,Eto,PAS,Km,Cm
Tindakan :
- OAT lanjutkan
- Beri antihistamin p.o atau krim HC
- Pasien diminta kontrol bila gejala tidak
berkurang
2. Neuropati perifer
Kemungkinan penyebab : Cs, Km,Eto,Lfx
Tatalaksana :
- OAT tetap dilanjutkan
- Dosis B6 dinaikkan sampai 200 mg per hari
- Terapi dengan OAINS
- Gejala neuropati berat : rujuk ke SpS
- Hindari : rokok dan alkohol
3. Mual muntah ringan
Kemungkinan penyebab : Eto, PAS,Z,E, Lfx
Tatalaksana :
- OAT lanjutkan
- Observasi gejala
- Domperidon 10 mg ½ jam sebelum minum OAT
- Bila gejala dehidrasi : IV line
- Gejala memberat : rujuk ke RS rujukan
4. Mual muntah berat
Tatalaksana :
- Rawat inap
- Muntah terus menerus : SGOT/PT, K, Kr
- Suplemen Kalium
- Konsultasi dengan RS rujukan
5. Anoreksia
Kemungkinan penyebab : Z,Eto, Lfx
Tatalaksana :
- Pemberian PMT
- Konseling
- Pengaturan jadwal dan porsi makan,
aktivitas fisik, dan istirahat
6. Diare
Kemungkinan penyebab : PAS
Tatalaksana :
- Rehidrasi oral, bila perlu IV line
- Loperamide, Norit
- Pengaturan makanan yang tidak memicu
diare
- OAT lanjutkan
7. Nyeri kepala
Kemungkinan penyebab : Eto, Cs
Tatalaksana :
- Analgesik : PCT, ibuprofen ( hati2 :
gastritis berat, hemoptisis )
- Bila dengan Cs : B6 sampai 300 mg
- Konseling psikiatrik
8. Vertigo
Kemungkinan : Km, Cm, Eto
Tatalaksana :
- Antivertigo
- OAT suntik diberikan 1 jam setelah OAT
oral dan Etionamid dalam dosis terbagi
- Bila memberat : konsultasi SpS
9. Artralgia
Kemungkinan penyebab : Z, Lfx
Tatalaksana :
- OAT tetap dilanjutkan
- OAINS, fisioterapi, pijat
- Cek asam urat
- Gejala akan berkurang sendiri, bila
menetap : rujuk
10. Gangguan tidur
Kemungkinan penyebab : Lfx, Moxi
Tatalaksana :
- OAT quinolon pagi2
- Konseling pola tidur
- Diazepam p.o
11. Gangguan elektrolit ringan : Hipokalemi
Kemungkinan penyebab : Km, Cm
Tanda : kelelahan, nyeri otot, kejang, baal
tungkai bawah lemah, perubahan perilaku
Tatalaksana :
- Koreksi elektrolit
- Konsultasi dengan TAK di RS rujukan
- Terapi muntah dan diare
12. Depresi
Kemungkinan penyebab : Cs, Eto, Lfx
Tatalaksana :
- Konseling
- Rujuk untuk penanganan psikiatri
13. Perubahan perilaku
Kemungkinan penyebab : Cs
Tatalaksana :
- Haloperidol
- B6 50 mg tiap 250 mg Cs
- Konseling
- Rujuk bila berat
14. Gastritis
Kemungkinan penyebab : PAS, Eto
Tatalaksana :
- Omeprazol
- Antacid
- Ranitidine
15. Nyeri di tempat suntikan
Kemngkinan penyebab : Km, Cm
Tatalaksana :
- Suntikan di tempat yang bergantian
- Cara penyuntikan yang benar
- Kompres dingin
16. Rasa logam di mulut ( metalic taste )
Kemungkinan penyebab : Eto
Tatalaksana :
- Lanjutkan OAT
- Konseling bahwa efek samping tidak
berbahaya
Efek samping ringan dan sedang

Kemerahan (rash) ringan

kesemutan atau rasa panas pada kulit kaki
(neuropati perifer)
mual dan muntah
diare
sakit kepala
gangguan tidur
Tidak nafsu makan (anoreksia)
Efek samping Berat → rujuk

1. Kelainan fungsi hati 10. Shock Anafilaktik

2. Kelainan fungsi ginjal 11. Reaksi alergi berat
3. Perdarahan lambung dan SJS
4. Gangguan elektrolit berat 12. Hipotiroid
5. Gangguan pendengaran
6. Gangguan penglihatan
7. Gangguan psikotik
8. Kejang
9. Tendinitis
Manifestasi Klinis Efek Samping Berat
( contoh ) :

Kulit dan mata pasien nampak kuning

Pendengaran berkurang (tuli) atau telinga
berdengung
Mendengar suara-suara, halusinasi, delusi/waham,
bingung
Reaksi alergi berat → tangani dulu di Puskesmas
untuk kegawatdaruratannya sebelum dirujuk
Lainnya : kemerahan pada mukosa (selaput lendir)
seperti mulut, mata dan dapat mengenai seluruh
tubuh berupa pengelupasan kulit (Steven Johnsons
Syndrome)
Serah Terima Pasien
ke Fasyankes Satelit

53
 TAK setuju pengobatan TB-MDR dimulai →
rawat jalan atau rawat inap sesuai klinis
 Cegah mangkir / DO → jejaring dengan Dinas
Kesehatan dan Fasyankes satelit (
PKM/BKPM/RSUD )
 Info ke Dinas dan Puskesmas untuk serah
terima dan on the job training
 RS rujukan akan beri informasi rencana serah
terima pasien ke Dinkes setempat untuk mengajak
UPK satelit ( dokter , perawat, dan farmasi )
ke RS Rujukan

dokter -- > menemui Dokter TAK/DPJP

perawat -- > ke klinik PMDT ( pembelajaran RR )
farmasi -- > di klinik PMDT
Dinas Kesehatan : Fasilitator/koordinator

55
Saat serah terima :
Akan diberikan penjelasan mengenai :

klinis pasien sehub. hasil px / baseline nya

penyakit ko-morbid bila ada, dan tata laksananya
ESO yang dialami pasien, termasuk tata
laksananya
paduan regimen OAT MDR dan dosis
kewajiban untuk saling kontak dengan petugas
atau TAK bila ada perubahan kondisi pasien

56
 PENTING !

Setiap perubahan
terapi/tindakan
medik/pemeriksaan Bila ada ES
penunjang atas sedang/berat
pasien TB-MDR pasien dirujuk
WAJIB kembali ke RS
dikonsultasikan rujukan dan catat di
dahulu kepada TAK TB 01 dan catatan
( per-telpon) klinis harian
Hasil pengobatan

Sembuh
Pengobatan lengkap
Meninggal
Gagal
Lalai (default)
Sembuh

Telah menyelesaikan pengobatan sesuai

pedoman
Biakan negatif minimal 5 kali berturut-turut
dalam 12 bulan terakhir pengobatan
Jika ada 1x biakan positif pada kurun
waktu tersebut tetapi tidak ada bukti klinis
 dinyatakan sembuh, syarat: diikuti
minimal 3x biakan negatif berturut-turut
Pengobatan lengkap

Telah menyelesaikan pengobatan tetapi

tidak memenuhi definisi sembuh atau
gagal

Lalai / default
Terputus pengobatan ≥ 2 bulan berturut-
turut
 Gagal
2 atau lebih dari 5 hasil biakan dalam 10 bulan
terakhir masa pengobatan hasilnya positif
Terjadi rekonversi biakan pada 6 bulan terakhir
pengobatan
Sampai bulan ke-8 pengobatan, biakan masih positif
TAK memutuskan menghentikan pengobatan karena
perburukan respon klinis, radiologis atau efek
samping
TAK memutuskan penggantian ≥ 2 OAT lini ke-2
berdasarkan hasil uji kepekaan lini ke-2
Pencatatan dan Pelaporan
di Fasyankes Satelit
 Buku Bantu Rujukan Suspek
 Formulir Rujukan Suspek
 TB 13A u/ logistik OAT dan non OAT
 Form Permintaan OAT (triwulanan)
 Data Dasar ( bila yang dikirim dahak )

Melanjutkan pencatatan dari RS rujukan :

 Data Dasar
 TB 01 MDR
 TB 02 MDR
 TB 05 MDR dengan hasil pemeriksaan